馮小華,沈勝娟,金根娟

馮小華,沈勝娟,金根娟,杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科 浙江省杭州市 311121

沈勝娟, 余杭區(qū)第二人民醫(yī)院十病區(qū) 浙江省杭州市 311121

金根娟, 浙江蕭山醫(yī)院內(nèi)分泌科 浙江省杭州市 311200

馮小華,副主任護(hù)師,研究方向?yàn)槔夏曷孕乃セ颊呖祻?fù)護(hù)理.

0 引言

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引發(fā)的慢性遷延性炎癥性疾病，以胰腺組織形態(tài)及功能不可逆性改變?yōu)橹饕攸c(diǎn)，會(huì)導(dǎo)致胰腺組織及周期臟器充血、水腫、炎性滲出、出血或壞死[1，2].根據(jù)形態(tài)學(xué)改變、臨床表現(xiàn)及胰腺內(nèi)外分泌功能受損情況，可將慢性胰腺炎分為早期、進(jìn)展期、并發(fā)癥期及終末期[3].研究發(fā)現(xiàn)[4]，胰腺炎癥會(huì)造成患者胰島β細(xì)胞破壞、減少，產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖情況，誘發(fā)糖尿病等并發(fā)癥，不僅延長(zhǎng)病程，且會(huì)降低患者生活質(zhì)量.因此，在治療同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)在提升進(jìn)展期胰腺炎并發(fā)糖尿病患者生活質(zhì)量、自護(hù)能力中尤為重要.哥倫比亞大學(xué)Charon教授[5]于2001年首次提出“敘事醫(yī)學(xué)”一詞，隨后國(guó)內(nèi)研究學(xué)者將敘事醫(yī)學(xué)與護(hù)理專業(yè)特色相結(jié)合提出，敘事護(hù)理是由護(hù)理人員吸收、傾聽(tīng)患者故事，深入了解患者生活狀態(tài)及疾病體檢，關(guān)注患者身-心-社會(huì)-精神，通過(guò)“外化、解構(gòu)、改寫、外部見(jiàn)證人、治療文件”5個(gè)敘事技巧鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心想法，以幫助患者實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)及樹(shù)立健康信念，進(jìn)而提升心理彈性、減輕疾病痛苦[6].為進(jìn)一步探討敘事護(hù)理模式在慢性病患者中的可行性，本研究就敘事護(hù)理模式對(duì)進(jìn)展期胰腺炎并發(fā)糖尿病患者自我管理能力和生活質(zhì)量的影響進(jìn)行分析.現(xiàn)總結(jié)如下.

1 材料和方法

1.1 材料 將2019-03/2021-02就診的48例進(jìn)展期胰腺炎并發(fā)糖尿病患者納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn):符合《慢性胰腺炎診治指南（2018）》[7]、《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);意識(shí)清楚，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病;急慢性狀況評(píng)分（acute and chronic condition score，APACHEⅡ）≥8分;糖耐量異常發(fā)生在CP發(fā)病后;自愿簽署知情同意書.排除標(biāo)準(zhǔn):需手術(shù)治療;住院前已出現(xiàn)感染性休克;伴有交流障礙、認(rèn)知功能障礙、精神性疾病;既往有胰腺外科手術(shù)切除、胰腺外傷、胰腺腫瘤、胰腺先天畸形等疾病;合并嚴(yán)重重要臟器疾病或嚴(yán)重的軀體疾病;凝血功能障礙;傳染性疾病、惡性腫瘤;妊娠期及哺乳期.按照患者入院時(shí)間統(tǒng)一依次編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、試驗(yàn)組.對(duì)照組24例，男15例，女9例;年齡39-64歲，平均（50.18±4.29）歲;病程15-29 mo，平均（21.29±5.02）mo;APACHEⅡ 9-18分，平均（14.09±2.43）分;文化程度:初中及以下10例，高中或中專26例，大學(xué)及以上12例.試驗(yàn)組24例，男14例，女10例;年齡35-65歲，平均（51.03±3.85）歲;病程13-30 mo，平均（20.09±4.16）mo;APACHEⅡ 9-19分，平均（13.35±3.02）分;文化程度:初中及以下8例，高中或中專25例，大學(xué)及以上15例.兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可對(duì)比.本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求.

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組:常規(guī)護(hù)理:維持水電解質(zhì)平衡及補(bǔ)液等抗休克治療;常規(guī)禁食、胃腸減壓、質(zhì)子泵抑制劑等抑制胰腺分泌治療;抗感染、解痙鎮(zhèn)痛;評(píng)估病因及癥狀，密切觀察患者病情變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平;根據(jù)病情特點(diǎn)制定合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、口腔護(hù)理、飲食計(jì)劃，遵醫(yī)囑用藥;根據(jù)患者文化程度、接受能力及學(xué)習(xí)需求的不同，制定相應(yīng)的健康宣教目標(biāo)及方法;經(jīng)常與患者交流，提供科學(xué)手冊(cè)，幫助患者克服心理問(wèn)題.

1.2.2 試驗(yàn)組:在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開(kāi)展敘事護(hù)理模式:（1）建立敘事護(hù)理小組.由1名護(hù)士長(zhǎng)、1名副主任醫(yī)生、2名主管護(hù)師、1名心理醫(yī)生及3名護(hù)師構(gòu)成護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，帶領(lǐng)組員閱讀《護(hù)士人文修養(yǎng)與溝通技能》，并展開(kāi)關(guān)于敘事護(hù)理的理論知識(shí)、實(shí)踐操作等方面的培訓(xùn).培訓(xùn)完成后，進(jìn)行理論技能雙向考核，合格方可上崗;（2）敘事護(hù)理時(shí)間及形式.采用一對(duì)一個(gè)體訪談方式對(duì)患者進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)，每周3次，每次20-30 min，連續(xù)干預(yù)4 wk;（3）敘事護(hù)理具體內(nèi)容.①建立關(guān)系（第1周）.為患者營(yíng)造良好、舒適的訪談環(huán)境，緩解其緊張、擔(dān)憂等不良心理狀態(tài)，減輕身心壓力，建立良好的信任關(guān)系;掌握患者病情、家庭情況等個(gè)體化資料，鼓勵(lì)患者以講故事方式訴說(shuō)內(nèi)心真實(shí)想法，如:患病后心理感受、對(duì)疾病治療效果的期望等，并給予患者充分的支持與尊重.②問(wèn)題外化與解構(gòu)（第2周）.以共情的態(tài)度聆聽(tīng)患者患病經(jīng)過(guò)及患病后生活狀態(tài)，從不同觀點(diǎn)及視角引發(fā)支線故事，通過(guò)多元化的敘述方式，對(duì)患者事件、實(shí)踐等問(wèn)題進(jìn)行解構(gòu).將患者問(wèn)題重新命名，如命名為“胰腺炎君”、“糖尿病君”、“麻煩”等，幫助患者從旁觀者的角度分析問(wèn)題，如“胰腺炎合并糖尿病如何對(duì)您進(jìn)攻？您如何回?fù)簦俊钡?，幫助患者探索“麻煩”的發(fā)展過(guò)程、來(lái)源及對(duì)自身、家庭的影響，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的掌控感、確定感及面對(duì)問(wèn)題的勇氣.③改寫（第3周）.探索患者經(jīng)歷過(guò)的其他成功事件，把事件中的積極意義、自我認(rèn)同遷移至因目前疾病所帶來(lái)的困境中，產(chǎn)生出新的動(dòng)作計(jì)劃，描繪意義藍(lán)圖、行動(dòng)藍(lán)圖，擴(kuò)展患者生活視野及增大心理空間.如:“當(dāng)獨(dú)自承受疾病困擾時(shí)，是如何建立健康信念的？堅(jiān)強(qiáng)及力量的來(lái)源是是什么？”等.④外部見(jiàn)證人（第4周）.選擇患者家屬、朋友或同事等作為外部見(jiàn)證人，通過(guò)“觸動(dòng)、共鳴、表達(dá)、好奇、意向”等陪伴、見(jiàn)證患者整個(gè)過(guò)程，外部見(jiàn)證人給予患者信心與鼓勵(lì)，讓患者的改變真實(shí)化、具體化，使其感到自身價(jià)值感與存在感.⑤治療文件（第4周）.根據(jù)患者性格特點(diǎn)、情感需求、記憶力等不同，采用工藝品、視頻、信件、證書、圖片等不同形式的治療文件詳細(xì)記錄患者治療期間的心路歷程，幫助患者建立健康信念及正確的人生觀.

1.3 觀察指標(biāo)（1）疾病恢復(fù)情況.記錄患者尿淀粉酶恢復(fù)正常、腹痛腹脹消退、體溫恢復(fù)正常、首次排便及住院所用時(shí)間;（2）腸功能障礙及血糖控制情況.腸道功能障礙評(píng)分:0分:排便正常，腸鳴音無(wú)減弱;1分:無(wú)自主排便，且腸鳴音減弱或消失;2分:口服瀉藥后仍無(wú)法自主排便，腸鳴音減弱或消失;3分:灌腸后仍無(wú)法自主排便，腸鳴音減弱或消失;4分:使用各種通便方式均無(wú)法自主排便，腸鳴音減弱或消失.血糖控制情況:采集3 mL空腹靜脈血，離心10 min（離心率3000 r/min，半徑為6 cm），分離血清，使用葡萄糖已糖激酶法測(cè)定空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、餐后2 h血葡萄糖（blood glucose 2 hours after meal，2hPG）水平，乳膠凝集法測(cè)定糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlc）水平（評(píng)估時(shí)間為護(hù)理前、護(hù)理后1個(gè)月）;（3）健康行為能力、健康生活方式、心理彈性.健康行為能力自評(píng)量表（selfrated abilities health practices scale，SRAHP）涉及4個(gè)維度（28個(gè)條目），即心理安適、營(yíng)養(yǎng)、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)，每條目0-4分，總分值0-112分，健康行為能力與分值呈正相關(guān)，該問(wèn)卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.95[9];健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ（health promotion lifestyle scale Ⅱ，HPLPⅡ）量表涉及6個(gè)維度（52個(gè)條目），即運(yùn)動(dòng)和鍛煉、健康責(zé)任、自我實(shí)現(xiàn)、營(yíng)養(yǎng)、人際間支持、壓力面對(duì)，每條目1-4分，總分值52-208分，健康促進(jìn)行為水平與分值呈正相關(guān)，該問(wèn)卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.93;心理韌性量表（mental resilience scale，RS）-14量表涉及2個(gè)維度（14個(gè)條目），即對(duì)自我和生活的接納、個(gè)人能力，各條目1-7分，總分值7-98分，心理彈性水平與分值呈正相關(guān)，該問(wèn)卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.91;（4）自我管理能力及生活質(zhì)量.ESCA量表涉及4個(gè)維度（43個(gè)條目），即自護(hù)動(dòng)機(jī)、自護(hù)知識(shí)、自我概念、自護(hù)技能，每條目0-4分，分值43-172分，自我管理能力與分值呈正相關(guān)，該問(wèn)卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.90[10];糖尿病生存質(zhì)量特異性量表評(píng)分（diabetes quality of life specific scale，DSQL）涉及4個(gè)維度（24個(gè)條目），即生理、心理、治療、社會(huì)關(guān)系，每條目0-4分，分值0-24分，生活質(zhì)量與分值呈負(fù)相關(guān)，該問(wèn)卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.89（各量表評(píng)估時(shí)間為護(hù)理前、護(hù)理后1個(gè)月）;（5）并發(fā)癥.包括低血糖、腹膜炎、酮癥酸中毒、胰腺膿腫.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，以mean±SD來(lái)表示計(jì)量資料，組間、組內(nèi)比較分別采用獨(dú)立樣本t、配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率來(lái)表示，并用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 疾病恢復(fù)情況 試驗(yàn)組尿淀粉酶恢復(fù)正常、腹痛腹脹消退、體溫恢復(fù)正常、首次排便及住院所用時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表1.

表1 兩組疾病恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（n=24,mean±SD,d）

2.2 腸功能障礙及血糖控制情況 試驗(yàn)組護(hù)理前腸功能障礙評(píng)分及FBG、2hPG、HbAlc水平相比對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;試驗(yàn)組護(hù)理后腸功能障礙評(píng)分及FBG、2hPG、HbAlc水平均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2.

表2 兩組腸功能障礙及血糖控制情況對(duì)比（n=24,mean±SD）

2.3 健康行為能力、健康生活方式、心理彈性 試驗(yàn)組護(hù)理前SRAHP、HPLP-Ⅱ、RS-14評(píng)分相比對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;試驗(yàn)組護(hù)理后SRAHP、HPLP-Ⅱ、RS-14評(píng)分均比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表3.

表3 兩組健康行為能力、健康生活方式、心理彈性對(duì)比（n=24,mean±SD,分）

2.4 自我管理能力及生活質(zhì)量 試驗(yàn)組護(hù)理前ESCA、DSQL評(píng)分相比對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;試驗(yàn)組護(hù)理后ESCA評(píng)分比對(duì)照組高，DSQL評(píng)分比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.表4.

表4 兩組自我管理能力及生活質(zhì)量對(duì)比（n=24,mean±SD,分）

2.5 并發(fā)癥 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組（8.33%vs16.67%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表5.

表5 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n=24,例（%）]

3 討論

進(jìn)展期胰腺炎患者除了多食、多尿、多飲等癥狀外，還常伴有不同程度的情志活動(dòng)異常及心理改變，故在常規(guī)處理基礎(chǔ)上需消除或糾正外界環(huán)境帶來(lái)的不良心理因素刺激，加強(qiáng)患者心理干預(yù)、家庭及社會(huì)支持[11].

敘事護(hù)理是一種以“生理-心理-社會(huì)”為理念的溝通療法，護(hù)理人員通過(guò)回饋、傾聽(tīng)等行為與患者開(kāi)展交流，重視患者在生理層面的感知及內(nèi)在訴求，并站在患者角度分析問(wèn)題，與其產(chǎn)生精神情感層面的共鳴[12].敘事護(hù)理主要包括5個(gè)敘事技巧，其中外化通過(guò)探索患者問(wèn)題發(fā)生的原因及影響因素，從而制定針對(duì)性的解決方案;解構(gòu)逐一剖析患者問(wèn)題，改寫則屬于一個(gè)探索過(guò)程，評(píng)價(jià)患者以往經(jīng)歷過(guò)的其他成功事件，把事件中的積極意義、自我認(rèn)同遷移至因所處困境中，以此形成良好的自我認(rèn)可;外部見(jiàn)證則是通過(guò)家屬、朋友等陪伴、見(jiàn)證整個(gè)過(guò)程，使患者感受到存在價(jià)值;治療文件則是通過(guò)不同形式的溝通方式，記錄患者心路歷程[13，14].Fioretti等[15]在一項(xiàng)薈萃分析中提出，基于敘事醫(yī)學(xué)的護(hù)理措施可改善患者整體生活質(zhì)量.梁首勤等[16]研究表明，敘事護(hù)理可糾正患者認(rèn)知層面的錯(cuò)誤，使其從心理維度上獲得支持.李玉梅等[17]研究報(bào)道，敘事護(hù)理可減輕晚期肺癌患者癥狀群困擾，降低癌痛程度，改善生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量，滿足患者心理健康及康復(fù)需求.可見(jiàn)敘事護(hù)理可改善患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，但目前臨床尚未見(jiàn)關(guān)于敘事護(hù)理用于胰腺炎并發(fā)糖尿病患者中可行性的報(bào)道.

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組病情恢復(fù)指標(biāo)用時(shí)比對(duì)照組短，腸功能障礙評(píng)分、DSQL評(píng)分、血糖水平比對(duì)照組低，SRAHP、HPLP-Ⅱ及RS-14評(píng)分比對(duì)照組高，表明敘事護(hù)理用于進(jìn)展期胰腺炎并發(fā)糖尿病患者中有助于加快病情緩解，提升自我管理能力、健康行為能力，降低血糖水平，改善健康促進(jìn)生活方式及生活質(zhì)量.丁麗麒等[18]研究中，敘事組健康信念、心理彈性狀態(tài)評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)組，與本研究結(jié)果相似，再次證實(shí)敘事護(hù)理可降低患者因疾病及治療而產(chǎn)生的不良情緒，提升健康信念及心理彈性.分析原因在于敘事護(hù)理增強(qiáng)護(hù)理人員具備敘事能力及熟練的護(hù)理技巧，充分體驗(yàn)、理解患者疾病遭遇，構(gòu)建醫(yī)患情感-命運(yùn)共同體，建立醫(yī)患間有效交流及良好關(guān)系，進(jìn)而幫助患者解決困難[19];護(hù)理人員通過(guò)敘事技巧引導(dǎo)患者說(shuō)出內(nèi)心感受及想法，耐心傾聽(tīng)患者故事，并給予情感回應(yīng)，使患者產(chǎn)生被理解的滿足感，幫助患者正確反思自我、認(rèn)識(shí)困境、重構(gòu)自我生命價(jià)值，進(jìn)而形成健康生活方式，改善健康行為能力;此外，充分挖掘患者潛力，引導(dǎo)其想象美好的生活畫面，循序漸進(jìn)的激發(fā)患者正向認(rèn)同及積極力量，以積極心態(tài)面對(duì)、正視疾病，使其向良好的應(yīng)對(duì)方式發(fā)展，從而提高自我管理能力及心理彈性[20].

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組（8.33%vs16.67%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與本研究樣本量小，導(dǎo)致的數(shù)據(jù)存在偏倚有關(guān).但臨床觀察顯示，敘事護(hù)理模式確實(shí)能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者康復(fù)效果，下一步將擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步驗(yàn)證.此外，本研究仍存在一定不足，如樣本來(lái)源單一，且樣本量較少，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定局限性，故后期需展開(kāi)大樣本、多中心的前瞻性研究，以深入分析敘事護(hù)理的可行性.

4 結(jié)論

綜上所述，針對(duì)進(jìn)展期胰腺炎并發(fā)糖尿病患者實(shí)施敘事護(hù)理模式的效果顯著，有助于提升自我管理能力、健康行為能力，緩解臨床癥狀體征，控制血糖水平，改善健康促進(jìn)生活方式及生活質(zhì)量.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

胰腺炎癥會(huì)造成患者胰島β細(xì)胞破壞、減少，產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖情況，誘發(fā)糖尿病等并發(fā)癥，不僅延長(zhǎng)病程，且會(huì)降低患者生活質(zhì)量，而積極給予加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)能夠有效提升進(jìn)展期胰腺炎并發(fā)糖尿病患者生活質(zhì)量及自護(hù)能力.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

敘事護(hù)理能夠幫助患者實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)及樹(shù)立健康信念，進(jìn)而提升心理彈性、減輕疾病痛苦，本研究重在探討敘事護(hù)理模式在慢性病患者中的可行性.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

評(píng)價(jià)敘事護(hù)理模式對(duì)進(jìn)展期胰腺炎并發(fā)糖尿病患者自我管理能力和生活質(zhì)量的影響.

實(shí)驗(yàn)方法

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)展期胰腺炎并發(fā)糖尿病患者分為對(duì)照組、試驗(yàn)組，各24例.兩組均接受常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上開(kāi)展敘事護(hù)理模式.對(duì)比兩組疾病恢復(fù)情況、腸功能障礙及血糖控制情況、健康行為能力、健康生活方式、心理彈性、自我管理能力、生活質(zhì)量、并發(fā)癥.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)組尿淀粉酶恢復(fù)正常、腹痛腹脹消退、體溫恢復(fù)正常、首次排便及住院所用時(shí)間、護(hù)理后腸功能障礙評(píng)分、糖尿病生存質(zhì)量特異性量表評(píng)分（diabetes quality of life specific scale，DSQL）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、餐后2 h血糖（blood glucose 2 h after meal，2hPG）及糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlc）水平均比對(duì)照組低，健康行為能力自評(píng)量表（self-rated abilities health practices scale，SRAHP）、健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ（health promoting lifestyle profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ）、心理韌性量表（mental resilience scale，RS）-14評(píng)分均比對(duì)照組高;試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組（8.33%vs16.67%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

敘事護(hù)理模式能夠提高進(jìn)展期胰腺炎并發(fā)糖尿病患者的護(hù)理效果，有助于提升自我管理能力、健康行為能力，緩解臨床癥狀體征，控制血糖水平，改善健康，促進(jìn)生活方式及生活質(zhì)量.

展望前景

敘事護(hù)理模式確實(shí)能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者康復(fù)效果，值得在慢性病患者中推廣應(yīng)用.