朱夢歡，王 憲

浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310051

心血管疾病在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率有明顯升高，已成為全球性的重大公共衛(wèi)生問題。《中國心血管病報(bào)告2018》推算目前中國心血管疾病患病人數(shù)達(dá)2.9億，病死率居首位，高于腫瘤和其他疾病[1]。心血管疾病一方面影響患者的生活質(zhì)量和生命安全，另一方面需反復(fù)入院和長期治療給家庭造成了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如何減輕心血管疾病對患者的影響已成為醫(yī)護(hù)人員面臨的巨大挑戰(zhàn)。以患者自我護(hù)理為中心的協(xié)同護(hù)理模式在改善心血管疾病患者心理狀況，提高心功能和生活質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥，降低再入院率，以及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面均有獲益[2-4]。本文對協(xié)同護(hù)理模式在心血管疾病護(hù)理實(shí)踐中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理人員對心血管疾病患者實(shí)施協(xié)同護(hù)理提供參考。

1 概述

協(xié)同護(hù)理模式最早在1992年由Lott等[5]以O(shè)rem的自護(hù)理論為概念框架提出，該模式強(qiáng)調(diào)了健康護(hù)理系統(tǒng)的協(xié)同作用，即在現(xiàn)有人力和財(cái)力的基礎(chǔ)上，護(hù)士作為教育者、協(xié)調(diào)者和支持者最大限度地發(fā)揮患者自我護(hù)理的能力，鼓勵患者和家屬參與護(hù)理，主要被用于管理慢性疾病。近些年協(xié)同護(hù)理模式更多地應(yīng)用于初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域中，強(qiáng)調(diào)以多學(xué)科協(xié)作的方式為患者和家屬提供治療與護(hù)理[6-7]。另外，在慢性疾病患者合并抑郁和焦慮的情況下，研究者提出了針對抑郁和焦慮的協(xié)同護(hù)理模式，這種護(hù)理模式從Wagner的慢性疾病護(hù)理管理模式改編而來，護(hù)理管理者作為抑郁癥管理專家與初級保健提供者合作，為患者提供支持性咨詢和教育[8-9]。國內(nèi)協(xié)同護(hù)理模式研究仍處于探索階段，大多數(shù)研究借鑒Lott等提出的協(xié)同護(hù)理模式展開[10-11]，主要應(yīng)用于血液透析、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、心血管疾病等護(hù)理中，其應(yīng)用效果得到了廣泛的肯定[12]。

2 協(xié)同護(hù)理在心血管疾病患者中的應(yīng)用

2.1 干預(yù)者

國外協(xié)同護(hù)理干預(yù)者主要由全科醫(yī)生、護(hù)士、心理治療師、藥劑師等組成，為心血管疾病患者提供全面的醫(yī)療服務(wù)。美國新漢諾威地區(qū)醫(yī)療中心(New Hanover Regional Medical Center,NHRMC)成立了由5名藥劑師、4名社區(qū)護(hù)理人員和4名高級護(hù)理從業(yè)人員組成的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)，共同參與出院心力衰竭患者的護(hù)理工作，結(jié)果證明能夠降低心力衰竭患者從醫(yī)院過渡到社區(qū)的30 d再入院率和相關(guān)醫(yī)療成本[13]。丹麥M?ller等[14]提出針對輕度/中度焦慮和抑郁患者的合作護(hù)理模式，通過加強(qiáng)全科醫(yī)生、護(hù)理管理者和精神病醫(yī)生跨學(xué)科和部門的合作，提高了患者治療效果。目前我國在開展協(xié)同護(hù)理模式的過程中，團(tuán)隊(duì)成員主要為護(hù)士和醫(yī)生，護(hù)士是主要負(fù)責(zé)人，承擔(dān)制訂協(xié)同護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、評價(jià)改進(jìn)等重要工作。如許麗華[4]在心內(nèi)科開展的協(xié)同護(hù)理小組由1名護(hù)士長、4名責(zé)任護(hù)士、1名主治醫(yī)生組成，其中護(hù)士長負(fù)責(zé)全程管理，責(zé)任護(hù)士實(shí)施具體協(xié)同護(hù)理內(nèi)容。

2.2 干預(yù)方式

國外在心血管疾病護(hù)理中開展協(xié)同護(hù)理模式主要有面對面的交流、電話溝通及基于現(xiàn)代信息技術(shù)隨訪。Huffman等[15]提出新型的“混合”協(xié)作護(hù)理模式，該模式通過移動應(yīng)用程序、文本消息和視頻訪問等方式，提供疾病和心理健康相關(guān)的干預(yù)措施，促進(jìn)了患者健康行為和整體康復(fù)。具體內(nèi)容包括患者出院前2 d對其進(jìn)行疾病相關(guān)知識及健康行為等方面的專門指導(dǎo)；出院后每周通過移動應(yīng)用程序編輯文本消息向患者發(fā)送疾病康復(fù)知識，通過視頻通話、電話訪問為患者解答疑惑；每3個(gè)月一次家庭隨訪，通過與患者面對面的交流，對其生活行為方式進(jìn)行指導(dǎo)。國內(nèi)開展方式主要為個(gè)體健康宣教和現(xiàn)場互動管理模式。在醫(yī)護(hù)與患者之間建立良好關(guān)系的基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)人員共同向患者及家屬進(jìn)行疾病以及護(hù)理知識講解，使患者與家屬充分了解，提高患者依從性及配合度[16]。護(hù)士定期將心血管疾病患者按照疾病類型集中，進(jìn)行集體健康宣教，鼓勵患者之間“多交流，多溝通”。通過交流討論，整合與疾病康復(fù)相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)和方法，讓患者在輕松、和諧的氛圍中學(xué)習(xí)更豐富的自我護(hù)理知識，提高患者對于疾病的認(rèn)知水平，以達(dá)到互利互勉的效果[17]。

2.3 干預(yù)內(nèi)容

協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)內(nèi)容中，除常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理外，還包括責(zé)任制自我護(hù)理工作、認(rèn)知行為干預(yù)、心理支持、自救指導(dǎo)[18-21]。

2.3.1責(zé)任制自我護(hù)理工作

責(zé)任制自我護(hù)理工作的核心內(nèi)容為在護(hù)理責(zé)任制基礎(chǔ)上充分調(diào)動患者的自我護(hù)理積極性。護(hù)理人員指導(dǎo)患者掌握有關(guān)臨床護(hù)理文書書寫、生命體征測量、科學(xué)合理用藥、換藥等技能，讓患者切實(shí)參與到臨床護(hù)理當(dāng)中，發(fā)揮患者的自我護(hù)理能力[18]。

2.3.2認(rèn)知行為干預(yù)

認(rèn)知行為干預(yù)主要包括壓力管理、認(rèn)知重建和溝通技巧[19]。壓力管理訓(xùn)練(stress management training,SMT)作為心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation,CR)的輔助治療，可通過漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練和使用視覺意象等方式來減輕患者壓力[22]。認(rèn)知重建對于心血管疾病患者尤為重要，這是因?yàn)樾难芗膊』颊咂毡榇嬖谠S多認(rèn)知誤區(qū)，如高血壓患者服藥依從性不高，常自行減藥或停藥，因此協(xié)同干預(yù)者應(yīng)及時(shí)給予糾正，幫助患者樹立健康信念與健康行為，促進(jìn)患者康復(fù)[12]。同時(shí)，協(xié)同干預(yù)者在護(hù)理當(dāng)中應(yīng)注意溝通技巧，如耐心傾聽患者的傾訴并及時(shí)解答其疑惑，與患者建立一種互相信任、互相協(xié)同的關(guān)系[23]。

2.3.3心理支持

心理支持的目的在于通過支持性心理治療渠道對心血管疾病患者施以心理舒適度維護(hù)與提升。首先建立和諧互動護(hù)患信息交換平臺，再以傾聽-分析-安撫-疏導(dǎo)-積極期待引導(dǎo)流程開展心理支持[20]。Kyrou等[24]在對一組患者10年的縱向研究中得出焦慮抑郁癥狀與心血管疾病存在明顯的關(guān)系，焦慮抑郁等情緒會持續(xù)影響心血管疾病的預(yù)后及生活質(zhì)量，同時(shí)隨著心血管疾病嚴(yán)重程度的增加，焦慮抑郁的發(fā)病率也隨之增加，兩者相互作用、相互影響，互為因果，共同促使病情發(fā)展[25]。所以在開展協(xié)同護(hù)理過程中，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵患者主動交流，并及時(shí)了解患者的心理變化，采用合適的心理疏導(dǎo)方法，如精神內(nèi)守法、易性移情法、以情治療法、暗示解惑法、音樂療法等方式緩解不良情緒[26]。Bekelman等[27]研究將姑息和心理護(hù)理結(jié)合到慢性心力衰竭患者護(hù)理中，證明這是一種可行的干預(yù)手段，可以改善患者的癥狀和生活質(zhì)量。

2.3.4自救指導(dǎo)

大多數(shù)心血管疾病具有發(fā)病急、病情嚴(yán)重、病死率高的特點(diǎn)，所以應(yīng)積極鼓勵患者學(xué)會自救方法[21]。例如，指導(dǎo)室上性心動過速患者在突發(fā)病情時(shí)，首先立即停止活動并保持鎮(zhèn)定，可坐下或躺下，然后采取深呼吸、擠壓眼球、誘導(dǎo)惡心等刺激迷走神經(jīng)的方法來調(diào)節(jié)心率[28]。

2.4 干預(yù)效果的評價(jià)

將協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用于心血管疾病患者的目標(biāo)是延緩心血管功能進(jìn)行性惡化，阻止并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量。因此，從心理狀況、心功能、生活質(zhì)量、成本效益四個(gè)方面進(jìn)行效果評價(jià)[29-31]。心理狀況：使用的工具主要包括焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)、漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)、心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)。黃玲等[29]對100例心肌梗死患者采用協(xié)同護(hù)理后，患者心理彈性增強(qiáng)，焦慮、抑郁等不良情緒顯著改善。心功能：主要包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、B型利尿鈉肽(BNP)的水平、N末端B型利尿鈉肽原(NT-proBNP)水平、6 min步行試驗(yàn)。Hua等[30]探討了協(xié)同護(hù)理模式對慢性心力衰竭患者的治療效果，結(jié)果提示協(xié)同護(hù)理模式能夠改善慢性心力衰竭患者心功能。生活質(zhì)量：包括患者日常生活能力及自我護(hù)理能力,使用的工具包括日常生活自理能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)、自我護(hù)理能力測定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)。陳赫[2]將協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用于心內(nèi)科患者護(hù)理中，采用該模式可以使患者的日常生活能力以及自我護(hù)理能力得到明顯改善，同時(shí)有助于提高整體護(hù)理效果。成本效益：指注重成本和經(jīng)濟(jì)效益，包括患者的住院所需經(jīng)濟(jì)支出、住院治療時(shí)間及再入院率。Green等[31]在英國初級保健機(jī)構(gòu)中研究協(xié)同護(hù)理的成本效益，指出協(xié)同護(hù)理以相對較低的成本提供健康收益，與傳統(tǒng)的護(hù)理相比更具有成本效益。

3 結(jié)語

協(xié)同護(hù)理模式通過發(fā)揮多學(xué)科的協(xié)同作用，注重心血管疾病患者生理、心理、社會、家庭等多方面的干預(yù)，能夠有效地改善心血管疾病患者心理狀況、心功能和生活質(zhì)量，并減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國對心血管疾病患者的協(xié)同護(hù)理研究尚處于探索階段，人員干預(yù)較單一，缺乏系統(tǒng)完整的模式，而協(xié)同護(hù)理模式在國外研究較早，并且在以上方面相對發(fā)展較成熟，因此，可參考國外的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境的特點(diǎn)及實(shí)際情況，以構(gòu)建系統(tǒng)化協(xié)同護(hù)理模式，建立多學(xué)科協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊(duì)，增加干預(yù)內(nèi)容和效果評價(jià)方式，以提高社區(qū)協(xié)同護(hù)理能力為目標(biāo)，開展協(xié)同護(hù)理在心血管疾病護(hù)理中的研究，為我國深入開展協(xié)同護(hù)理模式提供循證基礎(chǔ)。