宋向偉，侯文根，郭 鑫，王自立

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，新鄉(xiāng) 453100

2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱骨科，銀川 750004

脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)后椎體往往遺留較大的骨缺損，使脊柱失去穩(wěn)定性，不利于結(jié)核病灶愈合，并且易繼發(fā)脊柱畸形［1］。脊柱結(jié)核病灶徹底清除后植骨融合內(nèi)固定在維持和重建脊柱穩(wěn)定性中具有重要意義［2］，其能夠穩(wěn)定脊柱結(jié)核病變部位，促進(jìn)脊柱結(jié)核病灶靜止并最終愈合［3-4］?；甲底甸g結(jié)構(gòu)性植骨與非結(jié)構(gòu)性植骨治療脊柱結(jié)核均能取得良好臨床療效［5］，但并不是所有的植骨都能順利融合，植骨融合期間植骨材料可能出現(xiàn)傾斜、骨折、吸收、下沉、移位、假關(guān)節(jié)形成或脫落等并發(fā)癥［6-8］。本研究回顧性分析了326例脊柱結(jié)核患者椎間結(jié)構(gòu)性植骨的融合情況，旨在對脊柱結(jié)核病灶清除并椎間植骨術(shù)后的并發(fā)癥及其防治進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及組織病理學(xué)檢查、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)明確診斷為脊柱結(jié)核；②采用病灶清除并椎間植骨術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎體附件結(jié)核；②臨床資料不全。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2000年1月—2015年12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的脊柱結(jié)核患者326例，其中男157例、女169例，年齡為10~82（42.30±16.54）歲。臨床表現(xiàn)：低熱136例（41.7%），盜汗125例（38.3%），乏力132例（40.5%），消瘦82例（25.2%），病變節(jié)段局部疼痛316例（96.9%），神經(jīng)功能障礙119例（36.5%）；伴胸腰椎后凸畸形62例（19.0%）。病灶部位：頸椎5例（1.5%），頸胸段1例（0.3%），胸椎93例（28.5%），胸腰段44例（13.5%），腰椎142例（43.6%），腰骶段41例（12.6%）。病變累及單節(jié)段239例（73.3%），雙節(jié)段43例（13.2%），3個(gè)節(jié)段及以上44例（13.5%）。本研究通過寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2018168）。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前臥床休息，營養(yǎng)支持治療，采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療2 ~ 4周。當(dāng)患者結(jié)核中毒癥狀改善、一般情況好轉(zhuǎn)能夠耐受手術(shù)時(shí)進(jìn)行手術(shù)。對所有患者實(shí)施徹底病灶清除并椎間植骨，視患者具體病情給予椎管減壓、畸形矯正或內(nèi)固定。徹底病灶清除后，所遺留的缺損為規(guī)則的長方形或正方形，用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，再利用腰橋使椎體間隙略開大，將植骨材料鑲嵌植入缺損正中央，再次利用腰橋減小椎間隙，使植骨塊緊緊鑲嵌于椎體之間。植骨手術(shù)入路：前路77例（23.6%），后前路236例（72.4%），后路13例（4.0%）。311例患者行內(nèi)固定，其中66例（21.2%）行前路內(nèi)固定，235例（75.6%）行后前路內(nèi)固定，10例（3.2%）行后路內(nèi)固定。15例患者行外固定，其中11例（73.3%）前路術(shù)后行外固定，3例（20.0%）后路術(shù)后行外固定，1例（6.7%）后前路術(shù)后行外固定。

術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療，鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺4種藥物聯(lián)合應(yīng)用2個(gè)月（強(qiáng)化期）；鞏固期視病灶治愈情況而定，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺3種藥物聯(lián)合應(yīng)用。服藥期間監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)，發(fā)生藥物不良反應(yīng)后及時(shí)對癥處理，必要時(shí)暫停抗結(jié)核藥物。術(shù)后1個(gè)月視復(fù)查情況逐步下床活動。

1.3 植骨融合評價(jià)指標(biāo)

使用自行設(shè)計(jì)的病例資料收集系統(tǒng)，建立脊柱結(jié)核病例資料信息庫，重點(diǎn)觀察患者術(shù)前、術(shù)后融合過程中及停藥時(shí)的X線、CT、MRI影像學(xué)資料。記錄植骨材料、位置、跨越節(jié)段及融合情況等。依據(jù)CT三維重建確定植骨是否融合。融合標(biāo)準(zhǔn)：患椎骨與植骨塊融合，植骨界面間隙消失，骨小梁貫通形成連接骨橋。根據(jù)MRI及CT了解有無膿腫和死骨，進(jìn)而確定病灶是否治愈。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

所有患者術(shù)后抗結(jié)核化療時(shí)間為3 ~ 36（7.89±5.92）個(gè)月。停藥時(shí)，CT三維重建示植骨均融合，CT和MRI示結(jié)核病灶均治愈且無新的結(jié)核病灶形成。術(shù)后隨訪2 ~ 3年89例，＞3 ~ 5年98例，＞5 ~ 10年128例，＞10年11例，病灶治愈后植骨融合處均無異常改變。術(shù)中共使用348個(gè)植骨材料，其中髂骨290個(gè)，多根肋骨捆綁20個(gè)，肋髂骨捆綁26個(gè)，鈦網(wǎng)12個(gè)；植骨跨越單節(jié)段276個(gè)，雙節(jié)段72個(gè)。

2.2 術(shù)后植骨融合并發(fā)癥

術(shù)后植骨融合過程中出現(xiàn)植骨傾斜9例（2.8%），其中2例為胸椎結(jié)核采用肋髂骨捆綁植骨，7例腰椎結(jié)核采用髂骨植骨，均為后路內(nèi)固定并前路單節(jié)段植骨。術(shù)后CT示植骨塊均前后傾斜，給予延長制動時(shí)間至植骨塊出現(xiàn)融合跡象，然后開始逐步負(fù)重活動。術(shù)后化療3.5 ~ 10.0個(gè)月，最終植骨融合、病灶治愈。

植骨骨折8例（2.5%），均為腰椎結(jié)核采用后路內(nèi)固定并后外側(cè)髂骨植骨，其中3例為跨雙節(jié)段植骨、5例為單節(jié)段植骨，分別于術(shù)后3、4、4、4、5、6、7、7個(gè)月發(fā)現(xiàn)髂骨植骨塊骨折。植骨塊骨折端無明顯移位，輔以胸腰支具外固定，植骨塊骨折2 ~ 3個(gè)月愈合。術(shù)后化療3.0 ~ 9.5個(gè)月，最終植骨融合、病灶治愈。

植骨吸收4例（1.2%），其中2例為腰椎結(jié)核，1例為胸腰椎結(jié)核，1例為胸椎結(jié)核。胸椎和胸腰椎病灶為肋髂骨捆綁植骨，腰椎病灶為髂骨植骨，均為后路內(nèi)固定并前路植骨。胸腰椎病灶跨雙節(jié)段植骨，胸椎和腰椎病灶為單節(jié)段植骨。4例患者術(shù)后CT、MRI檢查示有死骨、硬化壁或病變性骨橋等殘留。分別于術(shù)后8、9、10、12個(gè)月復(fù)查示植骨塊末端萎縮吸收，病灶未愈。給予再次手術(shù)徹底清除病灶植骨治療，輔助胸腰支具外固定，繼續(xù)抗結(jié)核治療5 ~ 16個(gè)月，最終植骨融合、病灶治愈。

植骨下沉3例（0.9%），2例胸椎結(jié)核行多根肋骨捆綁植骨，1例腰椎結(jié)核行髂骨植骨，均為后路內(nèi)固定并前路單節(jié)段植骨。分別于術(shù)后2、3、3個(gè)月發(fā)現(xiàn)植骨下沉，給予輔助胸腰支具外固定，避免過多負(fù)重，患者植骨融合，未再進(jìn)一步下沉。術(shù)后化療6 ~ 12個(gè)月，最終植骨融合、病灶治愈。

植骨移位1例（0.3%），為腰椎結(jié)核，行后路內(nèi)固定并前路單節(jié)段髂骨植骨。術(shù)后CT示植骨塊明顯傾斜，囑臥床制動。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查示植骨塊上端未融合，植骨塊移位，嚴(yán)格限制活動，植骨塊未再進(jìn)一步移位。術(shù)后化療10個(gè)月，最終植骨融合、病灶治愈。

假關(guān)節(jié)形成1例（0.3%），為L4~ S1結(jié)核，行后路內(nèi)固定并前路單節(jié)段髂骨植骨，植骨節(jié)段為L5~ S1。術(shù)后化療8個(gè)月（自行停藥），術(shù)后2年復(fù)查示L5~ S1植骨塊上端假關(guān)節(jié)形成。再次手術(shù)清除硬化骨后植骨，化療9個(gè)月，最終植骨融合、病灶治愈（圖1）。

3 討 論

脊柱結(jié)核主要累及前中柱，病灶清除后嚴(yán)重影響脊柱穩(wěn)定性，常需要椎間植骨來維持和重建脊柱穩(wěn)定性。理想的植骨材料應(yīng)具有穩(wěn)定的生物相容性并能承擔(dān)脊柱載荷，還應(yīng)具有骨形成、骨誘導(dǎo)及骨傳導(dǎo)的特性［9］。目前椎間植骨材料主要有自體骨（髂骨、肋骨等）、同種異體骨、人工骨及填充自體松質(zhì)骨粒的鈦籠等［10-11］。

對于植骨材料的選擇，首選自體髂骨，自體髂骨具有足夠的支撐強(qiáng)度和寬闊的植骨接觸面，植骨效果可靠，植骨融合率高，晚期植骨吸收、內(nèi)固定失敗發(fā)生率較低，是骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)［12］。一般截取具有三面皮質(zhì)骨的骼骨塊［4］，其有足夠的支撐強(qiáng)度，富含松質(zhì)骨，有利于骨形成、骨誘導(dǎo)。其次是自體肋骨、填充自體松質(zhì)骨粒的鈦網(wǎng)，最后才考慮選用同種異體骨及其他人工骨材［3］。楊智賢等［13］綜合分析了27篇文獻(xiàn)中脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)后的修復(fù)材料，認(rèn)為自體骨（髂骨、肋骨）是目前修復(fù)脊柱結(jié)核骨缺損的主要來源，其次是鈦網(wǎng)，人工骨及人工椎體少量用于臨床治療。本研究326例的348個(gè)植骨材料主要采用自體髂骨及肋骨，視具體情況應(yīng)用鈦網(wǎng)，與上述文獻(xiàn)中植骨材料選擇相一致。

椎間植骨融合率達(dá)95% ~ 100%［5，14-15］。但在植骨融合過程中仍有可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如植骨塊傾斜、骨折、吸收、下沉、移位、假關(guān)節(jié)形成或脫落等，需要注意預(yù)防并給予相應(yīng)處理，促進(jìn)病灶治愈和植骨融合。

植骨傾斜一般因術(shù)中視野受限制引起。病灶清除多從椎體側(cè)方進(jìn)入，椎體前方有大動脈，椎體后方為脊髓或神經(jīng)。椎體前后方均不宜過多暴露，否則可能引起災(zāi)難性后果，故術(shù)中椎體暴露往往不充分，植骨時(shí)容易出現(xiàn)傾斜。術(shù)中用探針明確椎體前后緣或透視，可很大程度上預(yù)防植骨傾斜。術(shù)后復(fù)查X線片及時(shí)評估植骨塊位置，如有明顯傾斜，則延長脊柱制動時(shí)間，盡量避免植骨移位和脫落。本研究中出現(xiàn)9例植骨傾斜，均為前后傾斜，給予延長制動時(shí)間，均恢復(fù)良好，未發(fā)生植骨移位和脫落。

植骨骨折一般發(fā)生于植骨塊未增粗重塑之前，本研究中8例植骨塊骨折發(fā)生在術(shù)后3 ~ 7個(gè)月。為預(yù)防植骨骨折，術(shù)中應(yīng)使用堅(jiān)強(qiáng)的前路或后路內(nèi)固定，并行后外側(cè)植骨融合。由于后路植骨是植于正常受骨區(qū)，因而植骨愈合更為快捷。當(dāng)發(fā)生椎體結(jié)核病灶未治愈、植骨不愈合、延遲愈合、植骨骨折或歪斜時(shí)，椎體間依然不穩(wěn)定，后外側(cè)植骨可形成360°融合，使脊柱穩(wěn)定性增加［16-17］。后路融合還可防止因前路病灶未愈、植骨失效而引起的畸形、斷釘、斷棒等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［3］。加用橫連可增加局部的穩(wěn)定性，有生物力學(xué)研究［18］表明，橫連桿可增強(qiáng)脊柱單節(jié)段椎弓根釘-棒系統(tǒng)固定后的抗扭轉(zhuǎn)能力，降低后方關(guān)節(jié)突應(yīng)力，增強(qiáng)脊柱軸向穩(wěn)定性。在植骨塊未增粗塑形之前，脊柱避免過多負(fù)重，必要時(shí)術(shù)后輔助外固定。本研究8例植骨塊骨折患者均在行后路內(nèi)固定的同時(shí)行后外側(cè)植骨，并且應(yīng)用橫連連接椎弓根釘-棒系統(tǒng)，因此，當(dāng)發(fā)生植骨塊骨折時(shí)，脊柱有相對穩(wěn)定的后方，植骨塊骨折端并無明顯移位，發(fā)現(xiàn)骨折后輔以外固定，植骨塊骨折逐步愈合。

植骨吸收一般與病灶未徹底清除有關(guān)，術(shù)后植骨區(qū)感染是導(dǎo)致植骨吸收的重要因素之一，感染會使術(shù)后骨吸收明顯增多，一旦發(fā)生嚴(yán)重感染，必然導(dǎo)致植骨失敗［19］。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀三維重建CT、普通或增強(qiáng)MRI資料，充分了解病灶的位置和性質(zhì)。術(shù)中病灶必須徹底清除干凈，否則植骨不易成活，隨后成為死骨，成為新的病灶和感染源。相同條件下，局部的穩(wěn)定和能否徹底清除病灶是影響療效的關(guān)鍵因素，也是預(yù)防植骨吸收的關(guān)鍵。本研究中共發(fā)生4例植骨吸收，術(shù)后CT、MRI檢查示病灶殘留，給予再次手術(shù)，并輔助外固定，繼續(xù)抗結(jié)核治療，最終植骨融合、病灶治愈。

植骨下沉多因骨性終板缺損、植骨接觸面積小、骨質(zhì)疏松等造成［20］。椎體由中央的松質(zhì)骨和外周的皮質(zhì)骨組成，終板是位于其上、下面的皮質(zhì)外層。終板并非真正意義上的骨皮質(zhì)，而是融合骨小梁組成的層狀多孔結(jié)構(gòu)，這一特殊結(jié)構(gòu)使終板中央?yún)^(qū)有較豐富的微血管通道，能給植骨區(qū)提供較充足的血液循環(huán)。尤其是將終板修磨至點(diǎn)狀滲血后，既保留了終板結(jié)構(gòu)的完整，又為植骨塊提供了再血管化的最大可能［21］。植骨接觸面積小時(shí)，局部應(yīng)力集中，尤其患者存在骨質(zhì)疏松時(shí)，植骨塊容易下沉。Srivastava等［22］認(rèn)為，使用肋骨作為植骨材料時(shí)需要2根以上，以增大植骨接觸面積。本研究中共發(fā)生植骨下沉3例，其中2例為多根肋骨捆綁植骨，1例為髂骨植骨，下沉原因?yàn)閺氐浊宄≡詈蠼K板缺損，植骨塊與松質(zhì)骨接觸面積小，局部壓強(qiáng)大。給予輔助外固定、避免過多負(fù)重后，患者植骨融合，未再進(jìn)一步下沉。

植骨移位多因植骨塊未緊緊鑲于椎體之間，如植骨塊一端接觸不緊密或植骨明顯傾斜，內(nèi)固定不夠堅(jiān)固，隨著脊柱的活動，植骨塊會逐漸移位，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生植骨脫落［11］。欲使植骨塊穩(wěn)固，最好于上下椎體間開槽，嵌插植骨，同時(shí)一期內(nèi)固定，為局部穩(wěn)定創(chuàng)造好的條件。還可以利用腰橋增大椎間隙后植入骨塊，然后再用腰橋恢復(fù)椎間隙擠壓植骨塊，這樣植骨塊就嵌插牢固，不易移位。本研究中發(fā)生植骨移位1例，由于植骨塊傾斜并且嵌插不牢固，限制活動后植骨塊未進(jìn)一步移位，最終植骨融合、病灶治愈。

假關(guān)節(jié)形成一般因植骨塊與植骨床未融合，逐漸萎縮硬化，加上局部不穩(wěn)，進(jìn)而形成假關(guān)節(jié)。為預(yù)防植骨未融合的發(fā)生，須認(rèn)真制備植骨床，不能有殘留病灶，并使之與植骨塊緊密接觸，植骨面必須與上、下終板垂直，不可歪斜；植骨接觸面要充分，盡量居中，以免載荷不均產(chǎn)生矯正角度的丟失或植骨愈合障礙。在保證病灶徹底清除后，需將植骨床修整成平面，為植骨塊提供一個(gè)平整、面積盡量大、骨面盡量優(yōu)良的受區(qū)，為植骨的成活創(chuàng)造條件［3］。前路植骨時(shí)盡量清除軟骨終板，保留骨性終板；后路椎間小關(guān)節(jié)加強(qiáng)植骨時(shí)植骨量要足。另外植骨床必須清除軟組織，必要時(shí)對其去皮質(zhì)，如后路植骨時(shí)需清除小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨面和橫突上的軟組織，進(jìn)行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突間融合。本研究中假關(guān)節(jié)形成1例，由于L5植骨床病灶殘留，逐漸骨質(zhì)硬化，植骨塊上端未融合，形成假關(guān)節(jié)，再次手術(shù)清除硬化骨后植骨融合。

綜上所述，為了使植骨早期融合，盡可能避免植骨并發(fā)癥的發(fā)生，需要注意以下幾點(diǎn)。①盡可能選擇支撐作用強(qiáng)、融合率高的大塊髂骨作為植骨材料，并在植入前給予良好的保護(hù)，避免不良理化因素的損傷；②盡可能徹底清除病灶，避免植骨塊吸收；③盡可能為植骨塊提供一個(gè)平整、面積大、血供良好的植骨床，為植骨融合創(chuàng)造良好的條件；④盡可能將植骨塊緊緊嵌入植骨床中央，必須與上、下終板垂直，植骨接觸面要充分；⑤合理應(yīng)用內(nèi)固定（后路釘棒系統(tǒng)需加橫聯(lián)）及后外側(cè)植骨保持局部穩(wěn)定；⑥局部適當(dāng)應(yīng)力負(fù)荷刺激和無不利植骨融合因素（如骨質(zhì)疏松、長期應(yīng)用激素等）亦很重要。植骨融合過程中出現(xiàn)植骨并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)針對不同原因采取相應(yīng)措施，最終大多都能取得良好的效果。