李 傲 尚 帥 閆利偉 梁 超 喬彥霞 郗珊珊 何蘭蘭 李會(huì)敏 杜翠棉 王麗亞

梨狀窩瘺是一種臨床上非常少見的頸部鰓源性疾病，起源于第三或第四鰓囊，臨床多表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的下頸深部膿腫感染或化膿性甲狀腺炎等[1-2]。梨狀窩瘺的治療多應(yīng)用外科手段，傳統(tǒng)治療方法為炎癥控制后經(jīng)頸外入路完整切除瘺管，但頸外入路手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，頸部瘢痕影響美觀，患者及家長(zhǎng)易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。近年來(lái)，對(duì)于梨狀窩瘺的治療方法層出不窮，主要包括光纖引導(dǎo)下梨狀窩瘺管切除術(shù)、支撐喉鏡CO2激光燒灼治療、低溫等離子射頻消融術(shù)等，但其療效難以令人滿意。本文報(bào)道1例新生兒梨狀窩瘺應(yīng)用生物補(bǔ)片進(jìn)行手術(shù)治療后獲得滿意效果的病例。

患者女，4日齡，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫物2 d于2018年4月3日入院?；颊咦髠?cè)頸部有一腫物，局限性隆起，觸之哭鬧，腫物表面皮膚無(wú)紅腫、無(wú)發(fā)熱、無(wú)咳嗽咳痰、無(wú)惡心嘔吐。門診超聲：左頸部隆起處皮下可探及一囊性包塊，大小約為54 mm×39 mm×25 mm，邊界清，形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)透聲差，內(nèi)可見分隔及氣體樣回聲。包塊位于甲狀腺左側(cè)葉后方，與食管關(guān)系密切(圖1)。腫物CT平掃示左側(cè)頸部腫脹，可見不規(guī)則囊狀液體包塊，最大截面約5.7 cm×3.1 cm，其內(nèi)可見氣液平，液體密度較均勻，CT值約5 Hu，局部似可見分隔影，腫物邊緣界限不清。腫物上緣約平第一頸椎水平，下緣達(dá)第一胸椎水平。腫物大部位于咽部及氣管左側(cè)，部分經(jīng)脊柱前向右側(cè)延伸，咽部及氣管向右前移位，雙側(cè)梨狀窩顯示不清，腫物局部與左側(cè)甲狀腺界限不清(圖2)。增強(qiáng)CT掃描示動(dòng)脈期及靜脈期腫物內(nèi)未見強(qiáng)化，腫物邊緣包膜強(qiáng)化明顯，雙側(cè)頸總動(dòng)脈緊鄰腫物后緣或外側(cè)緣上行，左側(cè)頸總動(dòng)脈受壓向左后移位，左側(cè)頭臂靜脈顯示欠清晰。雙側(cè)甲狀腺?gòu)?qiáng)化明顯，左側(cè)甲狀腺受壓，似見左側(cè)甲狀腺與腫物呈抱球征。雙側(cè)腮腺?gòu)?qiáng)化可，左側(cè)腮腺后緣受壓。經(jīng)瘺口注入造影劑，可見左下頦軟組織內(nèi)一1.9 cm×0.8 cm竇腔，邊緣不規(guī)則。臨床診斷:梨狀窩瘺合并感染(圖3)。

患者入院第二天進(jìn)行穿刺引流，抽出黃白色膿液并送細(xì)菌培養(yǎng)，化驗(yàn)結(jié)果：黃色，外觀渾濁，比重1.030，李凡它試驗(yàn)陽(yáng)性，未見凝塊，提示梨狀窩瘺合并感染。總細(xì)胞數(shù)147 130×106個(gè)/L；紅細(xì)胞42 600×106個(gè)/L;白細(xì)胞104 283×106個(gè)/L:單核細(xì)胞8 986×106個(gè)/L;多核細(xì)胞95 297×106個(gè)/L;單核細(xì)胞百分比8.6%;多核細(xì)胞百分比91.4%;嗜酸細(xì)胞8 402×106個(gè)/L;嗜酸細(xì)胞百分比8.10%;高熒光細(xì)胞247×106個(gè)/L;高熒光細(xì)胞百分比0.20%。穿刺后經(jīng)引流管引流出黃白色液體，按壓后偶有氣體溢出，腫物較前縮小，口腔內(nèi)未見膿液。經(jīng)瘺口注入造影劑，可見左下頦軟組織內(nèi)一1.9 cm×0.8 cm竇腔，邊緣不規(guī)則。2018年4月14日在全麻下行切開引流術(shù)，左側(cè)頸部腫物隆起約3 cm×3 cm×2 cm，床旁超聲定位下，于腫物中央波動(dòng)明顯處穿刺抽出暗紅色膿性液體約1 mL,順皮紋切開，鈍性分離，膿腔深達(dá)肌間，與上方原切口探通，約3 cm×2 cm×2 cm，溢出暗紅色膿性液約7 mL,膿腔內(nèi)可見少量潰爛組織，清理膿液，生理鹽水沖洗膿腔，查無(wú)出血，傷口填塞皮片做對(duì)口引流。膿液細(xì)菌培養(yǎng)顯示為大腸埃希氏菌，并予抗感染治療。2018年4月23日全麻后行生物補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。于原切口探針探入竇道通暢，經(jīng)反復(fù)探查，未探及瘺管內(nèi)口，經(jīng)原切口向竇道注入亞甲藍(lán)，喉鏡觀察未見亞甲藍(lán)經(jīng)切口流出，清理瘺管壞死樣組織，以過(guò)氧化氫溶液及生理鹽水徹底沖洗瘺管，用探針引導(dǎo)將3 cm×2 cm、4 cm×3 cm生物補(bǔ)片分別填塞于瘺管內(nèi)，以0/5可吸收線由外口縫合固定?？p合完畢，查無(wú)活動(dòng)性出血。術(shù)后給予抗感染、止血、止痛、補(bǔ)液等治療；術(shù)后11 d出院；手術(shù)及術(shù)后復(fù)查情況見圖4至圖7。

圖1 患者入院B超圖片 1A:超聲可見形態(tài)不規(guī)則的低密度區(qū)； 1B:標(biāo)線測(cè)量梨狀窩瘺大小 圖2 患者CT檢查結(jié)果 箭頭示梨狀窩瘺CT上顯影 圖3 患者梨狀窩瘺逆行造影 3A:應(yīng)用注射器將造影劑注入瘺口； 3B:拔除注射器后復(fù)查影像 圖4 術(shù)前患者表面征象 箭頭所指處為左側(cè)頸部腫物，局限性隆起 圖5 術(shù)后外觀 生物補(bǔ)片分別填塞于瘺管內(nèi)，以0/5可吸收線由外口縫合固定 圖6 術(shù)后1年9個(gè)月外觀 圖7 術(shù)后2年外觀

患者術(shù)后無(wú)感染、并發(fā)癥及其他不良反應(yīng)。復(fù)查過(guò)程中無(wú)紅腫、吞咽困難及分泌物，口腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常。1歲9個(gè)月時(shí)瘢痕處可見一花生米大小的硬結(jié)，2歲復(fù)查時(shí)，瘢痕處硬結(jié)縮小為綠豆大小。其余復(fù)查結(jié)果未見異常。

文獻(xiàn)檢索主要通過(guò)萬(wàn)方、維普、CNKI、PubMed、Medicine數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索關(guān)鍵詞為：梨狀窩瘺(branchial arch anomalies、pyriform sinus fistula)。檢索截止日期：2019年12月。共獲得梨狀窩瘺病例862例[3-23]。見表1。

表1 梨狀窩瘺相關(guān)文獻(xiàn)Table 1 Analysis of the related literature reports of pyriform sinus fistula序號(hào)第一作者發(fā)表年份例數(shù)男/女手術(shù)治療方法預(yù)后復(fù)發(fā)率1肖現(xiàn)民等[3]199221/1大切口切除未復(fù)發(fā)0.00%2孫明生等[4]200622/0大切口切除未復(fù)發(fā)0.00%3田興德等[5]201011/0光纖引導(dǎo)下切除未復(fù)發(fā)0.00%4鄭繼翠等[6]201414790/57內(nèi)鏡輔助下切除復(fù)發(fā)5例食道損傷2例聲音嘶啞1例3.40%5陳良嗣等[7]2014114/7支撐喉鏡CO2激光灼燒二次手術(shù)2例0.00%6殷德濤等[8]200121/1大切口切除無(wú)復(fù)發(fā)0.00%7龔文丹等[9]20178347/36支撐喉鏡低溫等離子灼燒復(fù)發(fā)8例聲音嘶啞5例二次手術(shù)2例術(shù)后頸部紅腫3例9.64%8劉濤等[10]201682/6大切口切除無(wú)復(fù)發(fā)0.00%9杜林芳等[11]201714078/62內(nèi)鏡輔助單極電凝25例及低溫等離子灼燒115例單極電凝復(fù)發(fā)2例低溫等離子灼燒復(fù)發(fā)10例15.38%11.91%10朱林超等[12]20173113/18常規(guī)手術(shù)17例和內(nèi)鏡引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位14例常規(guī)手術(shù)組復(fù)發(fā)6例35.29%11趙金都等[13]20172413/11大切口切除復(fù)發(fā)1例4.17%12田家軍等[14]2017169/7化學(xué)灼燒加內(nèi)瘺口縫合封閉甲狀腺炎1例0.00%13宮喜翔等[15]201811/0內(nèi)鏡CO2激光灼燒復(fù)發(fā)1例0.00%14付營(yíng)慧等[16]2018128/4大切口切除無(wú)復(fù)發(fā)術(shù)后頸部膿腫1例0.00%15董錦錦等[17]2018185104/81內(nèi)鏡下低溫消融術(shù)146例頸側(cè)瘺管切除術(shù)27例低溫消融+頸側(cè)瘺管切除術(shù)8例內(nèi)鏡下化學(xué)灼燒2例內(nèi)鏡下電刀灼燒2例復(fù)發(fā)28例聲音嘶啞22例15.14%16宮喜翔等[18]20189056/34經(jīng)口內(nèi)鏡灼燒復(fù)發(fā)3例3.33%17李萬(wàn)鵬等[19]20193720/17低溫等離子射頻消融聲音嘶啞3例頸部腫脹4例0.00%

續(xù)上表

討論梨狀窩瘺是由于胚胎時(shí)期第三或第四鰓弓發(fā)育異常導(dǎo)致的鰓裂畸形，此畸形的存在容易導(dǎo)致反復(fù)感染，并逐漸累及甲狀腺、頸部及頸部淋巴結(jié)，并形成化膿性炎癥。臨床表現(xiàn)主要為患側(cè)頸部皮膚紅腫、疼痛、呼吸困難、吞咽障礙和發(fā)熱。新生兒發(fā)病時(shí)，頸部感染癥狀不明顯，往往出現(xiàn)氣管壓迫癥狀(喘息、呼吸困難和咳嗽)。小兒主要表現(xiàn)為反復(fù)頸部膿腫和急性化膿性甲狀腺炎[24]。

一、梨狀窩瘺的診斷

超聲、增強(qiáng)CT、造影和 MRI可用于梨狀窩瘺的診斷。超聲下可具有特征性表現(xiàn)(形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)透聲差，可見分隔及低回聲，其內(nèi)無(wú)血流信號(hào))。包塊與甲狀腺、食管關(guān)系密切。腫物CT平掃可見不規(guī)則囊狀液體包塊，其內(nèi)可見氣液平，液體密度較均勻，局部似可見分隔影，腫物邊緣界限不清。腫物局部與甲狀腺界限不清。增強(qiáng)CT掃描動(dòng)脈期及靜脈期示腫物內(nèi)未見強(qiáng)化，腫物邊緣包膜較明顯強(qiáng)化。造影可以明確梨狀窩瘺的診斷。自梨狀窩瘺外口插入導(dǎo)管進(jìn)行逆行造影可明確瘺管的存在和走形，對(duì)梨狀窩瘺的診斷有重要意義。近年，有學(xué)者應(yīng)用食管鋇餐造影檢查梨狀窩瘺是否存在，且食管造影可直接明確梨狀窩瘺患者瘺管的開口位置、大小、走形等，有助于此病的診斷[25]。

二、梨狀窩瘺的治療

目前，梨狀窩瘺的治療主要還是應(yīng)用外科手段。傳統(tǒng)的外科手段采用大切口，需要將甲狀腺上動(dòng)脈、靜脈切斷結(jié)扎，在炎癥組織中找到瘺管后進(jìn)行切除。在暴露過(guò)程中，喉返神經(jīng)與炎癥組織之間僅有幾毫米的距離，在進(jìn)行組織分離時(shí)，容易傷害喉返神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞、吞咽困難等術(shù)后并發(fā)癥[2]。由于手術(shù)部位多在面頸部，大切口容易影響術(shù)后美觀，許多小切口微創(chuàng)治療方法出現(xiàn)。近年來(lái)，許多醫(yī)者開始應(yīng)用內(nèi)鏡輔助手術(shù)的方法進(jìn)行梨狀窩瘺的手術(shù)切除。肖現(xiàn)民等[24]曾報(bào)道利用內(nèi)鏡電灼燒技術(shù)治愈7例梨狀窩瘺患者。內(nèi)鏡下電灼燒技術(shù)可以避免擴(kuò)大手術(shù)切口，并降低損傷喉返神經(jīng)的概率。田興德等[5]報(bào)道應(yīng)用光纖引導(dǎo)，利用光纖的透光性尋找梨狀窩瘺瘺管并進(jìn)行切除，但仍然需要大切口將瘺管進(jìn)行分離，并且需要將喉返神經(jīng)進(jìn)行游離。鄭繼翠等[6]報(bào)道應(yīng)用內(nèi)鏡輔助治療兒童梨狀窩瘺147例，術(shù)中造成食管損傷2例，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞1例，術(shù)后梨狀窩瘺復(fù)發(fā)5例，再手術(shù)切除瘺管2例。陳良嗣等[7]報(bào)道應(yīng)用支撐喉鏡CO2激光燒灼治療先天性梨狀窩瘺11例，其中2例經(jīng)過(guò)2次手術(shù)后完全治愈。支撐喉鏡CO2激光燒灼對(duì)適應(yīng)證的要求較高，需要嚴(yán)密把控患者的適應(yīng)證。朱林超等[12]報(bào)道經(jīng)內(nèi)鏡植入特制的導(dǎo)絲后將導(dǎo)絲經(jīng)梨狀窩瘺內(nèi)口植入瘺管，進(jìn)行后期切開手術(shù)14例，術(shù)后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。但此方法仍需要進(jìn)行后期的切開，創(chuàng)傷仍然較大。

近年來(lái)，有學(xué)者開始應(yīng)用低溫等離子射頻消融治療梨狀窩瘺。文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用低溫等離子射頻消融治療梨狀窩瘺患者共406例，復(fù)發(fā)46例，復(fù)發(fā)率11.33%，存在聲音嘶啞30例，二次手術(shù)9例，術(shù)后頸部腫脹7例。應(yīng)用此方法的治療效果不盡相同，龔文丹[9]報(bào)道應(yīng)用低溫等離子射頻消融治療83例，術(shù)后復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率9.60%。聲音嘶啞5例，發(fā)生率6.00%。杜林芳等[11]應(yīng)用此方法治療115例，術(shù)后復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率11.91%。而李萬(wàn)鵬[19]報(bào)道應(yīng)用低溫等離子射頻消融的方法治療37例，無(wú)一例術(shù)后復(fù)發(fā)，僅3例出現(xiàn)暫時(shí)性的聲音嘶啞等并發(fā)癥，4例術(shù)后出現(xiàn)頸部腫脹。紀(jì)堯峰[20]報(bào)道的25例中，7例經(jīng)過(guò)2次手術(shù)封閉瘺口后，在后續(xù)的隨訪中未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。目前發(fā)現(xiàn)，低溫等離子灼燒治療梨狀窩瘺術(shù)后難以達(dá)到統(tǒng)一的效果，不同學(xué)者報(bào)道的復(fù)發(fā)率也存在差異，而產(chǎn)生此差異的原因不甚明確。

三、脫細(xì)胞真皮基質(zhì)材料的臨床應(yīng)用

本例應(yīng)用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)材料生物補(bǔ)片的方法，以探針引導(dǎo)將生物補(bǔ)片分別填塞于瘺管內(nèi)，并在外口縫合固定。生物補(bǔ)片的組織特性有利于術(shù)后手術(shù)部位的愈合改建，并且可以替代引流管，發(fā)揮引流作用，避免術(shù)后外口的假性愈合，去除導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。在近兩年的隨訪中，患者未再次出現(xiàn)術(shù)后頸部紅腫、疼痛、發(fā)熱及吞咽疼痛，也未出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀。

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)材料是生物學(xué)材料中同種異體組織的一種,是經(jīng)過(guò)特殊處理后的細(xì)胞外基質(zhì),其全稱為“脫細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)”。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)材料的制作理念是將原材料進(jìn)行脫細(xì)胞技術(shù)，將可以引起宿主免疫排斥反應(yīng)的成分去除，完整的保留細(xì)胞外基質(zhì)和立體支架結(jié)構(gòu)，可以吸引宿主細(xì)胞在支架上生長(zhǎng)，分泌新的細(xì)胞外基質(zhì)成分，形成自身組織，完成對(duì)缺損組織的修復(fù)和重建，具有良好的組織相容性、抗感染能力以及組織再生能力。

良好的組織相容性及血管化速度是脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片生物相容性的兩個(gè)重要方面。 Takami等[27]通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，同種異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片埋植在大鼠皮下后能夠很快發(fā)生血管化。第一周補(bǔ)片材料中已經(jīng)出現(xiàn)新生的血管，第二周新生血管已經(jīng)覆蓋至補(bǔ)片材料全層中，且未出現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng)和排異反應(yīng)，其膠原結(jié)構(gòu)保持不變。孫紅等[28]通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片的臨床應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片植入大鼠體內(nèi)后，能快速血管化，對(duì)于自體組織生長(zhǎng)有支持作用，相比于其他類型的真皮替代物有明顯的優(yōu)勢(shì)。由于其具有良好的組織相容性，解決了某些合成材料不能應(yīng)用于小兒及嬰幼兒外科的問(wèn)題。

根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，脫細(xì)胞真皮基質(zhì)材料在術(shù)后經(jīng)過(guò)了以下階段：第一階段，植入基質(zhì)的快速再血管化和循環(huán)中的干細(xì)胞進(jìn)入損傷組織；第二階段，宿主細(xì)胞進(jìn)入移植基質(zhì)(即出現(xiàn)纖維原細(xì)胞),并進(jìn)行正常的蛋白質(zhì)分解、再生；第三階段，再塑后的細(xì)胞產(chǎn)生的新的基質(zhì)構(gòu)成再生宿主組織,并恢復(fù)其起源結(jié)構(gòu)、功能性狀態(tài)和生理性狀態(tài)。以上三個(gè)階段完成了由自體組織替代人工植入組織的過(guò)程，且愈合部位可發(fā)現(xiàn)束狀肌肉組織，實(shí)現(xiàn)了對(duì)缺損組織的修補(bǔ)。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片植入4～6周后，其降解數(shù)量與成纖維細(xì)胞分泌的基質(zhì)數(shù)量達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，補(bǔ)片被視為自身組織并且不會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng)。Cummings等[29]報(bào)道，生物補(bǔ)片植入術(shù)后6個(gè)月，于脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片中可發(fā)現(xiàn)新生的成纖維細(xì)胞、血管和膠原纖維，生物補(bǔ)片的彈性纖維仍存在。Sclafani等[30]報(bào)道，脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片在早期6個(gè)月被改建，存留面積不斷縮小，之后生物補(bǔ)片會(huì)保持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的數(shù)量。Chaplin等[31]報(bào)道，脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片用以修復(fù)硬腦膜缺損時(shí)，術(shù)后1個(gè)月即出現(xiàn)血管化改變，術(shù)后3個(gè)月生物補(bǔ)片與周圍組織已難以區(qū)分，在臨床修復(fù)組織上有良好效果。

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片已經(jīng)在眾多臨床疾病治療中有應(yīng)用。同時(shí)，本研究組也已經(jīng)在多種小兒疾病的治療過(guò)程中進(jìn)行過(guò)相關(guān)應(yīng)用，包括小兒肛瘺、巨型臍膨出，腹壁缺損、直腸陰道瘺、壞死性筋膜炎致臀部皮下組織及皮膚壞死，治療效果均較理想。應(yīng)用生物補(bǔ)片治療梨狀窩瘺的優(yōu)勢(shì)在于： ①無(wú)需擴(kuò)大手術(shù)切口，減少對(duì)周圍組織的損傷，降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)出血量，縮小術(shù)后瘢痕。②生物補(bǔ)片還可以代替引流管，發(fā)揮引流作用，同時(shí)避免了外口的過(guò)早愈合，有助于降低術(shù)后梨狀窩瘺的復(fù)發(fā)率。