劉坤 王珂 張雨晨 徐偲瑜 高敏 張蒙 劉爭 王埡 朱紅 黃浩

(1.四川大學華西護理學院，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫(yī)院 a.心內科 b.國有資產(chǎn)管理部 c.護理部，四川 成都 610041；3.四川大學華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041)

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”主要通過“線上申請、線下服務”為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供護理服務[1]。2018年7月《關于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》[2]提出以人民健康為中心，以社會需求為導向，通過加強護理人員培養(yǎng)和隊伍建設，創(chuàng)新護理服務模式，增加護理服務供給，精準對接人民群眾多樣化、差異化的健康需求。2019年2月，國家衛(wèi)生健康委確定了6個試點省份[1]，其他省份也進行了積極的試點探索。但文獻報道[3-4]表明，仍然存在一些不足之處值得我們深入研究：經(jīng)營模式多以民營為主、缺乏實體醫(yī)院的技術支撐、平臺管理欠規(guī)范、對護士的能力培養(yǎng)和考核存在不足、護理品質與安全令人擔憂、難以覆蓋偏遠地區(qū)等問題。基于此，我院作為大型公立醫(yī)院和西南地區(qū)疑難重癥診療中心，在利用自身優(yōu)勢醫(yī)療和護理資源的同時，也在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”方面進行了有益探索，現(xiàn)報告如下。

1 同質化“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式設計理念

居家護理是對出院患者的延伸服務，即患者可以在家庭環(huán)境中接受護理服務[5]。隨著人口老齡化，失能、高齡和空巢老人的增加，使得很多帶病生存的老年人對居家護理服務需求激增。隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術與衛(wèi)生健康工作的深度融合，部分地區(qū)出現(xiàn)了“網(wǎng)約護士”，為廣泛開展居家護理服務提供了有利條件，但也存在著資質不一及服務規(guī)范欠缺等問題[3]。為了保障“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”中質量和安全，規(guī)范護理服務行為，提升護士執(zhí)業(yè)能力，切實維護廣大人民健康權益和生命安全，我院與武侯區(qū)衛(wèi)生健康局緊密合作，先期試點與3家社區(qū)醫(yī)院建立了基于互聯(lián)網(wǎng)+的分級協(xié)同護理服務模式，并通過同質化管理來提升護理服務過程中所涉及的人員、耗材、信息與管理等的能力和品質。

2 基于同質化理念的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式構建

2.1模式主體內容明確 (1)提供主體：我院和以社區(qū)醫(yī)院為主的基層醫(yī)療機構為服務提供主體。由我院主要負責基層護士能力提升和技術指導，社區(qū)醫(yī)院主要承擔患者線下護理任務。護士準入條件：具備5年以上臨床工作經(jīng)驗、護師以上技術職稱；上崗條件：開展專項護理服務前，應接受護理專項技能培訓，考核通過后方能開展專項互聯(lián)網(wǎng)+護理服務；退出機制：護士違反相關法律法規(guī)和不良執(zhí)業(yè)行為記錄予以退出。(2)服務項目：根據(jù)我院前期針對社區(qū)居民和慢病患者開展的護理服務需求調查結果，結合我院?？谱o理開展情況，和已開展院內護理門診的成熟經(jīng)驗，在充分評估居家環(huán)境因素和執(zhí)業(yè)風險的基礎上，選定了醫(yī)療風險較低、實施難度較小的護理操作，最終確定第一批護理項目為傷口換藥護理和PICC管路護理。(3)各方職責：我院作為大型公立醫(yī)院負責制定專項護理培訓計劃，并對社區(qū)護士進行理論和實操培訓在后期服務開展過程中進行技術指導；社區(qū)醫(yī)院護士負責承接患者護理服務需求，開展線下(定點及上門)護理服務。(4)服務價格：醫(yī)療服務價格參考成都市社區(qū)醫(yī)療機構護理項目收費標準，綜合考慮交通成本、信息技術成本及護士勞務技術價值等因素，與社區(qū)醫(yī)院和“互聯(lián)網(wǎng)+護理”平臺運營商協(xié)商服務價格，定點護理收費標準(含基礎耗材)為中換藥43.9元/次，PICC管路護理109元/次，上門護理增加相應的路途時間成本和交通成本費用。(5)護士排班：定點護理采用排班制進行工作安排；上門護理由根據(jù)患者預約情況采用固定排班與護士休息時間自由接單相結合。

2.2建立管理制度與護理規(guī)范 為積極防范執(zhí)業(yè)風險，規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，提高護理服務質量，我們完善了相關管理制度與流程。建立了醫(yī)療機構和護士準入及退出管理制度、醫(yī)療機構和護士日?？己斯芾碇贫?、護士儀表規(guī)范、專項護理操作標準、工作流程、電子護理文書管理制度、醫(yī)用耗材管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、人員培訓考核制度、質量控制與評價制度、安全(不良)事件管理制度、居家護理特殊情況應急預案。通過制度化與規(guī)范化的培訓及管理來引導護士熟悉互聯(lián)網(wǎng)+護理服務工作中存在的風險，提高護士的認知和能力，切實保障互聯(lián)網(wǎng)+護理服務質量與安全。在提升護理人員專業(yè)和應急能力的同時，建立了疑難護理患者在線會診與轉診方案，進一步降低護士在線下護理過程中的執(zhí)業(yè)風險。

2.3“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”信息平臺建立 基于與第3方科技公司的科研課題為基礎，開發(fā)了大眾端小程序、醫(yī)護APP和平臺管理端3個主要應用平臺，平臺管理端依據(jù)功能層級劃分，分為平臺總管理端和社區(qū)醫(yī)院子管理端。社區(qū)醫(yī)院子管理端主要用于社區(qū)醫(yī)院管理員對本機構內已加入“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺的護士進行人力資源與服務訂單、質量追蹤管理和財務報表數(shù)據(jù)等內容進行管理。并在2020年5-6月順利完成了社區(qū)定點護理和上門居家護理服務的全流程測試?？赏ㄟ^手機小程序和APP實現(xiàn)在線下單、訂單咨詢、線下護理和電子護理記錄全程追溯，并可在線進行自我護理知識學習。

2.4社區(qū)醫(yī)療機構簽約入駐 為了有效增加護理服務供給，充分發(fā)揮大型醫(yī)院優(yōu)質護理資源的下沉和帶動作用，提升基層醫(yī)療醫(yī)療機構的護理服務能力，我院與周邊社區(qū)醫(yī)院建立了長效合作機制。2020年3月與武侯區(qū)衛(wèi)健局醫(yī)管中心簽訂了“互聯(lián)網(wǎng)+護理”試點項目協(xié)議書，同年8月與武侯區(qū)衛(wèi)健局簽訂了“互聯(lián)網(wǎng)+護理”協(xié)同服務項目協(xié)議書。通過與試點社區(qū)醫(yī)院的多輪現(xiàn)場溝通與專項護理環(huán)境評測后，與區(qū)內3家社區(qū)醫(yī)療機構簽訂了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺合作協(xié)議，并由社區(qū)醫(yī)院派專人對本單位入駐“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺的護士進行管理。

2.5大型公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的聯(lián)動機制 通過試點社區(qū)醫(yī)院的示范作用，逐步與更多的社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機構建立合作關系，以大型公立醫(yī)院的高品質護理服務和?？谱o理能力為引領，通過標準與規(guī)范的建立與應用、?？谱o理能力提升培訓的輸出等帶動基層醫(yī)療機構提升護理服務能力，以普及面更廣的基層醫(yī)療機構的護士為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的提供主體，以此來保障基層護理服務的提質增量。通過線上線下的課程與實操、實時遠程指導來持續(xù)提升基層護士的專項護理能力，以護理專家與基層護士聯(lián)合門診的形式開展長期的實地指導，并提升基層機構護理影響力。對于特殊疑難重癥患者開通大型公立醫(yī)院?？谱o理轉診綠色通道。通過基層護理服務能力的不斷提升，擴大基層醫(yī)療機構的護理品牌影響力，吸引更多的患者在社區(qū)及家庭接受護理服務，讓基層醫(yī)療機構的護士有能力承接更多的?？谱o理需求。

2.6護士服務能力提升 王莉等[6]研究顯示，每次派出2名護士進行上門護理，對護理服務質量有保障，部分患者在預約時希望是三級醫(yī)院或較熟悉的專科護士上門等偏好選擇，存在人力資源成本過高問題。我院作為大型公立醫(yī)院、傷口?？谱o士和靜脈治療?？谱o士培訓基地，教學實力雄厚。為了有效提高參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護士的執(zhí)業(yè)能力，針對性地構建了?？谱o理培訓體系。根據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的特點，聯(lián)合多家大型公立醫(yī)院組建了傷口護理和PICC護理專項師資團隊，并構建了初、中、高級專項護理晉級培訓課程體系和線下實操與考核要求。晉級理論采用線上學習的方式，隨時隨地利用空余時間夯實基礎與專項護理知識，理論考試合格后方能進入實操環(huán)節(jié)。晉級實操由專項護理專家一對一帶教，助力學員操作技能快速提升，并嚴格考核評價，在學員學習操作熟練后，再由帶教老師督導學員獨立完成20例次合格?？撇僮骱筮M行督導專家組結業(yè)考核?？己撕细窈蟀l(fā)放結業(yè)證書，以保障同質化護理服務。每年平臺將組織護理專家對獲證護士進行復評考核。建立護士能級進階體系，實現(xiàn)患者需求與護士能力的精準匹配。

3 同質化理念的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式實施路徑

3.1服務申請與評估 患者或家屬通過微信小程序進入“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺，填寫個人身份信息等進行實名認證；通過后患方填寫病情資料并根據(jù)病情選擇相應的專項護理，并在下單時選擇附近社區(qū)醫(yī)院的定點護理或上門護理服務。定點護理由社區(qū)醫(yī)院子管理端負責人對訂單進行審核并分派給本單位護士；上門護理由平臺總管理端進行審核并分派訂單(平臺分派或護士/患者自主選擇)。

3.2訂單確認與分配 患者提交訂單前要求詳細閱讀知情同意書和風險告知書并勾選確認，并根據(jù)需求選擇定點護理或上門護理。定點護理可在入駐平臺的社區(qū)醫(yī)院內選擇，并預約相應的時間段，訂單提交后社區(qū)醫(yī)院管理端負責人會在24 h內對訂單進行審核并分派給所在社區(qū)醫(yī)院的護士。上門護理則根據(jù)患方需求時間與入駐平臺護士的可提供護理服務時間進行匹配，根據(jù)患方需求可指定護士接單、護士自主搶單或平臺匹配派單3種方式。經(jīng)護士確認接單后訂單正式生效。

3.3線下護理服務 為確保護理執(zhí)業(yè)安全和護理服務質量，每次都會派出具備相應資質和技術能力的護士提供護理服務。定點護理時患方按訂單約定時間前往指定的社區(qū)醫(yī)院接受護理服務，通過使用訂單內二維碼或短信驗證碼進行業(yè)務校驗和患者身份確認。定點護理由于護理人員不涉及外出護理，所以訂單費用不涉及路程費用。上門護理由入駐平臺的護士提供，出發(fā)時在系統(tǒng)點擊“出發(fā)”進行簽到，APP即自動開啟定位功能。達到患方住所后，在護士端平臺上點擊“到達”簽到。護士應著裝規(guī)范，佩戴平臺統(tǒng)一胸牌，并主動向患方介紹并出示身份證明，取得患方的配合。身份核對采用訂單內二維碼或短信驗證碼，并在現(xiàn)場進行確認。進行環(huán)境評估及用物準備后，開始護理操作。操作完成后填寫護理評估及處理記錄，與患方確認護理完成及訂單費用后結束訂單。線下護理結束后24 h內，患者如有與本次護理相關的疑問或健康咨詢，可通過訂單頁面與接診護士進行線上溝通與解答。

3.4訂單支付與滿意度評價 服務完成后，如有除基礎耗材外的增項耗材和護理費用，可通過微信小程序進行訂單支付。支付完成后患方可針對護士服務態(tài)度、專業(yè)技能、溝通方式及健康指導等方面進行滿意度評價。

3.5電子護理記錄 服務過程中，需要護士對患者專項護理相關病情進行仔細評估，根據(jù)病情給與針對性的專項護理，將護理評估及處理記錄在APP內。對于有持續(xù)護理需求的患者，制定持續(xù)護理計劃。

3.6訂單追蹤管理與評價 訂單完成后由系統(tǒng)后臺不定期推送調查表以了解患方滿意度、意見與建議。各專項護理訂單指派專人對已完成訂單的風險評估、患方滿意度、護理評估與記錄進行全流程質量審核，同時組織護理專家隨機抽取訂單進行綜合評審。同時，建立了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”安全(不良)事件管理制度，定期對相關事件進行分析討論并落實改進。

3.7社區(qū)護理聯(lián)合門診與雙向轉診 為有效落實分級診療和優(yōu)勢醫(yī)療資源的下沉，保證社區(qū)?？谱o理疑難患者能夠得到有效治療護理，既要減少患者跑路，同時保障同質化的護理品質，建立了基于互聯(lián)網(wǎng)+護理的社區(qū)專家聯(lián)合門診和疑難患者護理會診及轉診方案。通過聯(lián)合門診的開展，提升護士能力的同時逐步引導增加患者對社區(qū)醫(yī)療機構的認可。

4 實施效果

4.1建立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務管理中心-入駐醫(yī)療機構-護士”三級管理架構 在高效利用大型公立醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療和管理平臺資源的同時，積極協(xié)同社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機構，合理引導社區(qū)增加“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”供給，利用平臺優(yōu)勢和區(qū)域影響力，納入社區(qū)醫(yī)療機構和護士，通過培訓賦能社區(qū)護士，拓展線下定點護理和上門護理服務，由平臺管理中心對入駐平臺的醫(yī)療機構進行授權、指導和管理，平臺護士由其所屬醫(yī)院進行直接管理，護士能力提升培訓則由平臺統(tǒng)一進行，由此建立了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務管理中心-入駐醫(yī)療機構-護士”三級管理模式。

4.2建立同質化人才培養(yǎng)，提升護理技術水平 護士專項技能晉級均采用“線上學習、線下實操”的方式，線上學習包含初級、中級、高級課程，須經(jīng)考核達到優(yōu)級才能進入線下實操；線下實操由護理專家一對一帶教指導，合格操作須達到規(guī)定基數(shù)；考核達標后方能獲得專項技能結業(yè)證書，并在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺開展服務。護理專家還將定期對獲證護士進行指導復評，終身持續(xù)技能提升，保障服務質量。自成立以來已有來自全國18個省份59個城市243家醫(yī)療機構的護理人員參加了培訓，其中831人進行了線上理論學習，30人完成了線下實操并獲得資質。

4.3協(xié)同社區(qū)醫(yī)院促進線下護理服務拓展 單一醫(yī)療機構受到人力資源有限和輻射能力的影響，無法實現(xiàn)大區(qū)域的覆蓋，需要聯(lián)合其他醫(yī)療機構以點擴面，共同實現(xiàn)區(qū)域內互聯(lián)網(wǎng)+護理服務全覆蓋?；诖?，通過專家社區(qū)現(xiàn)場帶教、專家聯(lián)合門診、社區(qū)護士獨立操作等形式，促進了居民對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的認可，也提升了社區(qū)護理人員的專項護理能力。從2020年11月平臺運行以來，截至2021年1月，共完成傷口護理33人次、PICC導管維護5人次。通過大型公立醫(yī)院進行品質引領并聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院提供同質化的護理服務，獲得了患者的普遍好評?；颊叻答伣Y果顯示，23人次主動填寫滿意度，均表示滿意，其中有2人次建議優(yōu)化患者端下單填寫內容；另外15人次為默認好評。同時，基礎醫(yī)療費用低于大型醫(yī)院，可減少患者就診路程，降低時間成本。

5 不足與對策

5.1社保報銷問題影響“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的選擇 老年、慢病、失能人群由于長期的疾病困擾和醫(yī)療費用支出，經(jīng)濟因素成為影響“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”選擇的重要因素[7]。目前國內對于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的費用構成和定價缺乏明確、統(tǒng)一的規(guī)范，不同的醫(yī)療機構或平臺在開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”中收費差別較大[8]，過高或過低的收費均不利于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的長遠發(fā)展?？梢詤⒖紘饫淆g化國家的經(jīng)驗，將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”納入獨立的長期護理保險制度[9-10]。也希望對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的定價有更明確的指導意見或規(guī)范出臺，也利于更好的銜接醫(yī)保支付政策。居民希望能通過使用醫(yī)保個人賬戶或者按一定比例進行報銷。

5.2護士培訓標準不統(tǒng)一 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”新業(yè)態(tài)的逐漸興起，對提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的護士需要開展針對性的培訓[11]。不僅要提升護士護理服務能力和專業(yè)技能，也需要增強突發(fā)狀況下的緊急救治和應急處置能力，以應對在居家環(huán)境下患者可能的病情變化，做好積極救治，降低執(zhí)業(yè)風險。部分研究[3,12]表明，在組織開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”之前，相關平臺對是否開展專項護理培訓與崗前培訓、是否有專科護士資質要求不一，對培訓內容、時長、考核標準也存在諸多不一致，但護士卻希望得到開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”相關的知識、技能、法律法規(guī)、溝通技巧、應急預案等全方位的內容。為了規(guī)范護理服務行為，提高護理服務質量，保障“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”安全，迫切需要權威的機構或組織對從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的護士進行規(guī)范的培訓與考核。

5.3缺乏權威規(guī)范的培訓組織管理 單家三級醫(yī)院的培訓承載能力常常受到自身規(guī)模及人力資源的限制，需要兼顧臨床護理工作和“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”教學及培訓工作，線下實操一對一帶教的負荷能力受到限制。在龐大的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”需求面前，需要快速、大量的培養(yǎng)高素質的護士來提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”。面對這種矛盾，迫切通過建立統(tǒng)一的培訓考核規(guī)范和質量評價標準來實現(xiàn)在不同的具有培訓能力的醫(yī)療機構間達到同質化的培訓，通過專業(yè)協(xié)會或?？坡?lián)盟的形式[13]實現(xiàn)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”人才的快速與高質量培養(yǎng)。

5.4大型公立醫(yī)院參與聯(lián)動的護士崗位職責與質量評價 目前參與聯(lián)動的大型公立醫(yī)院護士須兼顧本身的臨床護理崗位或門診專科護理崗位，自身也是參與院內繼續(xù)教育培訓的教學老師，前期與社區(qū)醫(yī)院的護士進行能力提升培訓也是以項目的形式開展的，并且會提供3個月的無償技術指導服務。在這個項目的開展過程中也會按照醫(yī)院的管理要求對于帶教老師有相應的績效補貼。基層醫(yī)院的護士需要不斷提升?？谱o理能力，所以對于這種能力提升的培訓需求是長期存在的。但是，目前對于開展各專項或?？苹ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務項目，還缺乏統(tǒng)一的培訓規(guī)范標準，尚需要通過護理專家、學術組織以及相應的行政主管部門來共同制定規(guī)范標準。

6 小結

本研究在同質化理念下構建了基于大型公立醫(yī)院品質引領的互聯(lián)網(wǎng)+護理服務模式，通過積極賦能社區(qū)醫(yī)院及其護士，將基層醫(yī)療機構吸納進入“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺，采用“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務中心-入駐醫(yī)療機構-護士”三級管理體系來進行有效的護士管理和服務質量監(jiān)管與督導，取得了較好的成效。然而本平臺運行時間較短，輻射范圍較小，模式也有待隨著運行的進一步拓展逐步完善。隨著護士培訓體系的進一步完善、定價體系的規(guī)范和醫(yī)保政策的跟進，將能夠為更多的患者提供高品質的居家護理服務。