鄧靜 許輝瓊 李洪娟 吳逢清 牟倩倩 王慶豐

(四川大學(xué)華西醫(yī)院腹部腫瘤科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610000)

營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)腫瘤患者非常重要，40%～80% 的腫瘤患者合并營(yíng)養(yǎng)不良，大部分腫瘤患者在治療前或治療過程中會(huì)出現(xiàn)體質(zhì)量下降，脂肪、肌肉、液體及代謝變化，造成營(yíng)養(yǎng)不良，20%以上的腫瘤患者的直接死亡原因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良[1]。通過營(yíng)養(yǎng)治療，不僅能改善患者預(yù)后，對(duì)改善腫瘤患者的生活質(zhì)量也有重要作用，護(hù)士應(yīng)高度重視并積極應(yīng)對(duì)[2-4]。目前，臨床診療過程中營(yíng)養(yǎng)治療仍作為腫瘤患者的輔助手段，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估沒有全覆蓋[5]，營(yíng)養(yǎng)治療沒有形成篩查、評(píng)估、制定方案、干預(yù)、追蹤閉環(huán)式的體系，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)知仍然有差距。因此，本研究以西南地區(qū)(四川省、貴州省、云南省、重慶市)20所醫(yī)院腫瘤科護(hù)士為調(diào)查對(duì)象，調(diào)查各醫(yī)院腫瘤科對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)支持管理情況及護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的掌握情況，旨在為管理者提供制訂腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)教育培訓(xùn)方案提供依據(jù)，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持體系的缺陷，促進(jìn)體系健全和完善。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法，于2020年1-4月，在西南地區(qū)選取三甲、三乙、二甲醫(yī)院自愿參加本研究的護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤科護(hù)士；取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；從事護(hù)理工作1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修、短期培訓(xùn)和實(shí)習(xí)的護(hù)士。

1.2調(diào)查工具 由2名副主任護(hù)師、1名主管護(hù)師組成研究團(tuán)隊(duì)，在相關(guān)研究的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。問卷包括3個(gè)部分：第1部分為腫瘤科臨床護(hù)士一般資料收集，共5個(gè)條目，包括性別、工作年限、工作單位級(jí)別、職稱、學(xué)歷；第2部分為醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)管理現(xiàn)狀的調(diào)查，共19個(gè)條目，主要包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)追蹤等；第3部分為護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)知水平，共12個(gè)條目，包括營(yíng)養(yǎng)不良原因、相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)、對(duì)腫瘤患者的健康指導(dǎo)方法、如何計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量。組織專家對(duì)問卷進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，專家團(tuán)隊(duì)包括1名主任護(hù)師、1名副主任護(hù)師、1名副主任醫(yī)師、1名營(yíng)養(yǎng)師組成，條目相關(guān)性包括“高度相關(guān)”“相關(guān)”“不相關(guān)”“高度不相關(guān)”，專家根據(jù)條目可提出修改意見，剔除高度不相關(guān)條目，修改不相關(guān)條目的題干和選項(xiàng)。該研究問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.991。

1.3資料收集方法 2020年1-4月，研究者向調(diào)查對(duì)象所在科室護(hù)士長(zhǎng)說明調(diào)查目的、調(diào)查內(nèi)容、問卷填寫步驟和注意事項(xiàng)，然后由護(hù)士長(zhǎng)在科內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)并發(fā)放問卷。問卷全部匿名填寫，研究者回收問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并核查，未按題意選擇、漏選則視為無效問卷。本研究共發(fā)放235份調(diào)查問卷，回收235份，有效問卷219份，有效回收率93.19%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例、百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料 調(diào)查結(jié)果顯示，地區(qū)分布：四川省199人(90.87%)、貴州省11人(5.02%)、重慶市5人(2.28%)、云南省4人(1.83%)；性別：男性22人(10.05%)、女性197人(89.95%)；工作年限：1-2年39人(17.81%)，3-5年43人(19.63%)，6-9年51人(23.29%)，10年及以上86人(39.27%)；工作單位級(jí)別：三甲148人(67.58%)、三乙14人(6.39%)、二甲57人(26.03%)；職稱：初級(jí)(護(hù)士、護(hù)師)165人(75.34%)、中級(jí)(主管護(hù)師)47人(21.46%)、高級(jí)(副高及以上)7人(3.2%)；學(xué)歷：中專11人(5.02%)、大專56人(25.57%)、本科149人(68.04%)、碩士及以上3人(1.37%)。

2.2醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)管理現(xiàn)狀 32.42%的腫瘤科護(hù)士所在科室對(duì)腫瘤患者未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查或營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，護(hù)士負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查占80.41%，護(hù)士負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估占70.27%。2.7%護(hù)士所在科室的主管醫(yī)生未對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行住院期間的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、12.84%護(hù)士所在科室的主管醫(yī)生對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者未追蹤營(yíng)養(yǎng)干預(yù)結(jié)果。見表1。

表1 醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀

采用營(yíng)養(yǎng)篩查方法包括主觀全面評(píng)定問卷、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法、營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具，其中使用最多的是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002，有77.7%的護(hù)理人員選擇。采用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的方法包括主觀全面評(píng)定問卷、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、患者自評(píng)主觀全面評(píng)價(jià)法、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法、營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具，使用最多的是主觀全面評(píng)定量表，占57.43%。見表2。

表2 醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀

2.3護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理的認(rèn)知水平 負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估的主要是護(hù)士，護(hù)士學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的方式主要有參加講座、專業(yè)培訓(xùn)、自主學(xué)習(xí)(書籍、期刊、網(wǎng)站)、生活和臨床經(jīng)驗(yàn)。部分科室沒有定期組織學(xué)習(xí)或?qū)W習(xí)頻次比較低，31.58%的護(hù)士認(rèn)為科室組織開展的營(yíng)養(yǎng)學(xué)習(xí)不全面。

護(hù)士在回答營(yíng)養(yǎng)相關(guān)專業(yè)知識(shí)時(shí)，條目“指導(dǎo)患者改變飲食習(xí)慣和生活方式四A原則”僅54.05%的護(hù)士選擇正確，45.95%的護(hù)士選擇錯(cuò)誤，“1名BMI指數(shù)為16.5的患者，其胖瘦狀況”有71.62%的護(hù)士選擇正確，14.19%的護(hù)士不知道，14.19%的護(hù)士選擇錯(cuò)誤答案，“計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的公式”64.19%的護(hù)士回答正確，35.91的護(hù)士選擇錯(cuò)誤，“腫瘤患者生活指導(dǎo)方式”選擇錯(cuò)誤的占比為27.7%，回答正確的占比為72.3%。見表3。

表3 護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)知水平

2.4不同特征護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平的影響 以護(hù)士的一般資料為自變量，問卷?xiàng)l目的正確率為因變量，分析不同特征護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)知水平的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同工作年限和學(xué)歷的護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)知水平產(chǎn)生影響，見表4和表5。

表4 不同工作年限對(duì)營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平的影響

表5 不同學(xué)歷對(duì)營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平的影響

3 討論

3.1醫(yī)院腫瘤營(yíng)養(yǎng)管理有待進(jìn)一步提高 腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)是應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)學(xué)的方法和理論對(duì)腫瘤進(jìn)行預(yù)防和治療，以腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)為研究目標(biāo)，以腫瘤的營(yíng)養(yǎng)預(yù)防和營(yíng)養(yǎng)治療為研究?jī)?nèi)容，以減少腫瘤的發(fā)病率、延長(zhǎng)腫瘤患者的生存時(shí)間、提高腫瘤患者的生活質(zhì)量為目的[6-7]。2019年，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)提出設(shè)置規(guī)范化腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療示范病房，協(xié)會(huì)明確指出對(duì)所有腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)要實(shí)行營(yíng)養(yǎng)篩查(一級(jí)診斷)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(二級(jí)診斷)、綜合評(píng)定(三級(jí)診斷)三級(jí)診斷，并要求營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估率應(yīng)為100%，營(yíng)養(yǎng)不良患者綜合調(diào)查率不低于 90%，干預(yù)率不低于70%[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，NRS 2002和SGA為風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估最多使用的工具。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)2002年推薦NRS 2002為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)所推薦PG-SGA的應(yīng)用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的首選方法[9]，因?yàn)镻G-SGA既可進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良的定性評(píng)估，也可定量評(píng)估，護(hù)士可借鑒使用此評(píng)估工具。腫瘤科負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的主要為護(hù)士，其次為主管醫(yī)生，最后為營(yíng)養(yǎng)師。從患者營(yíng)養(yǎng)支持體系來看，西南地區(qū)部分醫(yī)院仍不夠完善。

3.2護(hù)士對(duì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率偏低 腫瘤營(yíng)養(yǎng)護(hù)理工作具有很強(qiáng)的?？菩裕勒照w護(hù)理的程序和步驟實(shí)施，對(duì)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)問題進(jìn)行專門的、針對(duì)性的護(hù)理，這是一種更精細(xì)、更專業(yè)的護(hù)理模式[10-11]。目前國(guó)內(nèi)要求專科護(hù)士為患者提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)、健康咨詢，促進(jìn)其康復(fù)和提高自我生活照顧、健康管理的能力[12-13]，但無法滿足現(xiàn)有患者的需求。從調(diào)查結(jié)果來看，護(hù)士在營(yíng)養(yǎng)知識(shí)能力方面還比較薄弱，醫(yī)院要加大對(duì)營(yíng)養(yǎng)體系的完善支持力度，在條目“如何指導(dǎo)患者的飲食習(xí)慣、生活方式，BMI指數(shù)的意義以及標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的公式計(jì)算”中有部分護(hù)士回答錯(cuò)誤，說明護(hù)士營(yíng)養(yǎng)理論基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，這和董元鴿等[14]調(diào)查結(jié)果一致，可能原因?yàn)榭剖覍?duì)護(hù)士的培訓(xùn)不全面[15]。目前，我國(guó)腫瘤患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療有著積極地的態(tài)度，但營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和行為較差亟需進(jìn)一步提高，有必要加強(qiáng)對(duì)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)教育培訓(xùn)。臨床工作中，護(hù)士是和患者接觸最密切的人員，是患者的第一指導(dǎo)者，當(dāng)患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，護(hù)士要以專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)患者，科室對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容還應(yīng)更全面，培訓(xùn)的頻次應(yīng)增加，增加定期考核內(nèi)容，包括腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性癥狀與體征、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)不良的分型以及抗腫瘤對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響，定期舉行不同主題的課程，扎實(shí)理論基礎(chǔ)，把個(gè)案以小講課、病例討論、查房等多種形式來增強(qiáng)腫瘤營(yíng)養(yǎng)觀念，除了基礎(chǔ)理論知識(shí)，也要同步提升腫瘤專業(yè)的核心實(shí)踐管理，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、管飼療法、鼻胃管、鼻腸管、腸外營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)液的配置等營(yíng)養(yǎng)支持方法的掌握。

4 小結(jié)

目前，西南地區(qū)部分醫(yī)院仍不夠重視營(yíng)養(yǎng)治療，認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)治療只是腫瘤患者的輔助治療，在診療常規(guī)中沒有做到100%進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)知仍然有差距，負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估的主要是護(hù)士，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)體系構(gòu)建有待進(jìn)一步完善，科室要加強(qiáng)護(hù)士營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的培訓(xùn)和考核，提升護(hù)士營(yíng)養(yǎng)理論知識(shí)和實(shí)踐知識(shí)水平。本研究采用自制問卷，便利選取西南地區(qū)部分醫(yī)院腫瘤科護(hù)士為護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，樣本量較少，樣本代表性較弱，因此地區(qū)差異分析有待進(jìn)一步研究。本研究?jī)H僅選取護(hù)士為調(diào)查對(duì)象，結(jié)果可能有片面性，下一步將擴(kuò)大樣本量，增加腫瘤科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師為調(diào)查對(duì)象。