王晨峰，盧旭華

海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院骨科，上海 200003

脊柱源性腹痛（APSO）是指因椎骨或脊髓神經(jīng)病變引起的腹痛，約占急診就診病因的5.76%［1］。主要表現(xiàn)為腹部壓痛和神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，少數(shù)患者存在痛覺過敏的現(xiàn)象［2］。早期觀念認為引起APSO主要與腹部皮膚對痛覺過度敏感、腰椎解剖結(jié)構(gòu)和生物力學特點改變等因素有關(guān)［3-5］。近年研究顯示，在損傷［6-7］、炎性反應(yīng)［8-9］、腫瘤［10］和退行性變［11］等病理因素的作用下，椎骨或脊髓神經(jīng)病變可引起腹痛。為闡明APSO病因、提高APSO診治水平，本文通過查閱并分析國內(nèi)外APSO相關(guān)研究文獻，探討APSO的病理機制、診斷和治療，以期為臨床提供參考。

1 病理機制

1.1 力學源性

創(chuàng)傷和退行性變可引起脊柱解剖結(jié)構(gòu)和生物力學的改變，進而導致APSO發(fā)生。L3橫突綜合征為APSO常見病因，其以L3橫突尖處部位壓痛最為明顯，由附著在L3橫突尖處的軟組織病變引起。腰椎在機體活動時承受力量和活動范圍最大，而L3恰好是樞紐，后伸最大且橫突最長，因此，兩側(cè)橫突在活動時受到剪切力最大。L3橫突在外力作用下受損而引起該處附著的肌肉撕裂、血管破裂出血和纖維組織增生導致的瘢痕粘連、筋膜增厚攣縮，使血管神經(jīng)束受摩擦、刺激和壓迫而出現(xiàn)腹痛等臨床表現(xiàn)［11-12］。由于腹壁組織較多起自腰部組織［13］，如腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌起自腰背筋膜等，因此，腰部軟組織的病變易引起腹部疼痛［14］，另外，脊柱、脊髓的退行性病變引起的脊柱不穩(wěn)及肌肉、韌帶功能減退等癥狀，可導致脊柱解剖結(jié)構(gòu)和生物力學改變［15］。脊柱力學結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時可刺激脊神經(jīng)的主干或分支，疼痛感受神經(jīng)接收信號產(chǎn)生神經(jīng)沖動，并將神經(jīng)沖動傳導至脊髓后角，沿脊髓丘腦束上行至丘腦，產(chǎn)生疼痛感覺［16］。力學源性APSO明確責任節(jié)段后可直接對責任節(jié)段展開治療。

1.2 化學源性

在炎性反應(yīng)和腫瘤形成過程中［17-18］，機體免疫反應(yīng)促進了炎性介質(zhì)的釋放。痛感涉及許多神經(jīng)介質(zhì)和通路，常見的有白細胞介素-1（IL-1）、IL-6和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等細胞因子，NF-κB、MAPK、Smad和JAK/STAT等信號通路。炎性因子通過細胞內(nèi)介質(zhì)發(fā)揮作用，并使神經(jīng)敏感化，導致痛覺過敏和異位疼痛的出現(xiàn)［19］。Kays等［20］的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)生長因子（NGF）通過一種外周合成途徑引起興奮性增強和機械痛覺過敏，認為NGF參與基因翻譯控制的過程，并可激活外周神經(jīng)系統(tǒng)中的非典型蛋白激酶。

背根神經(jīng)節(jié)（DRG）神經(jīng)元周圍包繞衛(wèi)星膠質(zhì)細胞，且兩者之間存在縫隙連接，在產(chǎn)生疼痛的過程中可觀察到縫隙連接的數(shù)量增多［21］，細胞之間的連接擴散可促進膠質(zhì)細胞的激活并釋放IL-1β。DRG細胞本身可釋放IL-1β和IL-6等細胞因子，也可釋放CCL2和CXCL1等趨化因子共同參與疼痛的信號傳導，其中IL-1β的上調(diào)和IL-10的下調(diào)可導致痛覺過敏的產(chǎn)生［22-23］。因此，使用阻斷關(guān)鍵因子和通路的藥物緩解疼痛是一個新的思路，其中包括抗TNF藥物（英夫利昔單抗、阿達木單抗）和抗IL-6藥物等因子阻滯劑［24］，以及JAK阻斷劑等調(diào)節(jié)信號通路的藥物［25］。對于化學源性APSO，可通過減少炎性因子產(chǎn)生和抑制相關(guān)通路激活減緩病情進展。

1.3 神經(jīng)源性

1.3.1 傳出神經(jīng)機制

自主神經(jīng)系統(tǒng)是內(nèi)臟神經(jīng)纖維中的傳出神經(jīng)，由人體脊髓發(fā)出，根據(jù)功能可分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，分布于軀干和四肢，自主神經(jīng)不受人體意識調(diào)控。胸腰椎骨折可引起自主神經(jīng)功能紊亂，以T12壓縮性骨折最為常見。胸腰段脊柱骨折后在腹膜后方形成的血腫可刺激腹膜及相應(yīng)部位的交感神經(jīng)，使自主神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，引起胃腸蠕動減慢或消失，導致腹脹、腹痛［26］。牽涉性腹痛對應(yīng)的脊髓節(jié)段：心臟對應(yīng)T1~4，肝、膽、胰、脾、胃對應(yīng)T7~9，腎臟對應(yīng)T10~ L1，小腸對應(yīng)T9~12，膀胱對應(yīng)T12~ L2［27-28］。

1.3.2 傳入神經(jīng)機制

牽涉痛與內(nèi)臟疼痛息息相關(guān)，內(nèi)臟的傳入神經(jīng)與腰背部的感覺神經(jīng)均在脊髓背側(cè)角匯入，擁有共同的傳導通道，故腰背部疾病可引起腹部牽涉性疼痛［29］。APSO的可能機制是神經(jīng)匯聚-投射理論［30-31］，即內(nèi)臟感受傳入神經(jīng)纖維與軀體感受傳入神經(jīng)纖維匯聚在脊髓背側(cè)感覺中樞的神經(jīng)元，隨后與軀體感受神經(jīng)沖動一同沿脊髓丘腦束上傳至大腦。存于脊神經(jīng)前、后支之間及內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維之間的神經(jīng)沖動通過匯聚-投射理論可表現(xiàn)出復(fù)雜的臨床表現(xiàn)［32］。

1.3.3 胸腹腔臟器痛覺的傳導機制［33-35］

內(nèi)臟疼痛傳導途徑不集中，不同部位的痛覺信號傳導經(jīng)由不同路徑，有以下3條路徑。①T1~ L3交感神經(jīng)→T1~ L3脊神經(jīng)節(jié)；②副交感神經(jīng)→Ⅸ、Ⅹ感覺神經(jīng)節(jié)或S2~4脊神經(jīng)；③經(jīng)相應(yīng)的脊神經(jīng)（心臟、膽囊：膈神經(jīng)；胸腹膜壁層：肋間神經(jīng)；外生殖器：陰部神經(jīng)）。3路匯聚到脊神經(jīng)，按照軀干四肢疼痛通路傳導，即脊神經(jīng)→脊神經(jīng)后根→脊髓后角→纖維交叉→脊髓丘腦側(cè)束→脊髓丘系→丘腦腹后外側(cè)核→大腦皮質(zhì)中央后回。

神經(jīng)源性APSO需要通過完善檢查進一步明確病因。但APSO的產(chǎn)生并不能單純地使用一種病理機制解釋，以上3種機制通常是緊密聯(lián)系的，在診斷和治療時應(yīng)予以綜合考慮。

2 診斷和治療

臨床中常用Carnett試驗來鑒別疼痛來源于腹壁還是腹腔臟器，其靈敏度接近78%，特異度接近88%，若結(jié)合其他診斷標準，靈敏度和特異度分別可達85%和97%［36］。Carnett試驗陽性表現(xiàn)為腹壁肌肉收縮時腹部壓痛點疼痛持續(xù)或加劇，表明疼痛來源于軀體而非內(nèi)臟器官。

APSO診斷標準［3，37-38］：①患者普遍有腰部損傷或腰背痛病史。②腹痛癥狀呈鈍痛或隱痛，與體位變化有關(guān)，不典型，可伴有腰背痛癥狀。③Carnett試驗陽性；脊柱病變節(jié)段及其周圍有明顯壓痛，疼痛性質(zhì)及程度均明顯重于腹部，以橫突最為常見。刺激腰背部痛點，可誘發(fā)腹部癥狀、疼痛區(qū)域皮膚感覺過敏，病理征陽性也可作為診斷依據(jù)。④診斷性治療，如痛點封閉，可使癥狀減輕或消失。⑤無腹腔臟器病變。

APSO由于其發(fā)生機制的特殊性，極易造成誤診誤治，原因如下。①APSO在臨床上較為少見，醫(yī)師對病癥方面的了解不夠全面，難以將腹痛與脊柱病變相互聯(lián)系。②過于依賴設(shè)備檢查的結(jié)果，而忽視了患者的病史、癥狀和體征。③跨學科交叉性，患者往往去消化內(nèi)科或普通外科就診，醫(yī)師缺乏脊柱外科疾病鑒別診斷知識。

APSO在臨床中較為少見，在診斷治療過程中需要鑒別排查。APSO患者通常以腹痛和腰背痛為由就診，針對此類患者，臨床醫(yī)師應(yīng)詳細詢問病史并進行體格檢查，既要著重腹部體征，也不能忽視腰部壓痛點，并在檢驗、檢查結(jié)果輔助下排除腹腔臟器損傷，進而考慮APSO的可能。APSO根源為脊柱脊髓病變，腹痛為表象，診治時不能因為表象而忽略了根源，應(yīng)圍繞脊柱疾病展開治療，采用藥物、神經(jīng)阻滯、針刀松解或手術(shù)等方式。

治療方案：①神經(jīng)阻滯法為APSO最重要的非手術(shù)治療方式，亦可作為APSO的診斷手段，在臨床中應(yīng)用廣泛［3，39］，尤其對L3橫突綜合征引起的APSO效果顯著。②服用解熱鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛［40］。③體外沖擊波物理治療APSO效果可觀，且操作簡單，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，但考慮沖擊波能量較強，可能會引起患者心率加快等不適［41］。④局部針灸或針刀松解［42，44］。⑤非手術(shù)治療效果不佳時可考慮手術(shù)治療。近來，機器人和導航等輔助治療技術(shù)的進展，給脊柱脊髓損傷修復(fù)注入了新的活力［45-47］。

APSO治療過程中，應(yīng)首選神經(jīng)阻滯法，并配合藥物、物理治療和功能鍛煉等方式輔助治療。若患者存在明顯的手術(shù)指征，如胸腰段脊柱骨折、脊柱結(jié)核或明顯的椎間盤突出等，應(yīng)盡早手術(shù)治療脊柱原發(fā)病因，解決根本問題有助于腹痛癥狀消除。

3 總結(jié)與展望

APSO腹痛特點［48］：①部位不固定；②呈鈍痛或隱痛；③發(fā)作時間無規(guī)律；④可伴有腰背痛及惡心、嘔吐等消化道癥狀。臨床醫(yī)師需要提高對APSO的認識，全盤考慮患者病情和檢查指標，找出APSO的原發(fā)病因，避免誤診誤治。

現(xiàn)階段，針對APSO的診斷沒有明確的標準和路徑，需要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，排除腹腔臟器損傷可能，最終確定APSO診斷。老年APSO患者常患有多種基礎(chǔ)疾病，對痛覺遲鈍，且較難清楚完整地表述癥狀，給診治帶來了不小的阻力，因此，耐心詢問患者有無外傷史，仔細檢查有無腰痛和腹痛等體征，并結(jié)合影像檢查結(jié)果來鑒別APSO非常重要。APSO可選擇多種方式聯(lián)合治療，并圍繞其脊柱原發(fā)疾病展開。在未來的研究中，應(yīng)結(jié)合科學技術(shù)前沿領(lǐng)域，收集臨床病例資料，總結(jié)出較為全面的APSO診療方案，最終推廣應(yīng)用于臨床。