葉衛(wèi)國，林 瑤，朱明麗

浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

混合性結(jié)締組織病 (MCTD)是一種以血清抗核抗體和抗U1小核糖核蛋白抗體(抗U1-nRNP抗體)高效價為特征的自身免疫性疾病，其主要特點為具有類似于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、類風濕關(guān)節(jié)炎及多發(fā)性肌炎/皮肌炎等的臨床混合性表現(xiàn)[1-2]。有報道，MCTD中10%～30%患者可出現(xiàn)心臟受累，導致右心室肥厚、右心房增大和室間傳導損害等[3]，嚴重者可導致心源性休克。體外膜肺氧合(ECMO)是近年重癥醫(yī)學領域發(fā)展極為迅速的一項治療手段，其原理是通過離心泵將血液引到專用管道，經(jīng)膜肺氧合再將血液灌入體內(nèi)，通過長時間替代肺功能和/或心功能，以達到促進患者對于傳統(tǒng)治療方法無效的急性可逆性呼吸衰竭和/或循環(huán)衰竭恢復的目的[4]。2019 年11月，浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治1例MCTD合并心肌炎心源性休克患者，予行ECMO聯(lián)合血漿置換(PE)治療，患者康復出院?，F(xiàn)將護理報道如下。

1 病例簡介

患者，女，34歲。因“發(fā)熱乏力2 d，加重伴胸悶1 d”于2019年11月2日晚間入住浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科?；颊弋a(chǎn)后3個月余，哺乳期有間斷咳嗽，10月30日晨出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.7 ℃，11月1日出現(xiàn)胸悶、氣急，11月2日晨入住當?shù)蒯t(yī)院，查肌鈣蛋白I為14.56 ng/ml；心電圖：竇性心動過速，完全性右束支傳導阻滯，下壁、V1～V5導聯(lián)ST段抬高；心臟超聲：右心增大，活動減弱，左室射血分數(shù)(LVEF)25%；治療期平均動脈壓(MAP)35～45 mmHg。結(jié)合各項檢查及臨床表現(xiàn)考慮心源性休克，當?shù)蒯t(yī)院行主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療，效果不佳，聯(lián)系浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科ECMO團隊，予緊急建立靜動脈體外膜肺氧合(V-A ECMO)，為進一步明確診斷及治療，ECMO建立后由120急送浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科。入科后予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜機械通氣治療；ECMO維持全身灌注；IABP提升心肌灌注及減輕左心室后負荷；左西孟旦強心適當增加心肌收縮力，左卡尼汀營養(yǎng)心肌，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉減輕心臟水腫，哌拉西林他唑巴坦和達托霉素控制感染，并完善相關(guān)病原學檢查，烏司他丁改善微循環(huán)，同時輔以護肝、護胃、化痰等治療；行連續(xù)腎臟替代療法(CRRT) 治療，減輕容量負荷，糾正酸中毒。為明確診斷， 11月5日行肺動脈CT血管造影(CTPA)和冠狀動脈造影，排除了肺栓塞和心肌梗死；11月6日實驗室檢驗結(jié)果顯示，柯薩奇病毒IgM 陽性，自身抗體示：結(jié)合抗體1∶320，抗U1-nRNP抗體陽性，干燥綜合征AB兩類抗體(抗SS-A抗體，抗SS-B抗體)均陽性，補體C3(免疫散射比濁法測定)0.383 g/L，補體C4 0.082 g/L，抗核抗體(抗Sm抗體)陰性?；颊呒韧懈稍锞C合征病史8年，結(jié)合MCTD診斷及治療指南[5]，全院多學科診療(MDT)討論考慮患者目前為MCTD活動期致慢性心肌損傷，合并感染等急性誘因所致心肌炎，最終導致心源性休克。為此，ECMO治療同時，11月6日調(diào)整注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療用量，輔以靜脈用丙種免疫球蛋白治療，為了清除產(chǎn)生免疫病理的抗原、抗體、免疫復合物以及各種炎性介質(zhì)等，遂行PE治療。經(jīng)過系統(tǒng)的治療及護理，11月8日患者自主尿量達2 500 ml/d，無嚴重酸堿失衡，予停用CRRT；11月12日在ECMO治療235 h測LVEF為45%，心功能恢復良好，予撤離ECMO；11月13日在機械通氣治療11 d后撤離有創(chuàng)性呼吸機治療；11月14日IABP輔助12 d后撤離IABP治療；11月20日在PE治療7次、使用甲潑尼龍琥珀酸鈉和丙種免疫球蛋白治療2周后復查補體C3為0.634 g/L、補體C4為0.168 g/L，心臟超聲顯示LVEF為51%，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科繼續(xù)治療。患者內(nèi)分泌科治療8 d，生命體征穩(wěn)定，復測LVEF為51%，復查補體C3為0.789 g/L、 補體C4為0.376 g/L，11月29日康復出院。

2 護理

2.1 密切監(jiān)測病情及血流動力學變化

2.1.1做好意識的評估

患者ECMO治療期間雖需給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，但因發(fā)病期間存在低血壓及低灌注情況，易導致腦灌注不足，誘發(fā)患者意識改變，甚至昏迷。因此，定時評估患者意識及瞳孔情況，關(guān)注腦氧供、腦氧耗及腦功能恢復，持續(xù)腦電監(jiān)測，按醫(yī)囑予丙戊酸鈉抗癲癇，同時關(guān)注瞳孔情況，警惕腦出血等發(fā)生。本例患者治療期間雙瞳孔大小無異常，對光反射正常；腦電圖持續(xù)監(jiān)測24 h顯示無腦低氧表現(xiàn)；入院第2天晨停鎮(zhèn)靜劑行喚醒試驗，評估意識無異常；丙戊酸鈉使用24 h后停用，整個治療期間患者無抽搐情況。

2.1.2嚴密監(jiān)測血流動力學情況

本例患者ECMO建立后，血流動力學極度不穩(wěn)定，心臟一度處于蠕動狀態(tài)，LVEF為15%，加上ECMO逆向血流作用與患者自身心臟僅存的微小的前向血流相互效應，使得患者自主脈壓差<5 mmHg，基本為平流血流灌注，因此做好患者血流動力學監(jiān)測是關(guān)鍵。嚴密監(jiān)測患者心率、心律、有創(chuàng)動脈壓、MAP、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、血乳酸值等指標。為保證臟器灌注，通過調(diào)節(jié)ECMO轉(zhuǎn)速維持流量在4.5 L/min，使用去甲腎上腺素適當提高外周血管張力，維持MAP在70～80 mmHg；為增加心肌灌注、降低左心室后負荷、變平流血流灌注為搏動性血流灌注，繼續(xù)予IABP治療；因考慮患者左心功能差，適當增加心肌收縮力而又不增加耗氧，予左西孟旦強心治療，同時聯(lián)合艾司洛爾控制心室率在80～100 次/min；每半小時記錄生命體征及ECMO轉(zhuǎn)速、流量等；記錄每小時尿量，計算4 h出入量，通過輸液泵控制輸液速度以及CRRT治療進行精細化液體管理；每日行床旁心臟超聲，動態(tài)監(jiān)測患者血流動力學變化。本例患者在11月12日(ECMO治療230 h)后心功能明顯改善，血流動力學趨于穩(wěn)定，未使用血管活性藥物情況下MAP達80 mmHg，自主脈壓差達30 mmHg，予下調(diào)ECMO流量至2.5 L/min，為ECMO下機做好了充分準備。當日傍晚，ECMO運轉(zhuǎn)235 h后成功撤機，撤機后血流動力學穩(wěn)定。

2.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和譫妄的管理與實施

2.2.1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的實施

為減輕患者對病情的恐懼焦慮以及各類導管帶給患者的疼痛及不適感，根據(jù)中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2018)[6]采用程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對患者行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理。按醫(yī)囑予瑞芬太尼及力月西鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，維持鎮(zhèn)靜程度評估表 (RASS)[7]評分白天0～-1分，夜間-2～-3分，維持行為疼痛量表(BPS)[8]評分≤3分。對患者實時使用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測，控制BIS值在65～80，根據(jù)BIS值隨時調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑用量。本例患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間未出現(xiàn)極度躁動或鎮(zhèn)靜過深或由鎮(zhèn)靜劑引起的嚴重低血壓等情況。

2.2.2譫妄的評估

本例患者ECMO治療及機械通氣期間配合度較好，停鎮(zhèn)靜劑拔除氣管插管次日，出現(xiàn)不配合治療情況。因此，通過ICU意識模糊法(CAM-ICU)[9]對患者進行系統(tǒng)性的譫妄篩查，初步考慮患者由鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物蓄積及日夜顛倒引起的輕度譫妄情況，通過減輕環(huán)境中嘈雜的聲音、協(xié)助患者建立白天黑夜概念等來幫助患者更好地休息，以提高患者的舒適度。本例患者經(jīng)上述處理，氣管插管拔除第3天譫妄癥狀明顯緩解。

2.3 ECMO管理及并發(fā)癥的預防

2.3.1做好ECMO管道固定及儀器運行監(jiān)測

建立ECMO管道定時巡查單，妥善固定ECMO管道，置管處予3-0外科縫線固定，置管下方襯墊無菌紗布，防止發(fā)生壓力性損傷。同時，予3M膠布將管道固定于大腿內(nèi)側(cè)，避免管道扭曲、打折，每日床邊X線胸片評估ECMO置管位置。ECMO儀器運行監(jiān)測及參數(shù)的調(diào)節(jié)是ECMO運行期間所需要關(guān)注的重要環(huán)節(jié)[10]。本例患者ECMO儀器使用的是CARDIOHELP離心泵，可以實時監(jiān)測ECMO轉(zhuǎn)速、流量、引血端壓力(PV)、回血端壓力(PA)、血紅蛋白、ScvO2等值。每小時監(jiān)測及記錄以上參數(shù)，觀察轉(zhuǎn)速與流量是否相匹配，引血端負值是否過大等情況。本例患者在ECMO治療第3天晚間，ECMO儀器PV負值過大報警，同時引血端管路抖管明顯，考慮血容量不夠，予快速補充琥珀明膠液250 ml后好轉(zhuǎn)。

2.3.2嚴密監(jiān)測并及時處理ECMO相關(guān)并發(fā)癥

2.3.2.1 抗凝相關(guān)并發(fā)癥

ECMO治療需行全身肝素抗凝，既要避免各部位出血，也要防止膜肺血栓形成。護理重點是嚴格控制活化凝血時間(ACT)，無相關(guān)部位或器官出血時維持ACT在180～200 s，活化部分凝血活酶時間(APTT)目標值60～80 s。本例患者ACT控制穩(wěn)定的難點在于行ECMO同時每日行PE治療，第1次行PE結(jié)束后2 h，ACT從192 s降至137 s，而且加大肝素用量后4 h內(nèi)仍較難維持在180～200 s水平，分析可能是由于PE時大量新鮮血漿進入體內(nèi)，而肝素用量未相應增大所造成。后6次PE治療開始時即刻增大肝素用量，增加肝素2～4 mg/h，PE結(jié)束時肝素速率調(diào)整至原先水平，ACT均能穩(wěn)定于180～200 s水平。本例患者經(jīng)上述處理后，整個治療階段ECMO置管處偶有滲血情況，加強換藥及局部壓迫后置管處滲血好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)呼吸道、消化道等器官出血情況。

2.3.2.2 下肢缺血及血栓形成

下肢缺血是ECMO治療并發(fā)癥中除出血外較常見的并發(fā)癥之一[11]。在ECMO置管側(cè)下肢血液供應及靜脈血液回流將受到不同程度的影響，即引起末端肢體缺血，表現(xiàn)為足背動脈搏動減弱或消失，嚴重時可出現(xiàn)筋膜間隔綜合征導致肢體缺血性壞死。其發(fā)生的主要原因為ECMO引血管與灌注管口徑過大，插管方式不正確，血栓形成等。故ECMO上機后，至少每小時評估患者足背動脈搏動，下肢皮膚溫度、顏色，有無腫脹等情況。本例患者心源性休克，床旁B超評估血管條件后留置21 Fr引血管、17 Fr灌注管，ECMO上機后轉(zhuǎn)速3 100轉(zhuǎn)/min情況下，PV-67 mmHg，PA 98 mmHg，流量達4.5 L/min，評估雙下肢動靜脈搏動尚可；而在ECMO運行4 h，護士發(fā)現(xiàn)該患者左下肢皮膚溫度低、末梢出現(xiàn)花斑狀，立即報告醫(yī)生，醫(yī)生床旁預留置左側(cè)股淺動脈遠端灌注管，因B超評估血管條件差，請血管外科行左下肢局部切開留置股淺動脈灌注管，左下肢足背動脈搏動恢復，缺血癥狀改善。ECMO下機第3天，本例患者主訴左側(cè)肢體輕度麻木感，行血管CTA檢查：左側(cè)髂股動脈閉塞，予局麻下行左側(cè)股動脈切開取栓術(shù)，術(shù)后輔以甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，患者肢體麻木感消失，活動度良好。

2.3.2.3 感染

本例患者MCTD活動期，需大劑量激素沖擊治療，機體免疫力低下，另外各類侵入性管道多，ECMO機、IABP機、呼吸機等使用均是感染的高危因素。因此，患者實行保護性隔離，專人管理，加強手衛(wèi)生；及時觀察置管部位有無滲出情況；觀察患者體溫變化，監(jiān)測血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑合理使用抗生素；改善患者全身狀況，予以營養(yǎng)支持治療，提高患者機體免疫力。本例患者入院時即出現(xiàn)雙肺感染情況，予抗生素及振動排痰、霧化吸入等治療后好轉(zhuǎn)。

2.4 PE的護理

為減少侵入性導管數(shù)，患者行PE治療，血管通路直接連接在ECMO環(huán)路上，PE引血端通過預先留置好的三通連接在膜肺后的ECMO回血端處，PE回血端連接在膜肺前端的三通處。PE治療需醫(yī)護共同配合，整個過程嚴格無菌操作，連接時需要雙人操作。因PE血管通路連接在ECMO環(huán)路上，導致PE的PV為正值(傳統(tǒng)治療血管通路連接在靜脈置管處,PE的PV為負值)，故上機前醫(yī)生先設置好PE治療參數(shù)及重設機器報警范圍。醫(yī)護共同確認ECMO及PE管路連接方式無誤及連接處緊密無氣泡，先啟動PE治療機器，再打開三通閥門，引血過程嚴密監(jiān)測動脈血壓，防止一過性低血壓情況。因PE需要大量(每次約1 500 ml)異體血漿，易發(fā)生輸血等不良反應，因此PE過程嚴密監(jiān)測病情，注意患者的面色，尿量、尿色變化，有無溶血癥狀等，同時重視患者的主訴，如心慌、瘙癢等，警惕血漿變態(tài)反應的發(fā)生[12]。本例患者7次PE過程均未發(fā)生低血壓、血漿相關(guān)變態(tài)反應、溶血等不良反應。

3 小結(jié)

MCTD起病隱匿，病情復雜多樣，缺乏特異性，誤診率較高，常合并心肌炎、心包炎、心力衰竭、心源性休克等心臟相關(guān)性癥狀，在發(fā)生嚴重心源性休克而傳統(tǒng)治療手段無效時，為維持患者血流動力學穩(wěn)定可實施ECMO治療，以維持重要臟器灌注。明確診斷后及時結(jié)合激素、免疫抑制劑或行PE治療。護理重點為嚴密監(jiān)測患者病情及血流動力學變化，做好患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄管理，重視ECMO治療的管理及相關(guān)并發(fā)癥的預防，做好PE的護理，以促進患者康復。