李亞莉 魏丹 周雄 王玉婷 謝小敏

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710038)

兒童潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis,UC)是一種病因尚不明確的慢性消化道炎癥性疾病[1-2]，近年來我國兒童UC的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[3]。由于UC臨床癥狀主要為消化道癥狀，常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血，嚴(yán)重者還可伴發(fā)消化道穿孔、腸梗阻等，病情反復(fù)、遷延不愈，造成了患兒營養(yǎng)的流失[4-5]。此外，本病癥狀常在進(jìn)食后出現(xiàn)，導(dǎo)致部分患兒易出現(xiàn)拒食、回避飲食的現(xiàn)象，進(jìn)而造成患兒營養(yǎng)攝入的減少[6]，故在UC患兒中，營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)47.7%[7]。營養(yǎng)不良的出現(xiàn)不僅會(huì)影響UC患兒的生長發(fā)育，進(jìn)一步加重病情，還有增加感染和并發(fā)癥發(fā)生的可能[8]。故對(duì)于UC患兒進(jìn)行營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行針對(duì)性營養(yǎng)治療和干預(yù)，有助于患兒病情的改善和機(jī)能的恢復(fù)。目前，我國已使用的住院患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具有9種[9-10]，其中營養(yǎng)狀況和生長風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(Screening tool for risk of nutrition in growth kids，STRONGkids)、Yorkhill 兒科營養(yǎng)不良評(píng)分(Paediatric yorkhill malnutrition score，PYMS)和兒科營養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具(Screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics，STAMP)等3種工具在我國兒科病房使用率較高，且相關(guān)研究[11-14]報(bào)道其預(yù)測效能也普遍較高。但由于兒童UC活動(dòng)期分度不同，營養(yǎng)攝入和流失狀況差異較大，故對(duì)不同分度的患兒進(jìn)行準(zhǔn)確的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要選擇更為精準(zhǔn)、適合的評(píng)估工具，以便提高評(píng)估結(jié)果的參考價(jià)值。本研究以活動(dòng)期UC患兒為研究對(duì)象，通過對(duì)上述3種營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具預(yù)測效能的比較，探究不同分度活動(dòng)期UC患兒最適合的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，以期為UC患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 便利選取2018年10月—2020年10月在本院兒科住院治療的221例活動(dòng)期UC患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2～12歲患兒。(2)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組兒童炎癥性腸病協(xié)作組于2010年制定的《兒童炎癥性腸病診斷規(guī)范共識(shí)意見》中兒童UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]，即臨床表現(xiàn)為持續(xù)性血便伴腹瀉，伴不同程度的全身癥狀，包括關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)；內(nèi)鏡下見連續(xù)性結(jié)腸慢性炎癥；組織病理學(xué)表現(xiàn)為隱窩結(jié)構(gòu)改變和炎性浸潤；排除腸結(jié)核、過敏性結(jié)腸炎等感染性和其他非感染性結(jié)腸炎。(3)兒童UC疾病活動(dòng)指數(shù)≥10[16]，即病情處于活動(dòng)期。(4)患兒家長能全面了解、描述患兒的近期飲食情況(食量變化、嘔吐、腹瀉情況等)。(5)患兒家長知情同意并愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有胃腸道腫瘤。(2)患有活動(dòng)性結(jié)核。(3)患有凝血功能障礙或其他造血系統(tǒng)異常。(4)合并巨結(jié)腸、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。(5)患有自身免疫性疾病。221例患兒中，男122例(55.20%)，女99例(44.80%)；年齡7.75(4.35，10.65)歲；輕度活動(dòng)期患兒88例(39.82%)，中度活動(dòng)期患兒78例(35.29%)，重度活動(dòng)期患兒55例(24.89%)。存在營養(yǎng)不良113例(51.13%)，其中輕度活動(dòng)期患兒31例(35.23%)，中度活動(dòng)期患兒43例(55.13%)，重度活動(dòng)期患兒39例(70.91%)?；純阂话阗Y料，見表1。

表1 患兒一般資料(n=221) 例(%)

1.2營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具

1.2.1營養(yǎng)狀況和生長風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(Screening tool for risk of nutrition in growth kids，STRONGkids) 由Hulst等[17]于2010年編制，用于評(píng)估1月齡以上兒童營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，包含4個(gè)部分評(píng)價(jià)內(nèi)容：主觀評(píng)價(jià)、營養(yǎng)攝入或丟失情況、體質(zhì)量增長困難或減輕、高風(fēng)險(xiǎn)疾病，其中前3部分根據(jù)評(píng)分規(guī)則分別評(píng)分0、1分，第4部分根據(jù)評(píng)分規(guī)則分別評(píng)分0、2分，計(jì)其總分，總分范圍為0～5分，得分越高說明患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越大，總分>4分則說明患兒處于高營養(yǎng)不良。本研究該工具Cronbach′s α系數(shù)為0.824。

1.2.2Yorkhill 兒科營養(yǎng)不良評(píng)分 Yorkhill 兒科營養(yǎng)不良評(píng)分(Paediatric yorkhill malnutrition score，PYMS) 由Gerasimidis[18]等于2011年制定，用于1～16歲兒童營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查，包含4個(gè)部分評(píng)價(jià)內(nèi)容：體質(zhì)量指數(shù)、近期體質(zhì)量有無下降、近1周飲食攝入情況、預(yù)期疾病對(duì)營養(yǎng)狀況的影響，其中前2部分根據(jù)評(píng)分規(guī)則分別評(píng)分0、1分，后2部分根據(jù)評(píng)分規(guī)則分別評(píng)分0、1、2分，計(jì)其總分，總分范圍為0～6分，得分越高說明患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越大，總分≥4分則說明患兒處于高營養(yǎng)不良。本研究該工具Cronbach′s α系數(shù)為0.809。

1.2.3兒科營養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具 兒科營養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具(Screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics，STAMP)由McCarthy[19]等于2008年編制，用于評(píng)估2～17歲兒童營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，包含3個(gè)部分評(píng)價(jià)內(nèi)容：患兒疾病診斷、生長發(fā)育情況、飲食攝入情況，每部分根據(jù)相關(guān)評(píng)分規(guī)則分別評(píng)分0、2、3分，計(jì)其總分，總分范圍為0～9分，得分越高說明患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越大，總分≥4分則說明患兒處于高營養(yǎng)不良。本研究該工具Cronbach′s α系數(shù)為0.818。

1.3病情分度和營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)采用兒童UC疾病活動(dòng)指數(shù)(Pediatric ulcerative colitis activity index，PUCAI)進(jìn)行病情分度，該指數(shù)總分范圍為0～85分，得分越高說明疾病活動(dòng)性越強(qiáng)，其中<10分為緩解期，10～34分為輕度活動(dòng)期，35～64分為中度活動(dòng)期，≥65分為重度活動(dòng)期[16]。(2)采用WHO制定的邊緣性營養(yǎng)不良判定標(biāo)準(zhǔn)為營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)，即年齡性別體質(zhì)量、年齡性別身高、身高性別體質(zhì)量3者任意一個(gè)低于參考范圍的第25百分位即可評(píng)定為邊緣性營養(yǎng)不良[20]。

1.4調(diào)查方法 由研究者于患兒入院時(shí)向其及家長詳細(xì)介紹本研究，在取得其知情同意后進(jìn)行調(diào)查和資料收集，采集或測量STRONGkids、PYMS、STAMP評(píng)分和邊緣性營養(yǎng)不良判定標(biāo)準(zhǔn)中需要評(píng)估的數(shù)據(jù)，由研究對(duì)象的主管醫(yī)生采集PUCAI所需評(píng)估的數(shù)據(jù)，并以PUCAI中的活動(dòng)性分度標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)研究對(duì)象病情活動(dòng)性進(jìn)行分度。

2 結(jié)果

2.13種工具在221例不同分度活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎患兒中的評(píng)分比較 見表2。

表2 3種工具在221例不同分度活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎患兒中的評(píng)分比較 分

2.23種工具對(duì)于221例不同分度UC患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測效能比較

2.2.13種工具AUC值比較 見表3，圖1-圖3。

表3 3種工具AUC值比較

圖1 輕度活動(dòng)期UC患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測效能的ROC曲線

圖2 中度活動(dòng)期UC患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測效能的ROC曲線

圖3 重度活動(dòng)期UC患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測效能的ROC曲線

2.2.23種工具在221例不同分度活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎患兒中的預(yù)測界值選擇、靈敏度、特異度及約登指數(shù) 見表4。

表4 3種工具預(yù)測界值選擇、靈敏度、特異度及約登指數(shù)

3 討論

3.1本組活動(dòng)期UC患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率處于較高水平 本研究結(jié)果顯示，活動(dòng)期UC患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率為51.13%，高于Medina[21]等報(bào)道的25.0%，與Thangarajah[7]等報(bào)道的47.7%相近，處于較高水平。其可能的原因是，Medina等的調(diào)查對(duì)象包括了活動(dòng)期UC患兒和緩解期UC患兒，而Thangarajah等的研究對(duì)象則與本研究一致，均為活動(dòng)期UC患兒。一方面，相對(duì)于活動(dòng)期UC患兒而言，緩解期UC患兒腸道水腫癥狀較輕，腸道梗阻癥狀并不嚴(yán)重，故患兒拒食和回避飲食的情況較少，營養(yǎng)攝入情況相對(duì)較好[4]。另一方面，相較緩解期UC患兒，活動(dòng)期UC患兒腸道炎癥水平更高，在進(jìn)食后更易出現(xiàn)腹痛、腹瀉和便血等癥狀，進(jìn)一步加劇了患兒營養(yǎng)的流失[6]。此外，活動(dòng)期UC患兒還存在活動(dòng)耐量下降等癥狀，活動(dòng)的受限進(jìn)一步減少了患兒的活動(dòng)量[5-6]。而Sieber[22]的研究顯示，活動(dòng)量較少的患者更容易發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良。綜合營養(yǎng)攝入、營養(yǎng)流失、活動(dòng)量等方面分析，活動(dòng)期UC患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。

3.2PYMS對(duì)輕度、中度活動(dòng)期UC患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測效能最高，STRONGkids對(duì)重度活動(dòng)期UC患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測效能最高 由表2結(jié)果可知，在不同分度活動(dòng)期UC患兒中，STRONGkids、PYMS和STAMP3種工具發(fā)生營養(yǎng)不良組患兒評(píng)分均顯著高于未發(fā)生營養(yǎng)不良組，說明3種工具總分均能提示活動(dòng)期UC患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但有研究表明，當(dāng)0.750

3.33種工具在不同分度活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查中的優(yōu)缺點(diǎn)比較 (1)相對(duì)于STRONGkids和PYMS均有4部分評(píng)估內(nèi)容而言，STAMP僅有3部分評(píng)估內(nèi)容，對(duì)比STRONGkids，STAMP缺少主觀評(píng)價(jià)部分；對(duì)比PYMS，STAMP缺少對(duì)于近期體質(zhì)量變化情況的評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容有一定缺陷[17-19]，故在不同活動(dòng)性分度UC患兒的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，STAMP的預(yù)測效能都低于STRONGkids和PYMS。(2)STRONGkids和PYMS相比，STRONGkids增加1項(xiàng)主觀評(píng)價(jià)部分，PYMS則將對(duì)于體質(zhì)量的評(píng)估細(xì)化為體質(zhì)量指數(shù)、近期體質(zhì)量有無下降2部分[17-18]。對(duì)于輕、中度活動(dòng)期UC患兒而言，營養(yǎng)不良所導(dǎo)致的身體變化具體會(huì)體現(xiàn)在體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)等指標(biāo)的細(xì)微變化上，而皮下脂肪和肌肉量從主觀評(píng)價(jià)上不會(huì)發(fā)生較明顯改變[25]，故在輕度和中度活動(dòng)期UC患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測上，PYMS要優(yōu)于STRONGkids。(3)但對(duì)于重度活動(dòng)期UC患兒而言，疾病的遷延不愈對(duì)身體帶來的改變已較為明顯，皮下脂肪和肌肉量的減少從主觀評(píng)價(jià)上已經(jīng)能觀察到[25]。因此，STRONGkids對(duì)重度活動(dòng)期UC患兒的評(píng)價(jià)具有一定優(yōu)勢(shì)；此外，對(duì)比STRONGkids和PYMS在營養(yǎng)攝入/流失方面的評(píng)估差異，PYMS僅評(píng)價(jià)患兒近1周飲食攝入情況[18]，而STRONGkid在此基礎(chǔ)上還增加了腹瀉、嘔吐等營養(yǎng)流失的評(píng)估[17]，而有研究顯示，輕、中度活動(dòng)期UC患兒每日排便2～3次，而重度活動(dòng)期UC患兒則可多達(dá)10次[1]；且一般輕度活動(dòng)期較少出現(xiàn)嘔吐癥狀，而重度活動(dòng)期嘔吐的發(fā)生率則顯著提高[26]，即對(duì)于重度活動(dòng)期UC患兒來說，嘔吐、腹瀉的情況更為嚴(yán)重，故對(duì)其進(jìn)行營養(yǎng)丟失情況的評(píng)估也至關(guān)重要，綜合分析，STRONGkids更為適合重度活動(dòng)期UC患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

綜上所述，活動(dòng)期UC患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率處于較高水平。STRONGkids、PYMS和STAMP3種工具均能夠提示不同分度活動(dòng)期UC患兒營養(yǎng)不良發(fā)生情況。綜合AUC值、靈敏度、特異度和約登指數(shù)等指標(biāo)結(jié)果，建議采用PYMS評(píng)分評(píng)估輕度、中度活動(dòng)期UC患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，采用STRONGkids評(píng)分評(píng)估重度活動(dòng)期UC患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。本研究不足：樣本量僅來源1所醫(yī)院，且較少，并未探討針對(duì)性營養(yǎng)干預(yù)對(duì)不同活動(dòng)性分度UC患兒臨床結(jié)局的影響，有待今后進(jìn)一步研究探討。