葉柳芽，夏 云，樓奇峰，徐佳英，王 蓉，楊 瑩

杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)是在內鏡下使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道>2 cm的病灶(包括胃腸道早期腫瘤)與其下方正常的黏膜下層逐步剝離，以達到將病灶完整切除目的的操作。近年來ESD已廣泛應用于消化道和黏膜下腫瘤的治療，是治療結直腸黏膜下腫瘤的有效方式[1]。但是ESD存在操作難度大、手術時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點。ESD主要并發(fā)癥有出血、穿孔[2-6]。經肛腸梗阻導管是在可實施灌洗的基礎上，同時對于局部梗阻具有緩解作用的一類醫(yī)用器材[7]。覆膜金屬支架是臨床上廣泛應用于食管狹窄合并食管吻合口瘺或食管氣管瘺的一種醫(yī)用器材，利用其覆膜網狀支架將其撐開使狹窄或阻塞部位重新恢復通暢、并可封堵瘺口。目前已有直腸癌術后低位吻合口瘺腸腔內封堵的相關應用，并取得了良好的效果[8]。2020年5月，杭州市第一人民醫(yī)院消化內科病房收治1例直腸ESD術后穿孔患者，應用直腸覆膜金屬支架聯(lián)合經肛腸梗阻導管進行治療，取得良好效果?，F(xiàn)將護理經驗報告如下。

1 病例簡介

患者，男，53歲，因“大便出血半月，發(fā)熱1 d”于2020年5月27日收治入院?；颊甙朐虑盁o明顯誘因下出現(xiàn)大便出血伴疼痛，至當?shù)蒯t(yī)院治療，行腸鏡檢查提示直腸腫物，5月26日行直腸ESD，術后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.0℃，27日腹部CT檢查提示腹腔直腸穿孔，后肛腸外科在直腸鏡下行修補術，手術效果不佳，轉入杭州市第一人民醫(yī)院。入院時患者體溫37.7℃ 脈搏81次/min，呼吸19次/min,血壓155/100 mmHg；主訴下腹部及肛門部疼痛明顯；查體：下腹隆、質軟，下腹部壓痛、反跳痛存在，肛周及會陰腫脹明顯,波及整個臀部。入院當晚立即行急診腸鏡，放置直腸覆膜金屬支架及經肛腸梗阻導管。在院期間共經過3次腸鏡下調整直腸覆膜金屬支架、經肛腸梗阻導管的水囊大小及位置，并通過經肛腸梗阻導管進行腸道沖洗，于6月7日取出金屬支架。經過治療和護理，患者無畏寒發(fā)熱、腹痛腹脹，無肛周及臀部疼痛，能順暢、無痛苦排便；查體腹軟，無壓痛、反跳痛，肛周及會陰腫脹基本消退。復查電子結腸鏡顯示結腸經肛腸梗阻導管置入術后；腹部CT檢查顯示直腸穿孔支架置入術后改變，對照5月28日檢查結果，腹膜腔及腹膜后游離氣體明顯減少，升結腸多發(fā)憩室伴憩室炎考慮。住院16 d后患者康復出院。

2 護理

2.1 管道護理

2.1.1管道固定

經查閱鮮有直腸覆膜金屬支架聯(lián)合經肛腸梗阻導管治療腸穿孔相關文獻的報道，管道固定方面沒有經驗可以借鑒。為最大程度保證支架及導管不移位達到治療目的，并保證患者的舒適性，護士根據(jù)腸道金屬支架脫出肛門的長度不同，在不同時期采取不同固定方法。術后第1～4天，患者肛門及肛門周圍組織腫脹明顯，金屬支架口脫出肛門較少，約1～2 cm，使用外科敷貼剪“Y”型切口后上下兩層包繞金屬支架保護肛門，再使用3M彈性寬膠帶，在9點、12點、3點三個方向粘貼金屬支架內側面后反折延伸到外側固定在患者臀部。術后第5～10天，患者肛門及肛門周圍組織腫脹逐漸消褪，金屬支架口脫出肛門增多，約3～10 cm，借鑒雙腔PICC導管的蝶形膠布固定法[9]并進行改良，在外科敷貼剪“Y”型切口后上下兩層包繞金屬支架保護肛門的基礎上，使用兩根3M彈性寬膠帶，以2/3點為界，較長的一端從中間剪開，先將較短的一端固定在臀部12點位置，再將另一端的兩條分別纏繞金屬支架后固定在臀部6點鐘位置；另一個寬膠帶反方向固定。術后第11～15天，患者的直腸覆膜金屬支架已取出，腸梗阻導管有水囊卡在患者腸道內，沒有金屬支架的擠壓導管自身不易滑脫，用兩根3M彈性細膠帶，采取左右交叉纏繞固定經肛腸梗阻導管。通過上述固定方法，該患者在住院期間直腸覆膜金屬支架及經肛腸梗阻導管固定良好，未發(fā)生脫落。

2.1.2管道沖洗和引流

經肛腸梗阻導管接壁式低負壓吸引，壓力維持在0.01 MPa左右。通過經肛腸梗阻管導管主腔，使用等滲鹽水進行沖洗及吸引，保證管道的通暢以及出入量基本平衡。每日沖洗量為500 mL左右，沖洗后吸出液為黃色糞水樣，沖洗時間為20～30 min，沖洗量與吸出量基本一致或吸出量略多于沖洗量。術后第11天，第3次腸鏡檢查治療時，經主管醫(yī)生判斷創(chuàng)面愈合情況后停止每日沖洗?；颊咄獬鰴z查時暫時夾閉管道，返回后及時打開管道，并確認管道通暢。通過護理，患者于病程期間未發(fā)生非計劃拔管及堵管情況。

2.2 皮膚護理

患者術后長期臥床，疾病本身和金屬支架及經肛腸根阻導管的放置限制了患者活動，造成強迫體位。術后1～4天使用氣墊床及左右髖部預防性使用水膠體敷料[10]減壓保護，每2 h協(xié)助患者翻身1次。術后第4天撤去氣墊床，指導患者自主翻身，促進康復。金屬支架使患者肛門有異物刺激感，術后初期患者有較多血性分泌物流出，中期有稀薄糞便流出，因此患者肛周皮膚護理要求較高。嚴密觀察患者肛周敷貼及肛門分泌物情況，當分泌物污染敷料超過1/3面積時及時予以換藥，每次肛周換藥時預防性使用皮膚保護膜[11]。當肛門流出的分泌物或糞液過多時，及時通過調整經肛腸梗阻導管水囊在腸道中位置及大小,以達到截留的目的，并于沖洗后進行抽吸。該例患者在住院16 d內未發(fā)生壓力性損傷及失禁性皮炎。

2.3 體位護理及病情觀察

金屬支架未取出前，患者無法仰臥，取左右側臥位，上半身抬高30°；金屬支架取出后，通過腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者直腸創(chuàng)面和竇道在5到12點方向，故取避免右側臥位的其他半臥體位。每2 h協(xié)助患者 翻身1次，以利排痰和防止壓力性損傷。傾聽患者主訴，監(jiān)測生命體征及尿量，嚴密觀察腹部體征；觀察腸道金屬支架的位置(以肛門為參照物)、經肛腸梗阻導管的位置；觀察流出的分泌物或糞液的顏色及量；觀察經肛腸梗阻導管引出液的顏色、性狀、量及肛周皮膚的變化。在住院期間，該例患者腹部疼痛逐漸緩解，隨著腸道腫脹緩解和創(chuàng)面逐步愈合，金屬支架的位置由初置時的平肛門口逐漸滑脫至距肛10 cm，經肛腸梗阻導管位置符合疾病變化范圍，未發(fā)生非計劃移位和滑脫。

2.4 出院指導

指導患者保持大便通暢，防止大便干硬，養(yǎng)成良好排便習慣，出院后一周內使用口服乳果糖軟化大便；視身體情況逐步增加活動量，出院一周內宜采用散步、慢走等形式；飲食方面囑患者半月內進食少渣半流質飲食，少量多餐, 避免進食生、硬、粗、辛辣、刺激性食物；遵醫(yī)囑服藥；一周后復診。

3 小結

ESD手術在我國開展已達十余年，近來結直腸良性腫物或早期癌癥經腸鏡腔內切除已成為代替外科手術治療該類病灶的首選。雖然隨著內鏡技術的發(fā)展，ESD后相關并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，但腸穿孔的發(fā)生仍較為多見。本例患者ESD后腸穿孔，在外科手術補救不佳的情況下采取內鏡下直腸覆膜金屬支架聯(lián)合經肛腸梗阻導管治療。護理重點是做好管道的固定、沖洗、引流，重視皮膚護理、體位護理及病情觀察，對患者進行出院指導。在內鏡技術飛速發(fā)展的契機下，護理也要與時俱進，改進護理技術，提高護理技能，積累護理經驗，以適應新需求。