徐曉雯，李澤臻

(山東財(cái)經(jīng)大學(xué) a.財(cái)政稅務(wù)學(xué)院 ；b.公共管理學(xué)院，山東 濟(jì)南，250014)

20世紀(jì)90年代，隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的建立，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下建立起來的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端日益凸顯，制度運(yùn)行違背了公平和效率原則。在分析我國公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度存在問題的基礎(chǔ)上，借鑒新加坡保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄個(gè)人賬戶方案的成功經(jīng)驗(yàn)，我國進(jìn)行了一系列醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。1998年，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)﹝1998﹞44號(hào))，創(chuàng)建了“統(tǒng)賬結(jié)合”的制度模式，參保職工門診費(fèi)用轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶，重大住院疾病由社會(huì)統(tǒng)籌分擔(dān)。

當(dāng)前，為深入貫徹落實(shí)黨的十九大關(guān)于全面建立具有中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，努力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、不充分的問題，中共中央、國務(wù)院于2020年3月5日正式印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，這是我國醫(yī)療保障制度建立22年來最高級(jí)別的文件，規(guī)劃了未來十年醫(yī)保改革發(fā)展的目標(biāo)是“逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立和完善門診互助保障機(jī)制”?；诖?，本文在總結(jié)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶各階段的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，揭示其中的不足，進(jìn)而提出制度的優(yōu)化路徑。

一、文獻(xiàn)綜述

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是我國探索建立職工醫(yī)保制度的歷史產(chǎn)物，在一定程度上起到了支付參保人門診費(fèi)用的作用。然而，實(shí)施22年來，隨著參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)的持續(xù)增加，醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷完善，個(gè)人賬戶的弊端也日益顯現(xiàn), 存在資金累積過多、運(yùn)行效率不高、公共性和社會(huì)互助共濟(jì)性較差等問題。因此，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶留存問題成為公眾、學(xué)術(shù)界和政府相關(guān)部門討論的焦點(diǎn)，大多數(shù)人認(rèn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶應(yīng)當(dāng)保留，而一些學(xué)者則認(rèn)為個(gè)人賬戶應(yīng)逐步取消。

在當(dāng)前我國社會(huì)背景下，取消個(gè)人賬戶必然面臨社會(huì)各界巨大的壓力。李躍平[1]等以公平為基礎(chǔ)、優(yōu)化效率的原則為出發(fā)點(diǎn)，提出可用個(gè)人賬戶購買商業(yè)保險(xiǎn)，提高個(gè)人賬戶資金的社會(huì)共濟(jì)性，同時(shí)又化解基金貶值的風(fēng)險(xiǎn)；朱銘來[2]等通過梳理試點(diǎn)城市籌資機(jī)制，測算出若分別以上年度工資總額和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的0.1%作為個(gè)人賬戶的劃撥標(biāo)準(zhǔn)，可以解決88%和51%的職工長期護(hù)理服務(wù)需求，發(fā)揮互助共濟(jì)的屬性；張海洋[3]等認(rèn)為保留個(gè)人賬戶也是承擔(dān)責(zé)任的必然選擇，便于明確資金收支情況，有利于相關(guān)部門對醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管；宋占軍[4]基于對個(gè)人賬戶活化方式選擇意愿進(jìn)行的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)分析，大多數(shù)參保人還是認(rèn)為個(gè)人賬戶資金屬于個(gè)人資產(chǎn)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的改進(jìn)必須重視參保人的意愿，不贊成直接取消個(gè)人賬戶，但支持?jǐn)U大個(gè)人賬戶的使用范圍。

也有部分學(xué)者支持取消個(gè)人賬戶。王超群[5]認(rèn)為個(gè)人賬戶是在制度環(huán)境的內(nèi)外因素共同推動(dòng)下產(chǎn)生的，兩者從互補(bǔ)性演變?yōu)槊軟_突的關(guān)系，個(gè)人賬戶失去了制度基礎(chǔ)，應(yīng)予以撤銷；鄭功成[6]深入分析現(xiàn)行制度規(guī)定，用人單位只將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%納入個(gè)人賬戶，基金失去了統(tǒng)籌共濟(jì)功能，建議制定個(gè)人賬戶取消時(shí)間表，逐步消化原個(gè)人賬戶積累；華穎[7]認(rèn)為應(yīng)盡快取消法定醫(yī)療保險(xiǎn)中的顯性或隱性個(gè)人賬戶，由于參保人對其濫用，扭曲了社會(huì)心態(tài)，累計(jì)結(jié)余資金閑置和浪費(fèi)，增加了管理成本。

從國外實(shí)踐上看，新加坡、美國、德國有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度的實(shí)施取得了較大的成功。新加坡是最早實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，也是運(yùn)行最為成功的國家，個(gè)人保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄賬戶設(shè)在中央公積金賬戶中，可以用于支付個(gè)人和直系親屬的住院和門診費(fèi)用，當(dāng)資金不足以支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可以選擇透支和分期還款，該方案的成功實(shí)施說明了個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶的可行性[8]；美國實(shí)行經(jīng)濟(jì)自由放任政策，形成了患者和提供者買賣自由的市場，允許醫(yī)療保險(xiǎn)公司提供自愿參加的阿徹醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，包括傳統(tǒng)保險(xiǎn)計(jì)劃和個(gè)人賬戶，賬戶中的資金由雇主或雇員任意一方繳納，可以享受繳費(fèi)后的稅收減免以及積累利息免稅待遇；此外，“社會(huì)國”原則和團(tuán)結(jié)互助共濟(jì)理念影響德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向，強(qiáng)調(diào)家庭是保障家庭成員權(quán)利和義務(wù)、克服風(fēng)險(xiǎn)的共同體，形成了“一人參保，保全家”的家庭聯(lián)保模式[9]。

二、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度的理論分析

(一)福利經(jīng)濟(jì)學(xué)是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度建立的理論依據(jù)

1920年，英國經(jīng)濟(jì)學(xué)家庇古開創(chuàng)并由后者豐富發(fā)展的“福利經(jīng)濟(jì)學(xué)”，為推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式和社會(huì)福利政策轉(zhuǎn)變提供了理論分析和借鑒。“福利經(jīng)濟(jì)學(xué)”以公平與效率的關(guān)系為核心，其中最基本的定律帕累托最優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)表述為：如果從一個(gè)社會(huì)狀態(tài)到另一個(gè)社會(huì)狀態(tài)至少使一個(gè)人的福利增加，但同時(shí)又不使任何人的福利減少，那么這種變化就是可取的。基于我國政府設(shè)立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，從全社會(huì)的角度出發(fā)，對于政府負(fù)擔(dān)以及醫(yī)療資源的可及性來說，參保職工的保障水平較公費(fèi)醫(yī)療時(shí)代有所提高，整個(gè)社會(huì)的福利也是擴(kuò)大的。因此，帕累托改進(jìn)可以通過提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率和全社會(huì)的醫(yī)療福利水平來實(shí)現(xiàn)。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的設(shè)立對社會(huì)范圍內(nèi)每個(gè)人都會(huì)產(chǎn)生影響，要根據(jù)社會(huì)中的個(gè)人來衡量醫(yī)保改革效用水平的高低。如果從繳費(fèi)角度分析，人們的福利水平呈現(xiàn)下降趨勢，從公費(fèi)醫(yī)療的零繳費(fèi)到醫(yī)改后的單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，之前接受公費(fèi)醫(yī)療待遇的個(gè)人既得利益是受損的；夏艷清[10]隨機(jī)抽樣調(diào)查了我國省市的191名基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的個(gè)人賬戶運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)低收入群體的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)明顯高于高收入群體，這違背了建立個(gè)人賬戶的初衷；此外，個(gè)人籌資和累積水平對參保人醫(yī)療服務(wù)需求的影響，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用的不公平。隨著實(shí)際制度環(huán)境的變化和需求的多樣化，需要制定一些具有較強(qiáng)適用性的標(biāo)準(zhǔn)。希克斯所代表的“長期自然補(bǔ)償原則”認(rèn)為公共政策有助于提高全社會(huì)的生產(chǎn)效率，短期內(nèi)會(huì)有人蒙受損失，但長期來看，隨著社會(huì)生產(chǎn)力的提高，人們將會(huì)得到補(bǔ)償。因此，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶制度仍然需要不斷改進(jìn)和完善。

(二)制度變遷理論為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的改革提供制度保障

20世紀(jì)70年代，美國著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家道格拉斯·諾思認(rèn)識(shí)到制度因素的重要作用，提出了制度變遷理論，指的是制度結(jié)構(gòu)的革新和被打破，如果在現(xiàn)有的制度結(jié)構(gòu)下，外部性、風(fēng)險(xiǎn)和交易成本等所增加的收入不能實(shí)現(xiàn)，就可能發(fā)生制度創(chuàng)新。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)被視為一種公共產(chǎn)品。設(shè)立職工醫(yī)保后，任何一個(gè)職工的參保行為都不會(huì)對其他參保職工以及當(dāng)時(shí)整個(gè)社會(huì)效益產(chǎn)生消極影響，不僅如此，參保者采用的都是相同的標(biāo)準(zhǔn)，從這個(gè)意義上說，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶制度符合“非排他性”；“非競爭性”體現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保不是通過競爭的方式。所以，個(gè)人賬戶制度設(shè)立之初在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及創(chuàng)建和諧社會(huì)等方面具有積極意義。由于人的有限理性和資源的稀缺性，制度的供給是有限的、稀缺的。隨著外部環(huán)境的改變或自我理性的提高，當(dāng)制度的供給和需求不能達(dá)到基本均衡時(shí)，就需要新的制度來實(shí)現(xiàn)預(yù)期的收入增長。

三、我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度的發(fā)展歷程

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的建立和改革與我國基本國情息息相關(guān)。從經(jīng)濟(jì)模式來看，經(jīng)歷了從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)變；從歷史分期來看，個(gè)人賬戶的變革可大致分為三個(gè)時(shí)期。

(一)探索期(1949-1992年)

1949年中華人民共和國成立以來，隨著國家新政權(quán)的建立，恢復(fù)過去因戰(zhàn)爭而遭受嚴(yán)重沖擊的國民經(jīng)濟(jì)成為當(dāng)時(shí)的中心任務(wù)。任務(wù)成功的關(guān)鍵在于調(diào)動(dòng)工人階級(jí)的積極性；工人階級(jí)翻身成為主人。因此，國家開始重視工廠、工會(huì)有關(guān)工人的制度，著手逐步改善職工經(jīng)濟(jì)條件，有關(guān)保障職工的政策也提上了日程。1951年，我國正式出臺(tái)《中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，這是第一部在全國實(shí)行的社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)。此后，國有企業(yè)、事業(yè)單位開始實(shí)行勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療，開啟了我國醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。企業(yè)職工或工人患病時(shí)，普通醫(yī)藥費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)由企業(yè)和實(shí)行勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療的管理方負(fù)擔(dān)。受益群體包括職工以及職工親屬，根據(jù)規(guī)定，職工的直系親屬治療疾病的手術(shù)費(fèi)以及普通藥費(fèi)由企業(yè)支付一半。與勞保醫(yī)療不同，公費(fèi)醫(yī)療是當(dāng)時(shí)城鎮(zhèn)的另一項(xiàng)醫(yī)療保障制度，其覆蓋面主要是國家機(jī)關(guān)事業(yè)單位的工作人員。

在1952年和1953年，國家相繼頒布了《國家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施辦法》和《衛(wèi)生部關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療的幾項(xiàng)規(guī)定》，明確覆蓋人群范圍包括政府、政黨、勞動(dòng)?jì)D女等組織和各單位工作人員；受益人的門診費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)由國家財(cái)政撥付，各級(jí)衛(wèi)生主管部門統(tǒng)籌支付。該時(shí)期的基本醫(yī)療保障制度改善了過去勞動(dòng)人群貧病交加的困境，激發(fā)了工人階級(jí)建設(shè)新中國的積極性；制度設(shè)計(jì)覆蓋了詳細(xì)的醫(yī)療付費(fèi)、職工傷殘待遇、醫(yī)療服務(wù)以及親屬患病資助，構(gòu)建了當(dāng)時(shí)比較完整的制度構(gòu)架，為后來改革職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了重要依據(jù)。

(二)創(chuàng)建期(1993-1998年)

改革開放以來，經(jīng)過我國各部門不懈努力，國民經(jīng)濟(jì)恢復(fù)正常增長，基本目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，亟需一項(xiàng)新的政策來指導(dǎo)未來的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。1992年，中國開始實(shí)行旨在提高效率的市場經(jīng)濟(jì)體制。1993年，黨的十四屆三中全會(huì)明確提出要“建立健全社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。1994年，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于江蘇鎮(zhèn)江市、江西九江進(jìn)行職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)方案批復(fù)的通知》，確定自1995年起在“兩江”進(jìn)行改革試點(diǎn)。

在試點(diǎn)過程中，“兩江”建立了有關(guān)規(guī)章制度，及時(shí)解決實(shí)行過程中出現(xiàn)的問題，做好思想宣傳工作，使制度改革的實(shí)施在一開始就受到單位和參保人的理解和支持，起到了規(guī)范職工醫(yī)療行為、遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的積極作用。1995年，鎮(zhèn)江市通過動(dòng)用職工個(gè)人賬戶，使職工醫(yī)療費(fèi)用支出較上年降低15.3%；醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡、略有結(jié)余，鎮(zhèn)江市和九江市當(dāng)年個(gè)人賬戶基金結(jié)余率分別為36%、31%；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平大幅提升，患病就診人數(shù)提高了5.75%，因經(jīng)濟(jì)困難無法住院的職工比例下降22.4%，醫(yī)改得到絕大多數(shù)職工的支持[11]。

1998年，國務(wù)院在總結(jié)醫(yī)改試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，決定將在全國范圍內(nèi)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其中，規(guī)定個(gè)人賬戶的30%由職工單位繳納①，具體比例按不同地區(qū)個(gè)人賬戶的繳費(fèi)范圍、員工年齡等因素確定。盡管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚處于探索階段，但也能看到，中國醫(yī)療保障制度改革正在以積極又穩(wěn)妥的態(tài)度和舉措，沿著中國特色的發(fā)展道路進(jìn)行。

(三)改革期(2000年至今)

進(jìn)入21世紀(jì)，涉及國計(jì)民生的醫(yī)改成為熱點(diǎn)議題。2009 年“兩會(huì)”期間，針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶資金大量結(jié)余的現(xiàn)象，不少委員呼吁要擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的支付范圍。有專家建議，基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以開設(shè)“家庭賬戶”，使直系親屬之間可以廣泛使用個(gè)人賬戶中的資金。黨的十八屆五中全會(huì)和國家“十三五”規(guī)劃綱要提出了“改進(jìn)個(gè)人賬戶、開展門診費(fèi)用統(tǒng)籌”的任務(wù)安排。2018年，我國新組建了國家醫(yī)療保障局，明確深化職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是新一輪醫(yī)保改革必須啃下的“硬骨頭”。隨著國家醫(yī)療保險(xiǎn)理念的不斷轉(zhuǎn)變，以效率和公平為核心的個(gè)人賬戶已經(jīng)失去合理性。目前，我國各省市已陸續(xù)對個(gè)人賬戶的改革進(jìn)行了嘗試，主要涉及兩方面。

1.盤活職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，擴(kuò)大其功能范圍

盤活個(gè)人賬戶的主要目的是擴(kuò)大資金的使用范圍，讓參保職工自愿使用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額購買商業(yè)醫(yī)保專屬產(chǎn)品。為貫徹落實(shí)云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶重大疾病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)政策，該省份允許城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余超過1 000元以上的部分，可以由參保人員自主決定是否為本人或直系親屬購買商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品。就全國范圍來看，個(gè)人賬戶余額的使用存在較大差異，福州、南京等城市規(guī)定在個(gè)人賬戶中積累大量資金的參與者可以購買與職工醫(yī)保相掛鉤的商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。

就擴(kuò)大受益人的范圍而言，國內(nèi)各省市相繼出臺(tái)政策，允許通過個(gè)人賬戶資金支付家庭成員醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭共享。2012年，廣東作為首個(gè)實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶共享的省份，允許向城鄉(xiāng)居民直系親屬繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括直系親屬疫苗接種費(fèi)、體檢及中醫(yī)“治未病”費(fèi)用等。四川、重慶、廣西等省市也相繼開設(shè)醫(yī)保個(gè)人賬戶的家庭共享。該政策體現(xiàn)了以人為本，重視家庭的傳統(tǒng)文化，也體現(xiàn)出家庭與國家同一結(jié)構(gòu)、和諧社會(huì)的現(xiàn)代文明，具有推廣意義。

2.弱化個(gè)人賬戶，減少轉(zhuǎn)入職工個(gè)人賬戶的資金

面對職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的沉淀，人力資源和社會(huì)保障部門采取了合理的過渡期手段，降低劃入統(tǒng)籌基金賬戶的比例，采取“老人老辦法、中人中辦法、新人新辦法”。各省市的具體政策包括：降低單位繳費(fèi)率，2010年成都市出臺(tái)《關(guān)于調(diào)整成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法繳費(fèi)費(fèi)率等問題的通知》，降低了0.01%的單位繳費(fèi)，繼續(xù)向賬戶劃轉(zhuǎn)個(gè)人繳費(fèi)；降低個(gè)人和單位的劃撥比例，如珠海于2017年正式下發(fā)《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率和個(gè)人賬戶劃撥有關(guān)問題的通知》，決定將職工個(gè)人繳費(fèi)率由2%降低到1.5%，仍全部劃轉(zhuǎn)到個(gè)人賬戶；同時(shí)，降低單位劃入個(gè)人賬戶1%，使劃撥總額的平均比例由53.7%降至49.7%；此外，一些地區(qū)正在探索“只將職工個(gè)人所繳納保費(fèi)納入個(gè)人賬戶、只將單位所繳保費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金”的行動(dòng)模式。

四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度發(fā)展存在的問題

個(gè)人賬戶作為一項(xiàng)極具中國特色的醫(yī)療保障制度，也基本實(shí)現(xiàn)了其最初設(shè)計(jì)的目標(biāo)。一是提高職工參保的積極性，1998年到2019年底城鎮(zhèn)職工參保規(guī)模擴(kuò)大82倍②；二是通過對個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)加以約束，以控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長；三是通過政策來引導(dǎo)個(gè)人為老年和大病時(shí)積累部分可用資金。隨著我國醫(yī)保制度的快速發(fā)展，特別是全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)和疾病譜的變化，醫(yī)保個(gè)人賬戶的缺陷逐步顯現(xiàn)。

(一)個(gè)人賬戶并未有效約束醫(yī)療費(fèi)用

自1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度以來，醫(yī)療費(fèi)不斷上漲的問題日益嚴(yán)重。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)告，1993-2003年，扣除物價(jià)上漲因素，城鎮(zhèn)職工門診醫(yī)療費(fèi)用和住院費(fèi)用分別比1993年增加1.45和1.60倍③。不僅如此，據(jù)調(diào)查，2013年對住院服務(wù)表示不滿意的職工醫(yī)保住院人員，有高達(dá)42.9%認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用高④。雖然引起醫(yī)療費(fèi)用增長的因素有很多，但這種上升說明個(gè)人賬戶對醫(yī)療費(fèi)用的增長沒有抑制作用。

(二)個(gè)人賬戶積累總量較多，基金共濟(jì)能力弱

個(gè)人賬戶上的資金大量閑置，分散了統(tǒng)籌基金。截至2018年底，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金結(jié)算比例為60.97%，意味著，有60.97%的資金無法共享使用⑤。個(gè)人賬戶中的大量存款面臨保值問題，但在當(dāng)期高通貨膨脹的形勢下，不利于基金的保值增值。我國人口老齡化的加劇，一邊是年輕人和健康狀況較好的參保者個(gè)人賬戶資金大量沉淀，滋生浪費(fèi)、欺騙保費(fèi)行為；另一邊是退休人員和慢性病患者個(gè)人賬戶資金不夠用，在就醫(yī)時(shí)還需額外支付現(xiàn)金，導(dǎo)致個(gè)人賬戶管理不善。

(三)參保者違規(guī)使用個(gè)人賬戶，造成不良社會(huì)影響

由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍狹窄，賬戶基金余額累計(jì)較多，存在部分定點(diǎn)醫(yī)院和藥店受利益驅(qū)使，引誘、配合參保者非法使用個(gè)人賬戶資金。包括利用個(gè)人賬戶購買處方藥目錄以外的保健品以及日用品等，家庭成員或親屬利用非個(gè)人醫(yī)?？ㄟM(jìn)行“假證”行為，以及通過不正當(dāng)渠道獲取個(gè)人賬戶，這些違規(guī)行為都造成了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金的損失和不良影響。

五、我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度的優(yōu)化路徑

個(gè)人賬戶所顯現(xiàn)出的弊端，表明其無法與當(dāng)前制度環(huán)境和諧共處。但當(dāng)下個(gè)人賬戶仍起著重要的積極作用，現(xiàn)行政策仍以“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為導(dǎo)向，因此，“盡快改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶、建立健全門診統(tǒng)籌”勢在必行。

(一)擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付，回歸互助共濟(jì)功能

擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的使用范圍，逐步消化過去個(gè)人賬戶的沉淀基金。遵循醫(yī)療保險(xiǎn)的共濟(jì)作用、保障健康比積累基金更重要的理念，在全國范圍內(nèi)拓展個(gè)人賬戶的功能和使用范圍。各地的有效試點(diǎn)措施可歸納為三種：第一，職工可用個(gè)人賬戶資金支付除三大傳統(tǒng)目錄以外的醫(yī)藥費(fèi)、診療項(xiàng)目費(fèi)以及醫(yī)療設(shè)備費(fèi)，支付體檢、疫苗接種、健身卡等預(yù)防保健費(fèi)用，以及購買商業(yè)保險(xiǎn)；第二，建立家庭共享賬戶，在社會(huì)統(tǒng)籌共濟(jì)之前，實(shí)現(xiàn)家庭成員間的互助；第三，轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶資金，加入長期護(hù)理保險(xiǎn)，解決老年人在社會(huì)養(yǎng)老背景下選擇“住院養(yǎng)老”而導(dǎo)致的整體醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)，激活個(gè)人賬戶協(xié)作功能，提高賬戶資金運(yùn)行效率。此外，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革與醫(yī)保支付政策改革應(yīng)同步進(jìn)行。在當(dāng)前健康中國戰(zhàn)略的基礎(chǔ)上，應(yīng)對疾病變化、重視慢性病管理和門診服務(wù)。各地需要加強(qiáng)落實(shí)門診慢性病和特殊疾病報(bào)銷政策，可規(guī)定一些特殊疾病在門診可以享受到較低的起付線、較高的報(bào)銷比例，盡量吸引患者選擇門診治療，建立門診保障制度。

(二)完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌政策

門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的一種形式，指將參保人的普通診療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同承擔(dān)普通診療費(fèi)用。2020年3月5日，中共中央、國務(wù)院正式下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，逐步改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診互助保障機(jī)制。前十年間，我國很多省市在門診統(tǒng)籌實(shí)踐中形成了多種探索形式，地方政策的相關(guān)要求比較籠統(tǒng)，沒有配套方案，使得實(shí)際效能和預(yù)期仍存在一定的差距。因此，要進(jìn)一步關(guān)注職工基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策的實(shí)施，細(xì)化配套政策，研究實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)所需的保障措施和管理辦法，使研究成果能夠提高地方實(shí)踐績效。結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的基本保障與重點(diǎn)保障，促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。

(三)創(chuàng)新管理機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)行醫(yī)保的信息化管理。一方面，加強(qiáng)對個(gè)人賬戶的監(jiān)管，實(shí)行信息化管理。作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的重要組成部分，政府負(fù)有保證這部分基金有效使用的義務(wù)和責(zé)任。根據(jù)網(wǎng)絡(luò)信息化的要求，加強(qiáng)信息化建設(shè)，開發(fā)專項(xiàng)程序?qū)崟r(shí)監(jiān)控處方和費(fèi)用分擔(dān)等情況，提高普通門診整體服務(wù)水平，確保信息系統(tǒng)與主要醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、智能審計(jì)信息系統(tǒng)相互銜接，及時(shí)向參保簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供信息。另一方面，互聯(lián)網(wǎng)的使用可將線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病治療的就診方式擴(kuò)展到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，解決患者就醫(yī)障礙的問題。參保人可自主選擇一家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院作為該門診在線互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，與其簽訂醫(yī)療合同，具體的形式為“通過手機(jī)智能應(yīng)用—身份證認(rèn)證—在線咨詢—網(wǎng)上處方結(jié)算—配送”。

(四)采取激勵(lì)機(jī)制引導(dǎo)參保人員正確使用個(gè)人賬戶

僅靠相關(guān)部門的單方面監(jiān)管，個(gè)人賬戶在運(yùn)行中仍會(huì)出現(xiàn)“異化”現(xiàn)象，如一些參保人員違規(guī)操作賬戶資金。為解決這一問題，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人賬戶管理政策的宣傳，引導(dǎo)參保人正確使用個(gè)人賬戶；規(guī)范藥品市場環(huán)境，約束供求雙方，建立必要的懲罰機(jī)制，實(shí)施罰款甚至停業(yè)整頓；采取一定的激勵(lì)機(jī)制。我國人口老齡化發(fā)展迅速，老年人是慢性疾病的高發(fā)群體，醫(yī)藥負(fù)擔(dān)較重，個(gè)人賬戶資金的積累對于緩解我國老年人養(yǎng)老壓力、化解老年群體慢性疾病的支付具有一定的現(xiàn)實(shí)意義，可在個(gè)人賬戶積累達(dá)到規(guī)定金額時(shí)，給予參保人健康卡、體驗(yàn)卡等必要的激勵(lì)措施。這樣可以引導(dǎo)供求雙方依法使用個(gè)人賬戶，也可實(shí)現(xiàn)縱向積累。

(五)重視意識(shí)形態(tài)在改革中的特殊作用

當(dāng)前正處在逐步改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，并向全門診共濟(jì)保障機(jī)制過渡的時(shí)期。要改變參保人的思想觀念和習(xí)慣，就需要有更強(qiáng)大的心理承受能力，加深認(rèn)識(shí)，重視意識(shí)形態(tài)的推動(dòng)作用。建議國家醫(yī)保局在協(xié)調(diào)各地做法和參保人改善意愿的基礎(chǔ)上，出臺(tái)完善個(gè)人賬戶的頂層設(shè)計(jì)文件，明確個(gè)人賬戶資金歸屬；堅(jiān)持權(quán)益置換的理念，在保證老年人權(quán)益的基礎(chǔ)上，按年齡或額度控制個(gè)人賬戶增量資金的劃轉(zhuǎn)比例；逐步弱化個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌門診醫(yī)療費(fèi)用，保障參保職工小病醫(yī)療費(fèi)用支出；鼓勵(lì)用個(gè)人賬戶資金支付商業(yè)健康保險(xiǎn)等費(fèi)用。呼吁社會(huì)共同努力，提高醫(yī)療水平，創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境。為減少改革的摩擦和代價(jià)，加快中國經(jīng)濟(jì)和體制改革的進(jìn)程，提倡良好的道德傳統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)思想意識(shí)的特殊作用。

六、結(jié)語

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度作為我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分，在保障職工醫(yī)療安全、分擔(dān)參保人醫(yī)療費(fèi)用開支等方面發(fā)揮著重要作用。雖經(jīng)歷次改革，個(gè)人賬戶制度仍存在一定缺陷，如何在新形勢下進(jìn)一步優(yōu)化我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度是理論界、主管部門和參保人共同關(guān)注的話題。支持在保留個(gè)人賬戶的前提下擴(kuò)大個(gè)人賬戶的使用范圍，建立健全基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度，創(chuàng)新管理機(jī)制，通過激勵(lì)引導(dǎo)參保人員正確使用個(gè)人賬戶等是新形勢下改進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度切實(shí)可行的有效路徑。個(gè)人賬戶制度作為醫(yī)療保險(xiǎn)中的一環(huán)，它的改革將推動(dòng)我國整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制的發(fā)展與進(jìn)步，促進(jìn)健康中國戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。

注釋：

①數(shù)據(jù)來源于：國務(wù)院發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。

②數(shù)據(jù)來源于：國家醫(yī)保局發(fā)布的《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》。

③數(shù)據(jù)來源于：國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《2003年第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》。

④數(shù)據(jù)來源于：國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《2013第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告。

⑤數(shù)據(jù)來源于：國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。