吳秋月 蔣艷 吳小玲

(1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610065)

無創(chuàng)通氣是指不需要建立有創(chuàng)人工氣道，通過鼻、面罩或接口器等無創(chuàng)方式與無創(chuàng)呼吸機(jī)相連而進(jìn)行機(jī)械通氣的呼吸支持模式[1-2]，能減少患者呼吸做功，預(yù)防呼吸功能惡化，有效改善患者呼吸衰竭狀態(tài)，降低死亡率[3-4]。與有創(chuàng)通氣相比，無創(chuàng)通氣能避免氣管插管的相關(guān)并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[5-6]，且更加安全、舒適和經(jīng)濟(jì)[1]。無創(chuàng)通氣主要用于慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期、急性呼吸衰竭等急危重癥患者[3,6]，此類患者因攝入減少、消耗增加及合成代謝功能受損等，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可達(dá)25%～65%[7]，可能對(duì)患者結(jié)局產(chǎn)生不良影響[8-9]。由此可見，無創(chuàng)通氣患者的營(yíng)養(yǎng)支持十分重要。美國(guó)腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)最新制定的營(yíng)養(yǎng)指南推薦，胃腸道功能完好、無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[10]，其在降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率方面較腸外營(yíng)養(yǎng)具有明顯優(yōu)勢(shì)[11]。對(duì)于無創(chuàng)通氣患者，尤其需進(jìn)行持續(xù)通氣者，大多不能經(jīng)口進(jìn)食，需通過管飼方式為患者提供營(yíng)養(yǎng)，但在無創(chuàng)通氣過程中進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)易發(fā)生嘔吐、誤吸等并發(fā)癥[12]，并可引起面罩漏氣，影響通氣的有效性[13]。故目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)接受無創(chuàng)通氣治療的患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存在較大爭(zhēng)議。本文就無創(chuàng)通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的現(xiàn)狀及關(guān)鍵問題等進(jìn)行綜述，以期為相關(guān)臨床實(shí)踐和研究提供參考。

1 無創(chuàng)通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為是危重癥患者積極的治療措施之一，可減輕疾病嚴(yán)重程度，減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，改善患者預(yù)后[10]。然而，據(jù)最新研究報(bào)道，為無創(chuàng)通氣患者提供早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并不“積極”。一項(xiàng)關(guān)于無創(chuàng)通氣患者營(yíng)養(yǎng)管理的大型回顧性隊(duì)列研究[14]顯示，近60%的患者在進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療的最初2 d處于禁食狀態(tài)，僅2.6%啟動(dòng)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。另一項(xiàng)針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者(包括6.2%的無創(chuàng)通氣患者)營(yíng)養(yǎng)支持的研究[15]也顯示了相似結(jié)果，超過40%的患者在住院第1天未進(jìn)食，20%在住院前2 d均未進(jìn)食，但隨著住院時(shí)間增加，進(jìn)食比率逐漸降低，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者由第1天的10%逐漸上升至14 d后的50%。

由此可見，無創(chuàng)通氣患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(<48 h)在臨床實(shí)踐中應(yīng)用率較低，但隨著住院時(shí)間增加，其亦有增加的趨勢(shì)。在無創(chuàng)通氣初期，醫(yī)護(hù)人員可能主要考慮患者進(jìn)行有效通氣，改善病情嚴(yán)重程度，以降低患者病死率[16]。鼻胃管置入可能導(dǎo)致漏氣量增加，降低通氣的有效性；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能加重患者腹脹，不利于膈肌運(yùn)動(dòng)，影響患者呼吸；無創(chuàng)通氣時(shí)可能發(fā)生嘔吐、誤吸，不利于患者安全。以上因素均可能導(dǎo)致早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在無創(chuàng)通氣患者中應(yīng)用率較低。

2 營(yíng)養(yǎng)和呼吸支持相關(guān)設(shè)備

2.1鼻胃管選擇、置入和固定 鼻胃管的選擇對(duì)無創(chuàng)通氣患者十分關(guān)鍵，管徑較細(xì)具有更好的耐受性、不容易發(fā)生食管反流[17]，但可能較易滑脫，增加嘔吐和誤吸風(fēng)險(xiǎn)[18]；管徑過粗則可導(dǎo)致漏氣量大，不能保證有效潮氣量，影響有效氣體交換。選用較多的鼻胃管型號(hào)為8～12F[19-20]，也有患者應(yīng)用15F[21]。目前尚未檢索到相關(guān)研究證實(shí)無創(chuàng)通氣患者最佳的鼻胃管型號(hào)，后續(xù)研究應(yīng)關(guān)注于這一因素對(duì)患者結(jié)局的影響，以指導(dǎo)護(hù)理人員科學(xué)、合理地選擇鼻胃管。有研究針對(duì)鼻胃管置入時(shí)機(jī)和方式進(jìn)行了探索，葉麗云[22]研究顯示，鼻胃管置入時(shí)機(jī)是影響無創(chuàng)通氣患者胃腸道功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要因素，建議在上機(jī)同時(shí)留置胃管；易金燕等[23]報(bào)道，采用導(dǎo)絲聯(lián)合吞咽溫水法置入鼻胃管，可明顯縮短無創(chuàng)通氣中斷時(shí)間，對(duì)患者血氧飽和度影響較小。在保證患者有效通氣的基礎(chǔ)上，早期置入鼻胃管既可減少由于患者反復(fù)吞咽氣體引起的腹脹等并發(fā)癥，也可為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。關(guān)于鼻胃管的固定，有學(xué)者建議固定于顴骨或下頜等部位，可減少面罩漏氣，提高面罩內(nèi)氧濃度，保證患者獲得有效通氣[24]，但因顴骨、下頜部位較硬，長(zhǎng)期壓迫可能導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生?；诖耍瑓切×岬萚25]研制并在臨床推廣應(yīng)用無創(chuàng)通氣防護(hù)墊，且建議鼻胃管固定于防護(hù)墊上，再銜接通氣面罩，既可預(yù)防壓力性損傷發(fā)生，也可減少漏氣量。

2.2通氣面罩選擇 臨床上，無創(chuàng)通氣患者較常應(yīng)用的是鼻罩和口鼻面罩。但對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者而言，鼻胃管置入降低了面罩與患者面頰部的貼合性，增加漏氣量，可能達(dá)不到無創(chuàng)通氣的理想效果，還可能因固定加緊而導(dǎo)致局部壓力性損傷?；诖?，有學(xué)者推薦使用紐式面罩，經(jīng)胃管孔置入胃管[20]；蔣麗等[26]通過改良常規(guī)無創(chuàng)通氣面罩，增設(shè)胃管通孔，以保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的有效通氣和預(yù)防壓力性損傷發(fā)生；Edmund 等[13]也證實(shí)了新型鼻胃管通氣面罩在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者中具有優(yōu)越性，可減少漏氣量，更有效地改善動(dòng)脈血氧飽和度。誤吸和黏液堵塞是無創(chuàng)通氣患者常見的并發(fā)癥，前者發(fā)生率約5%[27-28]。Bambi等[18]建議無創(chuàng)通氣患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)采用頭盔式通氣罩，以減少嘔吐、誤吸等并發(fā)癥，保障患者安全。有研究顯示，頭盔式通氣罩內(nèi)的加壓速度較面罩式慢，氣體間接流入氣道[29]，且允許患者及時(shí)排痰和排出嘔吐物，降低了患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)[30]，進(jìn)而減少氣管插管率和死亡率[31]。對(duì)于同時(shí)接受無創(chuàng)通氣治療和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，既要保證其通氣的有效性，改善缺氧狀況，又要滿足其營(yíng)養(yǎng)需求，預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，普通鼻、面罩難以滿足上述要求，可考慮應(yīng)用改良式鼻胃管面罩和頭盔式通氣罩。

3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)組成和營(yíng)養(yǎng)方式

3.1熱量計(jì)算 科學(xué)、準(zhǔn)確地為無創(chuàng)通氣患者提供營(yíng)養(yǎng)熱量至關(guān)重要。熱量攝入不足不能滿足患者熱量需求，不利于疾病恢復(fù)和良好預(yù)后[32]；攝入過多致使?fàn)I養(yǎng)過剩，可能導(dǎo)致感染性并發(fā)癥增多[33]、呼吸肌疲勞[34]及加劇膈肌功能障礙[35]等。目前，針對(duì)無創(chuàng)通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所需總熱量的計(jì)算方式，最常采用的是Harris-Benedict公式，即患者每天基礎(chǔ)消耗量(Basal energy expenditure,BEE)，男性BEE=66.47+13.75×體質(zhì)量(kg)+5.0×身高(cm)+6.76×年齡；女性BEE=65.5+9.6×體質(zhì)量(kg)+1.7×身高(cm)-4.7×年齡，再根據(jù)呼吸衰竭所增加的耗能進(jìn)行調(diào)整，總熱量=BEE×校正系數(shù)(男=1.16，女=1.19)+10%BEE[36-37]。該公式考慮了患者因疾病原因所導(dǎo)致的呼吸耗能增加(正常人的10倍)[38]及疾病急性發(fā)作、應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體高耗能[39]等因素。但有研究顯示，無創(chuàng)通氣減少了呼吸肌做功，呼吸肌耗能也相應(yīng)減少[40]。如再根據(jù)上述公式進(jìn)行計(jì)算，可能導(dǎo)致供給熱量大于所需熱量，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)過剩，不利于患者預(yù)后。Siirala等[41]為科學(xué)、準(zhǔn)確把握無創(chuàng)通氣患者的熱量供給，采用間接測(cè)熱法(測(cè)量特定時(shí)間內(nèi)耗氧量和二氧化碳產(chǎn)生量，計(jì)算呼吸商，依據(jù)氧熱價(jià)得出機(jī)體的能量消耗)準(zhǔn)確、可靠地測(cè)量了無創(chuàng)通氣患者靜息狀態(tài)下的能量消耗，為確定該類患者所需目標(biāo)熱量提供了新方法。但由于間接測(cè)熱法操作較復(fù)雜，目前臨床尚未推廣使用。故準(zhǔn)確、可靠且更為簡(jiǎn)單地計(jì)算無創(chuàng)通氣患者所需能量的方法仍需進(jìn)一步探索。

3.2營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)組成成分 無創(chuàng)通氣患者均存在不同程度的呼吸功能受限或衰竭，故該類患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)科學(xué)把握3大供能物質(zhì)(碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì))的配比，保證既有利于減輕呼吸衰竭癥狀，預(yù)防疾病惡化，又能滿足患者能量需求，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多建議為無創(chuàng)通氣患者(如慢性阻塞性肺疾病患者)提供高脂、低碳水化合物的營(yíng)養(yǎng)制劑，脂肪占比達(dá)50%～55%，碳水化合物占28%～34%[42-45]。研究顯示，高脂低碳水化合物制劑可減少二氧化碳生成，降低呼吸商[44]，降低耗氧量，提高動(dòng)脈氧分壓水平[45-46]，改善肺功能[43]，減少患者通氣時(shí)長(zhǎng)，降低醫(yī)療費(fèi)用[43,47]。但也有研究[48-49]報(bào)道，高脂飲食可致使患者胃排空延遲，飽腹感增加，這可能增加無創(chuàng)通氣患者嘔吐和誤吸風(fēng)險(xiǎn)及加劇其營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。Talpers等[50]研究則顯示，給予機(jī)械通氣患者不同總熱量的營(yíng)養(yǎng)制劑，生成二氧化碳量隨總熱量的增加而顯著增加，但不受不同碳水化合物配比的影響。故有學(xué)者提出，避免過多能量攝入，可能是防治高碳酸血癥的重點(diǎn)，而不在于碳水化合物的攝入量[51]。此外，因無創(chuàng)通氣患者存在不同程度的去脂體質(zhì)量下降，增加了呼吸肌和外周肌肉功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)可增加患者去脂體質(zhì)量，提升肌肉力量，改善患者呼吸狀況。無創(chuàng)通氣患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中蛋白質(zhì)占比約為15%～18%[42-45]，Meng-Jer等[51]還建議補(bǔ)充適量必需氨基酸和支鏈氨基酸，以提升患者去脂體質(zhì)量和肌肉力量。由此可見，無創(chuàng)通氣患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中三大供能物質(zhì)的科學(xué)配比十分重要，但目前尚未形成統(tǒng)一的共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，還需進(jìn)一步的實(shí)證研究。此外，ω-3脂肪酸、維生素、礦物質(zhì)等也應(yīng)適量補(bǔ)充。

3.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式包括連續(xù)管喂、間歇連續(xù)管喂、間歇管喂和定時(shí)灌注。連續(xù)管喂指經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注24 h；間歇連續(xù)管喂指根據(jù)患者耐受性調(diào)節(jié)輸注時(shí)間，每天連續(xù)輸注8～24 h；間歇管喂是根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)需求，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵或重力滴注，每天4～6次，每次輸注20～60 min；定時(shí)灌注是通過注射器于5～10 min內(nèi)緩慢注入，每天3～6次[52]。有研究顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式的選擇是影響無創(chuàng)通氣患者預(yù)后的重要因素之一。例如，張克標(biāo)等[36]開展的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，連續(xù)管喂和間歇連續(xù)管喂在改善無創(chuàng)通氣患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低腹脹、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率方面更具優(yōu)勢(shì)，且連續(xù)管喂組的日均營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用較間歇連續(xù)管喂組低；鐘夢(mèng)秋等[37]也報(bào)道了相似結(jié)果，還指出連續(xù)管喂和間歇連續(xù)管喂組患者治療后氧療效果、肺功能均優(yōu)于定時(shí)灌注組，且縮短了通氣時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)，降低了醫(yī)療費(fèi)用。在以上2項(xiàng)研究中，定時(shí)灌注組均出現(xiàn)患者誤吸事件，其他2組未發(fā)生[36-37]。也有研究報(bào)道，誤吸、肺炎及腹瀉等在間歇管喂和持續(xù)管喂[53-54]/間歇持續(xù)管喂[55-56]中的發(fā)生率無差異，但在促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成和胃腸道激素分泌方面間歇管喂更具優(yōu)勢(shì)[52]，但尚未在無創(chuàng)通氣患者人群中進(jìn)行驗(yàn)證。基于現(xiàn)有證據(jù)，考慮到無創(chuàng)通氣患者胃腸道功能減弱，胃排空延遲，短時(shí)間內(nèi)注入大量營(yíng)養(yǎng)液后，可加重患者腹脹，增加嘔吐和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，且不利于膈肌運(yùn)動(dòng)，影響患者有效通氣，建議無創(chuàng)通氣患者采用連續(xù)管喂或間歇連續(xù)管喂方式，后續(xù)研究可驗(yàn)證間歇管喂在無創(chuàng)通氣患者中的應(yīng)用。

4 并發(fā)癥預(yù)防

消化道不耐受是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常見并發(fā)癥，其中高胃殘留量、嘔吐最為常見，前者發(fā)生率可達(dá)80%[57-58]。無創(chuàng)通氣患者常并發(fā)腹脹，且缺血缺氧狀態(tài)導(dǎo)致胃腸道功能減弱，耐受性下降，胃排空延遲，進(jìn)一步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的胃殘留量增多和反流風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎發(fā)生。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[12]顯示，無創(chuàng)通氣患者中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組氣道并發(fā)癥(嘔吐、黏液堵塞及吸入性肺炎等)發(fā)生率(53%)顯著高于非腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(32%)。Terzi等[14]也報(bào)道了無創(chuàng)通氣患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率有所增加。但高胃殘留量、反流和誤吸等并發(fā)癥可通過嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和有效的預(yù)防措施加以防控。例如，定期評(píng)估患者耐受性，監(jiān)測(cè)胃殘留量，以調(diào)整輸注容量和速度；喂養(yǎng)前檢測(cè)喂養(yǎng)管位置；喂養(yǎng)時(shí)床頭抬高35°～45°等[20,58]。但也有研究顯示，胃殘留量監(jiān)測(cè)并不是預(yù)測(cè)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的敏感指標(biāo)[59]，美國(guó)腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)最新指南也不推薦重癥患者進(jìn)行常規(guī)的胃殘留量評(píng)估[10]。此外，對(duì)于曾發(fā)生過嘔吐或誤吸、有意識(shí)障礙、持續(xù)高胃殘留量等高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可采取幽門后喂養(yǎng)的方式(如鼻十二指腸管、鼻空腸管等)，且應(yīng)盡量減少麻醉藥品的使用，必要時(shí)可使用胃腸促動(dòng)力劑治療[58]。

5 小結(jié)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是無創(chuàng)通氣患者管理的重要組成部分，可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短患者通氣時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)，改善患者結(jié)局。但因反流、誤吸等并發(fā)癥和漏氣量增加的影響，醫(yī)護(hù)人員更多考慮維持患者的有效通氣，以改善病情嚴(yán)重程度，降低病死率，而較少給予無創(chuàng)通氣患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。臨床應(yīng)有效結(jié)合新的呼吸、營(yíng)養(yǎng)支持設(shè)備，制定科學(xué)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，既保證患者的有效通氣，改善疾病狀況，又滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。