齊曉彬，姚永興，何 欽，蔣慧娟，吳國(guó)生

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

小腸移植是無法耐受胃腸外營(yíng)養(yǎng)的腸衰竭患者的唯一解救手段[1]。小腸是一個(gè)含有豐富淋巴組織的器官，移植術(shù)后排斥反應(yīng)頻繁，術(shù)后感染嚴(yán)重，處理相對(duì)困難[2]。隨著器官移植技術(shù)的不斷進(jìn)步，新型免疫抑制劑的不斷革新與應(yīng)用，小腸移植的治療效果逐步提高。據(jù)小腸移植注冊(cè)委員會(huì)2014年公布的資料，總體1年和5年的生存率已分別超過76%和56%[3-4]。活體小腸移植供受體多為有血緣關(guān)系的親屬，組織相容性好，排斥和感染等并發(fā)癥發(fā)生率低。2019年8月至9月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院成功實(shí)施了2例活體小腸移植，效果較好?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

病例1，男，24歲，4年前突發(fā)腸扭轉(zhuǎn)伴小腸、結(jié)腸大部分壞死行3次腸切除，殘留小腸約35 cm，2019年8月23日以短腸綜合征收住入院。完善術(shù)前檢查后，于8月24日行小腸移植術(shù)，由父親捐獻(xiàn)小腸。移植供體全身麻醉后進(jìn)腹，探查腹腔無粘連，小腸形態(tài)與蠕動(dòng)佳，測(cè)量小腸全長(zhǎng)約550 cm。根據(jù)血管弓分布，切取距回盲部30 cm的遠(yuǎn)端回腸250 cm作為移植腸。分離移植腸回腸動(dòng)靜脈，切斷腸管，靜脈注射5 000 U肝素3～5 min后離斷動(dòng)靜脈支，將移植腸快速置于4℃左右冰等滲鹽水中，采用細(xì)胞內(nèi)液型器官保存液(UW液)持續(xù)灌洗至靜脈流出清晰液體為止。修整移植腸血管?；啬c予腸腸吻合，吻合完畢清點(diǎn)無誤后關(guān)腹。手術(shù)順利，歷時(shí)1.5 h，移植腸熱缺血時(shí)間96 s，9月2日移植供體康復(fù)出院。移植受體與供體手術(shù)同步進(jìn)行。移植受體全身麻醉后進(jìn)腹，逐步分離粘連，游離殘留小腸，封閉腹壁空腸造瘺口。游離腎下腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，將移植腸動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈用6-0血管縫線端側(cè)吻合，移植腸靜脈與下腔靜脈用7-0血管縫線間斷吻合。開放動(dòng)靜脈血管前靜脈滴注免疫抑制劑，開放血管后觀察移植腸血供情況。將移植腸近端與小腸殘端行手工側(cè)側(cè)吻合，頭端封閉，遠(yuǎn)端與橫結(jié)腸殘端吻合器側(cè)側(cè)吻合，末端自右下腹壁牽出行移植腸造口，作為“觀察口”使用。手術(shù)順利，歷時(shí)4 h，移植腸冷缺血時(shí)間78 min。血管開放后血供良好，吻合口無滲血，回腸色澤紅潤(rùn)。移植受體8月25日開始鼻飼流質(zhì)，8月27日下床活動(dòng)，10月14日病情穩(wěn)定出院。

病例2，女，28歲，4個(gè)月前因突發(fā)腸扭轉(zhuǎn)致腸壞死行4次腸切除，殘留小腸約5 cm，2019年9月6日以短腸綜合征收住入院。完善各項(xiàng)檢查后，于9月7日行小腸移植術(shù)，由母親捐獻(xiàn)小腸。移植供體全麻后進(jìn)腹，測(cè)量小腸全長(zhǎng)約700 cm。根據(jù)血管弓分布，切取距回盲部30 cm的遠(yuǎn)端回腸240 cm作為移植腸。分離移植腸回腸動(dòng)靜脈，切斷腸管，靜脈注射5 000 U肝素3～5 min后離斷動(dòng)靜脈支，移植腸置于4℃左右冰等滲鹽水中，UW液持續(xù)灌洗。修整移植腸血管。回腸予腸腸吻合。手術(shù)順利，歷時(shí)2 h，移植腸熱缺血時(shí)間163 s，9月23日移植供體康復(fù)出院。移植受體全麻后進(jìn)腹，游離殘留小腸，封閉腹壁空腸造瘺口。游離腎下腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，移植腸動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈端側(cè)吻合，移植腸靜脈與下腔靜脈間斷吻合，移植腸近端與小腸殘端行手工側(cè)側(cè)吻合，移植腸遠(yuǎn)端與橫結(jié)腸殘端吻合器側(cè)側(cè)吻合，移植腸末端自右下腹壁牽出行移植腸造口。手術(shù)順利，歷時(shí)7 h，移植腸冷缺血時(shí)間121 min。移植受體9月8日開始鼻飼流質(zhì)，9月11下床活動(dòng)，9月15日因吻合口粘連成角，致吻合口狹窄行腸粘連松解術(shù)，10月28日病情穩(wěn)定出院。

2 護(hù)理配合

2.1 成立移植手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)

小腸移植手術(shù)由移植供體手術(shù)、移植受體手術(shù)和移植腸灌注三部分組成。成立移植供體手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)和移植受體手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。移植供受體手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)均由3人組成，分別為器械護(hù)士、巡回護(hù)士和機(jī)動(dòng)護(hù)士，其中移植供體手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)中的機(jī)動(dòng)護(hù)士兼顧灌注工作，移植受體手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)中的機(jī)動(dòng)護(hù)士于血管吻合前協(xié)助器械護(hù)士配合手術(shù)，腸吻合結(jié)束后再根據(jù)手術(shù)具體情況選擇繼續(xù)配合手術(shù)或巡回工作。團(tuán)隊(duì)成員術(shù)前參與病例討論與手術(shù)方案建立，熟悉胃腸解剖，積極查閱資料熟悉小腸移植手術(shù)過程和配合。

2.2 安全核查與管理

麻醉誘導(dǎo)前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生與巡回護(hù)士共同核對(duì)移植供受體各項(xiàng)信息，并再次確認(rèn)器官捐獻(xiàn)手續(xù)是否齊全。由于移植手術(shù)血管切取及吻合時(shí)需使用精細(xì)的血管剪、鉗、鑷及縫針，因此器械護(hù)士提前半小時(shí)整理器械臺(tái)，仔細(xì)檢查各器械的完整性及使用性能，以確保器械使用性能佳，術(shù)中隨時(shí)關(guān)注器械和縫針的去向。小腸移植受體液體輸入過多可導(dǎo)致移植腸水腫，因此術(shù)中嚴(yán)格管理容量，準(zhǔn)確記錄出入量。本組移植受體均采用微量注射泵輸注藥物，病例1術(shù)中液體總?cè)肓? 120 ml，輸注膠體200 ml，平衡液1 400 ml，尿量1 500 ml，失血50 ml；病例2液體總?cè)肓? 920 ml，輸注膠體200 ml，平衡液1 200 ml，尿量2 400 ml，失血300 ml。2例移植受體放置各類管路數(shù)量多，分別包括左上肢1路外周動(dòng)脈和1路外周靜脈、1路右側(cè)頸內(nèi)靜脈、1根胃管、1根胃腸營(yíng)養(yǎng)管、1根雙腔導(dǎo)尿管、1根左側(cè)結(jié)腸旁引流管和1根右側(cè)盆腔引流管，對(duì)各管路做好維護(hù)，保持妥善固定、管路通暢，標(biāo)識(shí)以不同顏色的標(biāo)簽區(qū)分，用不褪色記號(hào)筆記錄管路名稱、日期、留體長(zhǎng)度，并簽名。移植腸造口是術(shù)后觀察移植腸功能的“觀察口”，造口袋底盤口徑太大易致腸分泌物滲漏刺激皮膚引起受損，底盤口徑太小會(huì)壓迫腸管可致腸管缺血壞死，因此，需重視造口袋的管理。本組2例移植受體均予右下腹壁行移植腸造口，造口袋裁剪前先測(cè)量移植腸造口口徑大小，器械護(hù)士使用無菌等滲鹽水紗布清潔造口周圍皮膚，準(zhǔn)備剪刀與造口袋底盤由手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行裁剪合適的底盤口徑，2例患者造口袋口徑大小合適，底盤粘貼緊密，腸分泌物無滲漏。

2.3 移植腸的獲取和保護(hù)

移植腸獲取、修整和保護(hù)非常重要，直接關(guān)系到移植供體的安全及受體移植的成敗。移植腸長(zhǎng)度根據(jù)受體年齡和供體小腸長(zhǎng)度而定，一般以150～200 cm為宜，以確保移植供體至少有60%的剩余小腸。移植供體手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)中的機(jī)動(dòng)護(hù)士協(xié)助灌注組醫(yī)生準(zhǔn)備灌注操作臺(tái)，清點(diǎn)器械數(shù)量并檢查使用性能，備齊灌洗用物(微量泵延長(zhǎng)管、輸血器、20號(hào)動(dòng)脈穿刺針、輸液架、4℃ UW液、無菌等滲鹽水冰塊)。予灌注臉盆內(nèi)放入2/3無菌等滲鹽水冰塊和等滲鹽水，使之保持溫度在0～4℃。擺放輸液架離灌注操作臺(tái)高80～100 cm，連接4℃ UW液并排氣。灌注、修整過程中使用的無菌等滲鹽水冰塊由制冰機(jī)制作完成，為保證冰塊制作與灌注之間無縫銜接，制冰機(jī)提前1 h開啟。由于移植腸不耐受缺血性損傷，缺血時(shí)間長(zhǎng)可致缺血再灌注損傷加重，影響腸黏膜屏障功能恢復(fù)，致感染風(fēng)險(xiǎn)加大[5]。為降低熱缺血時(shí)間，將移植供體手術(shù)與灌注過程安排在同一手術(shù)間，灌注操作臺(tái)置于主刀醫(yī)生同側(cè)空閑位置，有利于主刀醫(yī)生取出移植腸并快速灌注。移植腸灌注與修整完畢后，冰等滲鹽水紗布覆蓋移植腸表面低溫保存，機(jī)動(dòng)護(hù)士協(xié)助灌注組醫(yī)生將移植腸推至移植受體手術(shù)間，對(duì)冰等滲鹽水紗布與移植腸進(jìn)行交接。測(cè)量供體腸長(zhǎng)度前，器械護(hù)士準(zhǔn)備測(cè)量皮尺和標(biāo)記處縫針；分離腸動(dòng)靜脈時(shí)，準(zhǔn)確傳遞動(dòng)靜脈牽引條、橡皮蚊式鉗和血管夾；切除腸段前，準(zhǔn)備切割閉合器。移植腸移入受體腹腔前，器械護(hù)士準(zhǔn)備冰等滲鹽水打濕的灌注袋1只，將移植腸放入袋內(nèi)，以維持4℃左右移植腸溫度。血管吻合過程中，器械護(hù)士準(zhǔn)備冰等滲鹽水隨時(shí)噴灑移植腸。血管吻合開放前，準(zhǔn)備大量40℃左右溫等滲鹽水沖洗，血管吻合開放后，器械護(hù)士準(zhǔn)備溫等滲鹽水紗布覆蓋腸道，以促進(jìn)移植腸的血流。考慮術(shù)中血管吻合時(shí)可能發(fā)生血管痙攣，常規(guī)準(zhǔn)備罌粟堿、稀釋肝素備用。病例1供體小腸全長(zhǎng)約550 cm，切取移植腸長(zhǎng)度250 cm，移植腸熱缺血時(shí)間為96 s，移植腸冷缺血時(shí)間78 min；病例2供體小腸全長(zhǎng)約700 cm，切取移植腸長(zhǎng)度240 cm，移植腸熱缺血時(shí)間為163 s，移植腸冷缺血時(shí)間121 min。

2.4 預(yù)防感染

據(jù)全球小腸移植登記資料顯示，小腸移植患者1年內(nèi)死亡的病因中感染占51.0%，1年后死亡的病因中感染仍占41.7%[6]。因此，預(yù)防感染至關(guān)重要。術(shù)中為保持移植腸低溫，用 4℃冰等滲鹽水不斷濕潤(rùn)腸表面，加之血管開放后大量溫等滲鹽水沖洗，上述操作易致無菌手術(shù)單浸濕，從而增加感染概率。故此，手術(shù)單打濕時(shí)及時(shí)加蓋無菌單，保持無菌單干燥。手術(shù)期間嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。預(yù)防性使用抗生素，手術(shù)超過3 h或超過所用藥物半衰期2倍以上追加1次抗生素。本組2例移植受體術(shù)前靜脈滴注注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，手術(shù)時(shí)間4 h和7 h，術(shù)中分別追加1次用藥。2例受體術(shù)后體溫均正常，未發(fā)生感染。

3 小結(jié)

小腸移植是治療終末期腸衰竭的主要手段。術(shù)前成立移植手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，術(shù)中加強(qiáng)移植手術(shù)的安全管理、移植腸的獲取和保護(hù)，重視移植手術(shù)的感染預(yù)防，是移植手術(shù)成功的關(guān)鍵。