魏金平,崔宏力

魏金平,崔宏力,清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院普外科 北京市 100022

魏金平,主治醫(yī)師,主要從事普外科胃腸道病的基礎(chǔ)與臨床研究.

0 引言

據(jù)美國疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）統(tǒng)計，近9330萬（39.8%）美國成年人符合肥胖標(biāo)準(zhǔn)，這使其成為主要的公共衛(wèi)生問題之一[1].肥胖是一種慢性醫(yī)學(xué)疾病，與多種疾病相關(guān)，包括心臟病，阻塞性睡眠呼吸暫停，2型糖尿病，高血壓和胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）等[2].肥胖及其相關(guān)合并癥的綜合治療費用每年高達(dá)2千多億美元.因此，肥胖癥治療是許多國家的當(dāng)務(wù)之急[3].

就目前為止，人類已經(jīng)發(fā)明了各種各樣的外科手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)來治療肥胖癥及其代謝性并發(fā)癥.全世界范圍內(nèi)最常見的減肥手術(shù)是腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG），其次是Roux-en-Y胃旁路手術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass surgery，RYGB）[4].最近，內(nèi)窺鏡減肥療法由于其微創(chuàng)性質(zhì)和臨床上顯著的減肥效果而變得流行.外科手術(shù)和內(nèi)窺鏡減肥療法以非體重依賴的方式影響肥胖相關(guān)的代謝合并癥.例如，RYGB后糖尿病的改善與體重減輕無關(guān).但是，盡管體重增加與GERD之間存在線性關(guān)系，但減肥手術(shù)與GERD之間的關(guān)系要復(fù)雜得多，最近的研究表明，減肥手術(shù)（例如LSG和垂直胃束帶）可能與先前無癥狀的GERD患者的GERD復(fù)發(fā)有關(guān)[5，6]，而RYGB已成為患有GERD肥胖患者的首選手術(shù)方式[7].內(nèi)窺鏡減肥療法和GERD之間的關(guān)系尚未明確闡明，一項回顧性研究表明[8]，與LSG相比，內(nèi)窺鏡套管胃成形術(shù)（endoscopic sleeve gastroplasty，ESG）與新發(fā)GERD的風(fēng)險較低.這篇綜述的目的是重新回顧近幾年文獻(xiàn)中討論的減肥手術(shù)對GERD的影響.

1 胃食管反流病

GERD是一種已知的肥胖相關(guān)合并癥[9].肥胖患者中導(dǎo)致GERD的病理生理學(xué)表現(xiàn)為食管裂孔疝，弱食管下括約肌，胃食管連接壓力梯度改變或短暫的食管下括約肌松弛.患者通常有胃灼熱，反流，吞咽困難以及咳嗽、胸痛等癥狀.在美國，大約20%的人口存在這種情況[10].長期的GERD可能導(dǎo)致Barrett食管（Barrett's esophagus，BE），這是遠(yuǎn)端食管的癌前病變，正常的鱗狀上皮細(xì)胞發(fā)生化生，變成柱狀上皮，增加了患食管腺癌的風(fēng)險[11].GERD的一線治療方案是改變生活方式，其次是藥物治療，然后可能升級為腔內(nèi)治療，最后進(jìn)行手術(shù).有多種外科治療方法可用于GERD的治療，例如Nissen胃底折疊術(shù)和電磁括約肌增強術(shù).而侵入性較小的內(nèi)窺鏡療法也有一定效果，例如經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)和抗反流粘膜切除術(shù).由于GERD對生活質(zhì)量的影響以及其增加癌癥患病風(fēng)險，減肥手術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)中越來越多地討論了GERD.了解不同類型的減肥療法和GERD之間的關(guān)系已變得至關(guān)重要，它會影響患者的手術(shù)方案選擇、患者的治療以及術(shù)后的隨訪.

2 外科減肥手術(shù)

對于許多無法通過改變飲食習(xí)慣和生活方式，并且藥物治療不理想的肥胖患者，減肥手術(shù)是一種較好的選擇.它已被證實是在肥胖人群中實現(xiàn)顯著且可持續(xù)減肥最有效的方法[12].根據(jù)美國代謝和減肥手術(shù)協(xié)會的統(tǒng)計，2017年美國進(jìn)行的代謝和減肥手術(shù)總?cè)藬?shù)為228000，其中LSG是目前最常用的減肥手術(shù)方式，其次是RYGB和腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶（laparoscopic adjustable gastric band，LAGB）.然而，減肥手術(shù)有其較為明顯的缺點，例如胃腸道不可逆轉(zhuǎn)的重塑，圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，包括重要的維生素和礦物質(zhì)吸收不良等.

2.1 LSG 最初，LSG是十二指腸分流術(shù)中膽胰分流的限制性部分.微創(chuàng)方法結(jié)合顯著的減肥效果，促使LSG成為主要的減肥手術(shù)之一.手術(shù)主要包括沿His角和距幽門3-6 cm之間的胃大彎連線切除大部分胃.這樣，在不影響幽門功能的情況下，將胃體和胃底的80%切除.多年來，有關(guān)LSG術(shù)后GERD發(fā)生率的文獻(xiàn)報道較少，而且相互矛盾.一些研究報道了LSG后GERD得到改善[13，14]，而另一些研究則認(rèn)為LSG術(shù)后GERD惡化甚至從頭發(fā)展[15-17].

Yeung等[18]最近在《外科年鑒》上發(fā)表了較為系統(tǒng)的Meta分析.作者旨在評估LSG術(shù)后GERD，食管炎和BE的發(fā)病率.該文章分析了2000年至2018年之間的46項研究，包括了10718例接受LSG的患者.就食管反流的變化而言，來自35項研究的匯總數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行LSG術(shù)后，出現(xiàn)反流癥狀患者增加了19%.此外，來自30項研究的匯總數(shù)據(jù)顯示，在進(jìn)行LSG術(shù)后，GERD的復(fù)發(fā)率為23%，而20項長期研究（9-24個月）結(jié)果表明GERD的發(fā)生率為20%.其他結(jié)果還包括:BE發(fā)生率為6%，食管裂孔疝為41%，質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）的使用率為38%，以及由于嚴(yán)重反流而加做RYGB手術(shù)的發(fā)生率為4%.

歐洲最近的一項多中心研究[19]，包括對90例5年前進(jìn)行了LSG的患者，通過上消化道內(nèi)窺鏡進(jìn)行了食道評估.手術(shù)前患者均沒有發(fā)現(xiàn)BE的證據(jù).平均隨訪時間為（78±15）個月，研究顯示，在90名患者中，有17名患有BE，相當(dāng)于術(shù)后5年或更長時間的患病率為18.8%.而患者GERD患病率從手術(shù)前的21%顯著增加到隨訪時的76%.其中12例患者為輕度GERD，56例患者為中、重度GERD.

2.2 Roux-en-Y胃旁路手術(shù) Roux-en-Y胃旁路手術(shù)（Roux en-Y gastric bypass，RYGB）是經(jīng)典的抗反流減重手術(shù)方式，它具有明顯抗反流效果及良好的減重效果.但由于其復(fù)雜程度的差異，以及維生素、礦物質(zhì)吸收困難等并發(fā)癥，自2014年以來，RYGB的數(shù)量有所減少，并在全世界范圍內(nèi)被LSG所取代.根據(jù)2016年肥胖外科國際聯(lián)盟的調(diào)查，在美國，RYGB占所有減肥手術(shù)的20%[4].最近有多項研究通過內(nèi)窺鏡檢查，pH值測定和隨訪問卷記錄了RYGB術(shù)后GERD癥狀的緩解[20-22].2014年對肥胖結(jié)果縱向數(shù)據(jù)庫的研究發(fā)現(xiàn)，RYGB術(shù)后GERD發(fā)生情況優(yōu)于LAGB和LSG[23].在2016年發(fā)布的一項1107例患者的7年臨床研究中也證實了這一結(jié)果[24]，同時，文中也對RYGB與LSG術(shù)后其他并發(fā)癥進(jìn)行了比較（表1）.

表1 LSG與RYGB術(shù)后并發(fā)癥

Madalosso等[25]人對GERD與RYGB之間的關(guān)系進(jìn)行了更為客觀的研究.53名接受RYGB治療的患者在以下三個時間點接受了GERD的客觀評估:手術(shù)前（E1），手術(shù)后6個月（E2）和手術(shù)后30個月或更長時間（E3）.作者應(yīng)用了標(biāo)準(zhǔn)化GERD評估方案，包括使用《蒙特利爾共識》，上消化道內(nèi)窺鏡檢查，24小時門診食管pH值測定和鋇餐研究的臨床評估.評估前7天停用所有抗反流藥物.研究結(jié)果顯示，術(shù)后返流癥狀顯著減少，術(shù)后6個月從58%降至15%，再到（39±7）個月降至9%.在瑞典進(jìn)行了一項全國性隊列研究[26]，研究對象是接受RYGB手術(shù)且術(shù)前已有反流癥狀的成年人.該研究的中位隨訪時間為4.6年，納入了2454名患者.結(jié)果顯示，在RYGB后的第一年，癥狀的發(fā)生或復(fù)發(fā)患者為55.8%，第二年后降至48.8%，作者報告在術(shù)后10年內(nèi)患病率約為50%.

最近，Adil等[27]人再次進(jìn)行了系統(tǒng)的綜述分析，評估RYGB對Barrett食管的影響.八項研究包括117例術(shù)前伴有BE患者.RYGB后1年以上的內(nèi)鏡檢查顯示BE明顯消退，而組織學(xué)顯示的結(jié)果為54.7%的患者BE出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，但有1.7%的患者顯示進(jìn)展.RYGB與Barrett食管術(shù)后消退密切相關(guān).

2.3 LAGB LAGB是一種經(jīng)腹腔鏡在胃底周圍安裝可調(diào)式綁帶，將胃分為一個小的近端小袋和一個連接到小腸的較大的遠(yuǎn)端小袋[28].使用鹽水注射逐漸填充束帶，從而限制進(jìn)入胃的食物量.自成立以來，關(guān)于LAGB對GERD的影響一直存在相互矛盾的數(shù)據(jù).

De Jong等[29]的系統(tǒng)性回顧綜述中，包括了20項針對3307例接受LAGB的患者的研究.它發(fā)現(xiàn)該方法具有抗反流特性，并降低了短期（6個月）GERD發(fā)生率.術(shù)后反流癥狀的患病率從33.3%下降到7.7%，藥物使用率從27.5%下降到9.5%.此外，術(shù)后食管炎的患病率也從33.3%下降到27.5%.同樣，病理性反流的發(fā)生率從術(shù)前的55.8降低到術(shù)后的29.4%.作者還假設(shè)，術(shù)后體重減輕可在短期內(nèi)緩解GERD癥狀.然而，在較長的隨訪期內(nèi)，一部分患者發(fā)生了新發(fā)的食管炎（29.4%）和反流癥狀（15%）.Woodman及其同事[30]對122名LAGB患者進(jìn)行了2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)使用肥胖和體重減輕生活質(zhì)量儀器可解決80%的患者GERD癥狀.而其余的參與者中，有11%的患者描述了癥狀的改善，而7%的患者則沒有變化，只有2%的患者表示癥狀惡化.

為了了解LAGB的遠(yuǎn)期效果，Burton等[31]人進(jìn)行了前瞻性研究，在第一時間點[T1，LAGB后（3.3±1.2）年]和第二時間點[T2，LAGB后（8.3±1.2）年]比較了160名LAGB術(shù)后患者相關(guān)情況.患者報告的與GERD相關(guān)的結(jié)論顯示，反流評分（0到72）在T1時維持在6.0（2.3-11）的較低水平，而在T2時則保持在7.0（3-17）的較低水平，0代表無反流，而72代表最大回流.并且，在兩個時間點之間反流的發(fā)生率保持較為穩(wěn)定.

但由于胃束帶手術(shù)的普及程度下降，最近三年未像其他手術(shù)一樣對LAGB和GERD之間的關(guān)系進(jìn)行過嚴(yán)格的研究.

3 內(nèi)窺鏡減肥療法

3.1 內(nèi)置胃球囊術(shù) 在很大程度上，內(nèi)置胃球囊術(shù)（intra gastric balloon，IGB）被認(rèn)為是誘導(dǎo)肥胖患者體重減輕的安全有效方法[32].它的設(shè)計者Nieben在1982年提出了一個理論，即一個臨時的氣球?qū)⒄紦?jù)胃中一定空間并增加飽腹感，從而導(dǎo)致食物攝入減少.自理論提出以來，其誘導(dǎo)減肥的確切機制仍在爭論中，胃底延遲排空及舒張反應(yīng)性胃機械感受器的激活被認(rèn)為是可能的機制[33，34].

眾多研究中，IGB對GERD的影響是相互矛盾的.一項Meta分析研究中，在接受全程IGB治療的患者中，有14.3%的患者發(fā)生了GERD[35].Mathus-Vliegen等人[36]的另一項研究結(jié)果顯示，接受IGB患者術(shù)前和術(shù)后食管pH值測定結(jié)果存在的顯著差異（P=0.015）.Farina等人[37]報道，有8/30的患者經(jīng)胃內(nèi)球囊治療后出現(xiàn)胃灼熱癥狀.然而，其他研究并未將GERD報告為IGB的并發(fā)癥[38，39].最近的Meta分析顯示，與氣體填充的IGB相比，液體填充的IGB患者術(shù)后總重量減少（total body weight loss，TBWL）更高[40].但是，液體填充IGB具有更高的不耐受率和早清除率.

據(jù)認(rèn)為，由于球囊引起的胃擴張導(dǎo)致下食管括約肌壓力降低會促進(jìn)反流. 然而，下食管括約肌壓力與GERD之間的相關(guān)性尚未得到證實，病因仍有爭議[33].

3.2 ESG 作為LSG的替代方法，ESG術(shù)將胃的前壁和后壁縫合在一起，形成類似于LSG的管狀結(jié)構(gòu)[41].但與LSG不同，在此過程中沒有切除任何組織，并且保留了胃底，改變了胃動力，導(dǎo)致飽腹感[42].最近發(fā)表的系統(tǒng)回顧性分析，包括2016年至2019年之間8項原始研究的1772名患者數(shù)據(jù).結(jié)果顯示，6個月平均TBWL為15.1%，體重指數(shù)（body mass index，BMI）平均下降5.65 kg/m2，額外體重減輕（excess weight loss，EWL）為57.7%.ESG術(shù)后1年內(nèi)體重持續(xù)減輕，18個月和24個月的TBWL分別為16.5%和17.2%.有趣的是，所有納入的ESG研究均未將GERD列為嚴(yán)重不良事件，其報告的不良事件包括術(shù)后因疼痛或惡心需住院治療（n=18，1.08%），上消化道出血（n=9，0.56%），胃漏（n=8，0.48%），肺栓塞（n=1，0.06%）和氣腹（n=1，0.06%）.此外，F(xiàn)ayad等人[8]發(fā)表了一項病例匹配研究.文中對ESG和LSG進(jìn)行了比較.在54例ESG患者和83例LSG患者中，術(shù)前評估兩組患者GERD患病率相似（ESG組為16.7%，LSG組為25.3%，P=0.27）.術(shù)后ESG組GERD的發(fā)生率顯著降低，為1.9%，而LSG組為14.5%.

4 結(jié)論與展望

綜上所述，LSG術(shù)后患者新生GERD和BE發(fā)生率最高，而諸如 RYGB和LAGB術(shù)后發(fā)生GERD及BE的報道則明顯降低.IGB術(shù)后與GERD的增加可能有關(guān)，而沒有足夠的證據(jù)將ESG與GERD相關(guān)聯(lián).GERD可以通過一些減肥手術(shù)來治療，但由于解剖結(jié)構(gòu)的改變，它有時會從頭發(fā)展.根據(jù)目前研究結(jié)果，外科減肥手術(shù)與內(nèi)窺鏡減肥療法各有各的優(yōu)勢，但兩者比較孰優(yōu)孰劣尚無明確定論.就減肥手術(shù)對GERD影響而言，RYGB和LAGB手術(shù)無疑有較大的優(yōu)勢.準(zhǔn)備進(jìn)行減肥手術(shù)的患者可從術(shù)前內(nèi)鏡檢查中受益，以選擇更合適的治療方法.

肥胖對GERD及其并發(fā)癥（包括食管腺癌）構(gòu)成重大風(fēng)險.減肥手術(shù)是實現(xiàn)肥胖患者減肥和合并癥的有效手段，但通常都得以胃食管反流和食管動力障礙做為代價.而RYGB和LAGB除了帶給肥胖患者顯著且可持續(xù)的體重減輕外，也已被證明是解決GERD的最合適的減肥療法.由于LSG與反流發(fā)生率的增加密切相關(guān)，考慮到它在世界范圍內(nèi)的普及，打算接受LSG的患者，尤其是有反流癥狀的患者，可能會從術(shù)前上消化道內(nèi)鏡檢查和食道pH測量中受益，以排除該手術(shù)的禁忌癥.