李行淑 肖麗娜 劉佳 張春玲 婁方麗 畢璠 楊淑芬 楊政宇 丁雅怡

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003)

以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)(Case-based learning，CBL)簡稱案例教學(xué)，是以學(xué)生為主體，使用真實臨床案例為學(xué)生的臨床實踐做準(zhǔn)備，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)與解決問題能力的教學(xué)方式[1-2]。目前，我國本科護(hù)理院校已將CBL廣泛應(yīng)用到護(hù)理學(xué)科的教學(xué)中[3]。范圍綜述(Scoping review)是基于循證的研究方法，可用于探索某一類研究的范圍、程度和本質(zhì)，從而總結(jié)和推廣研究結(jié)果[4]，其在國外應(yīng)用已較成熟且發(fā)表文獻(xiàn)的數(shù)量呈逐年上升趨勢[5-6]。近兩年，范圍綜述在我國護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用中也相繼出現(xiàn)文獻(xiàn)報道[7-9]。但目前關(guān)于CBL的綜述基本為傳統(tǒng)綜述，多從CBL的定義、實施方法、應(yīng)用效果等進(jìn)行綜述，不夠系統(tǒng)與全面，可供護(hù)理教育者借鑒之處不多，因此本研究主要以CBL在護(hù)理本科生(以下簡稱護(hù)生)中的應(yīng)用為切入點，采用Arksey和O’Malley的范圍綜述方法[10]，探討CBL在護(hù)生教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀，并對影響CBL應(yīng)用效果的因素進(jìn)行總結(jié)與分析，為今后更好地在護(hù)理本科教育中應(yīng)用CBL提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1明確研究問題 (1)CBL在護(hù)生教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀。(2)影響CBL應(yīng)用效果的因素。

1.2篩選目標(biāo)文獻(xiàn)

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)干預(yù)措施為CBL或包含CBL。(2)研究對象為護(hù)理專業(yè)本科生。(3)研究設(shè)計包括隨機(jī)對照試驗、類實驗研究、隊列研究、質(zhì)性研究等。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對象非護(hù)理專業(yè)本科生。(2)綜述類。(3)重復(fù)報道、質(zhì)量低。(4)無法獲取全文。(5)非中文或非英文報道。

1.3文獻(xiàn)檢索策略 檢索PubMed、Web of science、Cochrane Library、Science Direct、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫共7個數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫-2020年12月31日，使用主題詞與自由詞相結(jié)合進(jìn)行檢索，中文檢索詞為“案例教學(xué)”“案例式教學(xué)”“護(hù)理本科”及相關(guān)近義詞；英文檢索詞為“Case-based learning”“Case-based study”“ Nursing”及相關(guān)近義詞。

1.4文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩名研究者嚴(yán)格按照檢索策略獨立篩選文獻(xiàn)，如遇分歧，則咨詢第三方。首先用NoteExpress與EndNoteX9兩個文獻(xiàn)管理軟件分別對中文文獻(xiàn)及英文文獻(xiàn)進(jìn)行去重，接著閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，排除不符合要求的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，最終對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行信息提取，提取內(nèi)容包括作者、年份、國家、研究設(shè)計、研究主題及影響CBL應(yīng)用效果的因素。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)926篇，研究小組按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選和討論，最終納入31篇文獻(xiàn)(中文20篇，英文11篇)，文獻(xiàn)篩選流程，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2納入文獻(xiàn)的基本信息 本研究所納入文獻(xiàn)的發(fā)表時間為2008-2020年，其中英文11篇，中文20篇。發(fā)文國家主要包括中國、日本、西班牙、韓國、黎巴嫩、印度、瑞典。量性研究文獻(xiàn)24篇，質(zhì)性研究文獻(xiàn)6篇，混合式研究文獻(xiàn)1篇，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.3CBL在護(hù)生教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.3.1CBL在護(hù)生教學(xué)中的應(yīng)用領(lǐng)域 22項研究[12-14,18,20-28,33-41]將CBL應(yīng)用于婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)、老年護(hù)理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、精神科護(hù)理學(xué)、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、護(hù)理英語、健康評估等相關(guān)護(hù)理專業(yè)學(xué)科的理論教學(xué)；3項研究[19,29,32]將CBL應(yīng)用于相關(guān)護(hù)理技能教學(xué)；2項研究[11,15]將CBL從課堂延伸到臨床，將其應(yīng)用于ICU、介入科等臨床實習(xí)教學(xué)。

2.3.2單一CBL在護(hù)生教學(xué)中的應(yīng)用 12項研究[11,17,19,27,29,30,32-34,36,38,40]采用單一的CBL應(yīng)用于相關(guān)護(hù)理學(xué)科的教學(xué)，如國內(nèi)高晶等[11]學(xué)者將CBL應(yīng)用于護(hù)生ICU的臨床教學(xué)中，結(jié)果表明CBL組護(hù)生的理論及操作成績、批判性思維能力量表及問題解決能力量表評分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組護(hù)生。

2.3.3基于信息化平臺CBL的應(yīng)用 4項研究[15,21,31,37]將基于信息化平臺的CBL作為研究主題，探討其應(yīng)用效果，包括基于網(wǎng)絡(luò)、微信、視頻等的CBL。如劉雪蓮等[15]學(xué)者選擇60例護(hù)生分為對照組及觀察組，對照組選擇傳統(tǒng)教學(xué)法，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用基于網(wǎng)絡(luò)的CBL，結(jié)果顯示觀察組護(hù)生的的考核成績、護(hù)患溝通能力、臨床科研能力及各項評分均高于對照組。

2.3.4CBL聯(lián)合其它教學(xué)手段/工具的應(yīng)用 11項研究[12-14,16,18,20,22-26]評價了CBL聯(lián)合其它教學(xué)手段/工具的應(yīng)用效果，包括聯(lián)合雨課堂、PBL、概念圖、思維導(dǎo)圖、標(biāo)準(zhǔn)化病人、翻轉(zhuǎn)課堂等不同教學(xué)手段或工具，均取得了較好的教學(xué)效果。如李小芒等[13]學(xué)者將雨課堂結(jié)合CBL應(yīng)用于婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)大班制教學(xué)，相比傳統(tǒng)授課模式，雨課堂結(jié)合CBL模式更能促進(jìn)學(xué)生的課堂參與度，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績和綜合能力。

2.4影響CBL應(yīng)用效果的因素

2.4.1案例因素 包括案例的難度、真實性與準(zhǔn)確性、完整性與連續(xù)性、典型性。3項研究[13,28,29]提到案例的難度對CBL實施的重要性，難易適中的案例可使CBL得以更好的應(yīng)用；一項研究[37]顯示，真實、準(zhǔn)確的案例能幫助護(hù)生獲得更好的學(xué)習(xí)體驗；2項研究[33,34]中提到選擇具有完整性與連續(xù)性的進(jìn)展性案例比選擇普通的單一案例更能培養(yǎng)護(hù)生的批判性思維能力；1項研究[24]提出實施CBL時必須選擇典型的教學(xué)案例，才能更好提高學(xué)生的積極性。

2.4.2教師因素 包括教師的引導(dǎo)、教師的知識和經(jīng)驗、教師的態(tài)度。9項研究[12,13,25,29,30,32,37,38,41]強(qiáng)調(diào)了教師正確與積極的引導(dǎo)在CBL實施過程中的重要作用；3項研究[17,33,35]提示教師有足夠的知識和經(jīng)驗，才能更好地應(yīng)用CBL；一項研究[28]提到教師的態(tài)度對CBL應(yīng)用效果的重要性。

2.4.3教學(xué)設(shè)計因素 包括課前準(zhǔn)備、學(xué)時及教學(xué)場地。2項研究[35,37]強(qiáng)調(diào)護(hù)生需要更多的課前準(zhǔn)備時間才能更好的適應(yīng)CBL；3項研究[20,24,34]提到學(xué)時的限制會影響CBL教學(xué)效果；2項研究[20,30]指出教學(xué)場地的選擇對CBL應(yīng)用的重要性。

3 討論

3.1CBL在護(hù)生中的應(yīng)用現(xiàn)狀分析 根據(jù)研究結(jié)果顯示，國內(nèi)外學(xué)者從理論教學(xué)、技能教學(xué)及臨床實習(xí)教學(xué)3個不同維度將CBL廣泛應(yīng)用于護(hù)生的各個專業(yè)學(xué)科中，具體應(yīng)用方式可分為單一CBL的應(yīng)用、基于信息化平臺CBL的應(yīng)用以及CBL聯(lián)合其它教學(xué)手段/工具的應(yīng)用。分析CBL的不同應(yīng)用方式可知：(1)相比傳統(tǒng)教學(xué)手段，CBL教學(xué)效果更好，但并不代表單一使用CBL的效果就是所有教學(xué)方式里最佳的[36]。護(hù)理教育者在肯定CBL優(yōu)勢的同時還需認(rèn)識到CBL的局限性，結(jié)合學(xué)科特點及教學(xué)目標(biāo)選擇合適的教學(xué)方法，而不是盲目的將CBL進(jìn)行應(yīng)用。(2)現(xiàn)代信息化平臺的高速發(fā)展極大地促進(jìn)了CBL的優(yōu)化，隨著越來越多智能化工具的出現(xiàn)，國內(nèi)外學(xué)者可繼續(xù)在該領(lǐng)域進(jìn)行探索，為更好地應(yīng)用CBL做出大膽嘗試。(3)隨著不斷的教學(xué)改革，PBL、情景模擬教學(xué)、虛擬仿真教學(xué)等多種啟發(fā)式教學(xué)手段及工具不斷涌現(xiàn)，將CBL與其它先進(jìn)教學(xué)手段聯(lián)合的混合式教學(xué)是推動護(hù)理教學(xué)改革創(chuàng)新的必然選擇，但在聯(lián)合之前，應(yīng)切實考慮各教學(xué)手段的優(yōu)勢及不足，進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，做到“1+1>2”[43-45]。

3.2影響CBL應(yīng)用效果的因素分析

3.2.1案例 案例作為CBL最主要的工具，在教學(xué)過程中起著至關(guān)重要的作用。(1)案例的難度：案例難度過高，會打擊護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性；難度過低，又會引起學(xué)生的不屑，影響CBL的授課效果[31]。(2)案例的真實性及準(zhǔn)確性：案例若脫離真實的臨床情景，傳遞無效甚至錯誤的信息給護(hù)生，則會誤導(dǎo)護(hù)生，失去教學(xué)意義。(3)案例的完整性及連續(xù)性：目前的CBL教學(xué)中，大多應(yīng)用的是處于固定情境的單一護(hù)理案例，對所學(xué)護(hù)理學(xué)科缺乏系統(tǒng)、全面的認(rèn)識，不利于培養(yǎng)護(hù)生的整體護(hù)理觀。(4)案例的典型性：應(yīng)選擇能凸顯護(hù)理專業(yè)學(xué)科特色的典型案例，既要符合護(hù)生的現(xiàn)有認(rèn)知水平，又能在此基礎(chǔ)上促進(jìn)護(hù)生對案例的進(jìn)一步思考，培養(yǎng)護(hù)生對所學(xué)護(hù)理課程的綜合應(yīng)用能力。目前應(yīng)用于護(hù)生教學(xué)的案例大多與臨床實際脫節(jié)，且整體數(shù)量少、質(zhì)量不高、編寫形式不統(tǒng)一，不利于CBL的開展。近幾年，我國學(xué)者在傳統(tǒng)案例的基礎(chǔ)上開始研究進(jìn)展性案例的編寫[46]，但均未建立權(quán)威性的護(hù)理案例庫，因此，建設(shè)高質(zhì)量的護(hù)理專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化案例庫應(yīng)作為實施CBL的關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點研究[47-48]。

3.2.2教師 教師在CBL實施過程中起著主導(dǎo)的作用，是影響CBL應(yīng)用效果的主要因素之一。(1)教師的引導(dǎo)：教師的引導(dǎo)作用貫穿于CBL教學(xué)的全程，不僅需要帶領(lǐng)學(xué)生參與案例討論，還需將護(hù)生不同的觀點進(jìn)行總結(jié)與梳理，避免偏題，更需注意對整體時間的把控，防止拖堂。(2)教師的知識和經(jīng)驗：面對課堂上護(hù)生不同的看法與疑問，教師不僅要具備扎實的專業(yè)知識，更要具備較強(qiáng)的臨場應(yīng)變、邏輯思維及駕馭課堂的本領(lǐng)，這對教師的知識和經(jīng)驗提出了更高的要求[17]。(3)教師的態(tài)度：教師積極的教學(xué)態(tài)度是高質(zhì)量CBL的前提和保障[49]。教師對護(hù)生及時進(jìn)行反饋與鼓勵可極大提升護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效果[28,35]。目前，我國尚缺乏專業(yè)的護(hù)理CBL教師，構(gòu)建出CBL師資勝任力評價體系從而建立專業(yè)的護(hù)理CBL師資團(tuán)隊顯得尤為關(guān)鍵[50]。

3.2.3教學(xué)設(shè)計 任何教學(xué)方法都需做好嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)設(shè)計。(1)課前準(zhǔn)備：CBL是以學(xué)生為主體的教學(xué)方式，教師在課前應(yīng)給予護(hù)生更多準(zhǔn)備時間，為護(hù)生更好融入CBL課堂打下基礎(chǔ)。(2)學(xué)時：CBL的重點環(huán)節(jié)在案例討論，應(yīng)爭取讓每位護(hù)生充分發(fā)表見解或表達(dá)疑問，凸顯學(xué)生的主體地位，提高護(hù)生學(xué)習(xí)積極性。(3)教學(xué)場地：應(yīng)用CBL教學(xué)時應(yīng)盡量在小班進(jìn)行，以此保證更好的教學(xué)效果[30]，除此之外，還可嘗試將課堂從傳統(tǒng)的教室搬到實訓(xùn)室或醫(yī)院，讓護(hù)生對案例有更真實的體驗。本研究結(jié)果可知，CBL的教學(xué)設(shè)計還有待進(jìn)一步優(yōu)化，教師應(yīng)結(jié)合教學(xué)目標(biāo)與案例特色，充分考慮護(hù)生的水平與需求，合理安排教學(xué)，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)主動性，提高教學(xué)效果。

3.3本研究的局限性 (1)本研究的主題是傳統(tǒng)CBL，進(jìn)展性CBL的相關(guān)研究未納入，在以后的研究中可對此進(jìn)行進(jìn)一步研討。(2)本研究對象僅針對護(hù)理本科生，非本科學(xué)歷者未納入研究，可在后續(xù)的研究中進(jìn)行補(bǔ)充。(3)由于本研究所采用的方法學(xué)缺乏質(zhì)量評價，因此，本研究對所納入文獻(xiàn)的科學(xué)性未進(jìn)行闡述。

4 小結(jié)及展望

CBL作為理論知識與臨床實踐的橋梁，幫助護(hù)生在特定的角色和環(huán)境中獲得護(hù)理實踐所需的知識、技能及多種能力，是護(hù)理教育的重要教學(xué)手段之一。本研究將CBL在護(hù)生教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述與分析，結(jié)果顯示CBL已逐漸凸顯成效，但仍存在不足。在今后的研究中，可通過構(gòu)建高質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化案例庫、組建專業(yè)的護(hù)理CBL師資團(tuán)隊及優(yōu)化CBL教學(xué)設(shè)計進(jìn)一步完善CBL。