吳曉慶，華宏妹

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

藏毛竇是在骶尾部臀間裂的軟組織內(nèi)一種慢性竇道或囊腫，其特征是內(nèi)藏毛發(fā)。本病較少見，國外有統(tǒng)計顯示發(fā)病率為0.026%。從年齡上看，藏毛竇好發(fā)于20～30歲的人群，發(fā)病者常伴有毛發(fā)旺盛、體型肥胖、久坐不動，且男性發(fā)病率高于女性，男女發(fā)病率之比約4∶1[1]。該病有高誤診率和高復(fù)發(fā)率，首選皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)，但術(shù)后會出現(xiàn)切口裂開、積液和感染等并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)18%～20%[1]。因此圍手術(shù)期護(hù)理非常重要。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院大腸外科一病區(qū)于2019年4月收治1例藏毛竇患者，經(jīng)治療與護(hù)理，恢復(fù)較好，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者，男，22歲，2019年4月11日因臀部疼痛，反復(fù)流膿收治入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院大腸外科。患者1年前無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)左側(cè)臀部結(jié)節(jié)，偶有紅腫熱痛、流膿性液體，無臭味。1年來反復(fù)發(fā)生，周轉(zhuǎn)多院，未能治愈，遂來院治療。入院檢查：淺表軟組織彩超檢查提示左側(cè)臀部低回聲團(tuán)，考慮炎性病灶?；颊唧w型肥胖，體質(zhì)量125 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為38.16，骶尾椎磁共振增強(qiáng)掃描示左側(cè)臀部臀間裂處皮下長條狀異常信號，考慮藏毛竇。骶尾部有1個破潰結(jié)節(jié)，按壓時會溢出膿液，由于反復(fù)流膿發(fā)炎，破潰處已形成竇道，并直通骶骨筋膜，深度及寬度均有5 cm，需要手術(shù)切除病灶。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后，于2019年4月15日在全身麻醉下行藏毛竇切除術(shù)+筋膜組織瓣成形術(shù)，術(shù)中以藏毛竇為中心，菱形標(biāo)記，邊長約5 cm，完整切除皮瓣至骶骨筋膜層，采用可吸收線縫合皮下組織，皮內(nèi)縫皮?；颊呤中g(shù)畢，攜帶靜脈鎮(zhèn)痛泵、切口皮下引流管及導(dǎo)尿管安全返回病房為特級護(hù)理，予患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)、禁食，24 h后改一級護(hù)理，術(shù)后3 d內(nèi)臥床休息。臥床期間采取俯臥位及側(cè)臥位交替，禁止平臥位，傷口加壓包扎2～3 d，遵醫(yī)囑予使用注射用頭孢美唑鈉抗感染，口服地奧司明片消腫。4月16日切口引流管引流液為淡血性，切口引流管24 h總引流量30～60 ml，白細(xì)胞19×109/L，C反應(yīng)蛋白26 mg/L，改流質(zhì)飲食；4月19日改半流質(zhì)飲食，逐漸過渡為低脂普食，并拔出導(dǎo)尿管，根據(jù)切口恢復(fù)情況指導(dǎo)患者下床適當(dāng)活動。4月16日至19日患者體溫波動在36.8～37.3℃。4月20日患者白細(xì)胞降至10×109/L，C反應(yīng)蛋白降至10 mg/L，24 h總引流量最高20 ml，晨體溫36.9℃，切口處無異味、無積液、無感染，切口創(chuàng)面紅潤，新肉芽組織增生，恢復(fù)良好，攜帶切口引流管及地奧司明片和小麥纖維顆粒藥物出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1腸道準(zhǔn)備

該患者骶尾部病灶大，深度及寬度均有5 cm，病灶處距離肛周又非常近，術(shù)后切口較普通患者更難管理，為避免過早排便對手術(shù)切口產(chǎn)生張力及清潔不當(dāng)造成污染，術(shù)前1 d晚飯后開始禁食，飯后1 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.12 g，排便7次后督促患者飲水直至腸道無糞渣，共排便10次。手術(shù)當(dāng)天早晨6點再次予清潔灌腸，直至觀察到排出黃色澄清透明液體為止，期間患者表示理解并配合。

2.1.2床上排尿訓(xùn)練

患者術(shù)后補(bǔ)液量大，排尿多，且患者體質(zhì)量較重，肢體靈活度極差，為避免引起患者切口裂開、積液及并發(fā)感染，需禁止患者術(shù)后早期頻繁下床排尿，故術(shù)前對患者進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練，指導(dǎo)患者使用尿壺排尿，糾正患者排尿姿勢。通過訓(xùn)練后該患者熟練掌握了側(cè)臥位排尿技巧。

2.1.3皮膚準(zhǔn)備

該患者極度肥胖，骶尾部皮膚褶皺堆積，臀溝潮濕深大，毛發(fā)極濃密，汗液及油脂分泌較普通患者多，故囑患者術(shù)前一晚臨睡時使用肥皂水徹底清洗骶尾部皮膚。在送手術(shù)前護(hù)士嚴(yán)格備皮，動作輕柔避免皮膚破損，使皮膚清潔且無油脂毛發(fā)，降低切口感染風(fēng)險。

2.1.4心理護(hù)理

患者入院時焦慮不安，對疾病治療失去信心。入院后科室護(hù)理組長耐心向患者講解疾病相關(guān)知識，并請心理科醫(yī)生對患者進(jìn)行疏導(dǎo)，向患者講解既往藏毛竇患者治療的多個成功案例。經(jīng)過以上措施，患者焦慮不安的情緒得到有效緩解，重新樹立了治療信心，主動要求參與到醫(yī)護(hù)診療過程中。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1臥位與活動

藏毛竇術(shù)后過早下床及不正確的活動方式會引起切口裂開和出血，因此制定具體的臥床與活動計劃非常重要。術(shù)畢，返回病房，使用氣墊床防止局部組織長時間受壓，禁止患者平臥位，囑患者24 h內(nèi)盡量采取俯臥位，72 h內(nèi)需臥床，臥床時側(cè)臥位與俯臥位交替更換，防止出現(xiàn)壓力性損傷，術(shù)后3 d可根據(jù)自己耐受力下床適當(dāng)活動。指導(dǎo)并協(xié)助患者床上翻身，由俯臥位翻身至側(cè)臥位時，以軀干為縱軸，放松腰臀部，借助雙臂推床的力量，使軀干順勢側(cè)臥，可用靠枕支撐背部及下肢，使軀干部肌肉放松，防止無耐力使體位難以支撐[2]。指導(dǎo)患者切勿做引起手術(shù)切口張力加大的動作，如更換姿勢用力過猛、幅度過大等動作。經(jīng)過耐心指導(dǎo)及監(jiān)督，患者未出現(xiàn)因不當(dāng)張力引起切口裂開及滲血等情況，皮膚完整性良好，未出現(xiàn)院內(nèi)壓力性損傷。

2.2.2傷口加壓包扎及換藥

患者體形過于肥胖，切口較深，易發(fā)生脂肪液化[3]?？紤]到壓迫切口可以降低切口積液的風(fēng)險，手術(shù)結(jié)束返回病房后予患者切口處沙袋壓迫，并用腹帶加壓包扎固定2～3 d，以有效降低切口表面張力，減輕疼痛和腫脹，預(yù)防切口滲血、積液。使用過程中嚴(yán)密觀察沙袋壓迫部位的血液循環(huán)情況，每2 h松開腹帶1次，同時解除沙袋壓迫，促進(jìn)血液循環(huán)。在會陰部將腹帶剪一小口，露出陰囊，防止過度擠壓會陰，同時不影響排尿。此外，術(shù)后密切觀察切口，換藥過程中及時查看切口有無異味及敷料顏色變化，及是否有切口脂肪液化導(dǎo)致積液并發(fā)感染的現(xiàn)象。當(dāng)患者術(shù)后第4天開始排便后，協(xié)助患者清洗肛周皮膚后再給予換藥，并適當(dāng)使用銀離子藻酸鹽敷料，以控制感染及促進(jìn)切口愈合[4]?；颊咝g(shù)后第5天切口肉芽組織逐漸增生，基底滲液逐漸減少，創(chuàng)面無腐肉覆蓋，創(chuàng)面紅潤，未出現(xiàn)脂肪液化、積液滯留現(xiàn)象。

2.2.3引流管護(hù)理

研究證實，持續(xù)低負(fù)壓吸引有利于急慢性切口愈合[5]。術(shù)后第1天開始采用低負(fù)壓吸引，每班交接患者切口負(fù)壓瓶負(fù)壓狀態(tài)，確保負(fù)壓瓶持續(xù)低負(fù)壓及引流通暢。當(dāng)引流瓶負(fù)壓消失、引流液渾濁有異味時，及時查看患者切口皮下積液情況，并立即報告醫(yī)生，給予患者及時清創(chuàng)，留取引流液培養(yǎng)，更換負(fù)壓瓶，重建負(fù)壓。同時，采用滅菌透氣薄膜固定引流管，并且每班交接查看貼膜有無翹邊并及時更換，當(dāng)患者側(cè)臥時，及時查看患者引流管位置有無改變，避免患者側(cè)臥位時用力不當(dāng)引起引流管張力過大而造成意外拔管。通過引流管護(hù)理，患者引流液通暢，未出現(xiàn)意外拔管。

2.2.4控制飲食及排便時間

術(shù)后過早排便容易污染切口，造成感染，且不當(dāng)?shù)呐疟阕藙菁哟罅饲锌诹验_的風(fēng)險。術(shù)后囑患者禁食不禁飲，1 d后改清流質(zhì)，以口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉及靜脈輸液供給機(jī)體營養(yǎng)，術(shù)后第3天開始進(jìn)食半流質(zhì)飲食，并逐漸過渡為低脂普食。進(jìn)食普食后予口服緩瀉劑聚乙二醇4000散，多食富含纖維素的水果，如香蕉等；囑患者排便時間盡量控制在10 min內(nèi)，避免時間過長切口持續(xù)處于張力狀態(tài)；術(shù)中留置導(dǎo)尿管，直至無嚴(yán)格體位及活動要求后拔除。本例患者術(shù)后第3天拔除導(dǎo)尿管，住院期間無切口裂開及感染發(fā)生。

2.2.5疼痛護(hù)理

由于該患者肥胖，活動不靈活，單位組織面積內(nèi)承受的壓力更大，加之患者切口部位的特殊性及面積較廣，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生疼痛的可能性較普通患者大。針對這一特點，通過與麻醉師溝通，全方位術(shù)前麻醉評估后，患者手術(shù)結(jié)束后予攜帶靜脈鎮(zhèn)痛泵返回病房，并遵醫(yī)囑靜脈注射帕瑞昔布鈉，每12 h 1次，患者疼痛控制在2分。術(shù)后第2天予撤除鎮(zhèn)痛泵，疼痛評分為4分，當(dāng)天加用洛芬待因緩釋片口服，每次2片，每24 h 2次。患者術(shù)后第2天至出院當(dāng)天疼痛評分控制在3分以下。

2.2.6控制血糖

手術(shù)切口作為一種急性創(chuàng)傷，會激發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)胰島素拮抗作用增強(qiáng)、胰島素分泌減少，導(dǎo)致血糖升高。研究建議將創(chuàng)傷后血糖控制在6.67～8.33 mmol/L[6]。本例患者特殊的超體質(zhì)量體質(zhì)，為發(fā)生胰島素抵抗高風(fēng)險患者，又經(jīng)歷了手術(shù)刺激，更易導(dǎo)致血糖波動范圍較大。研究表明控制血糖波動范圍的穩(wěn)定可有效降低脂肪液化發(fā)生的可能[7]。故術(shù)后禁食期間每6 h測1次血糖，進(jìn)食后測三餐后2 h及睡前血糖。術(shù)后2天患者血糖波動在6.5～8.2 mmol/L，患者術(shù)后第3天開始進(jìn)食半流質(zhì)，因自行進(jìn)食過多，并于餐后加食小蛋糕，導(dǎo)致餐后血糖升至15.0 mmol/L，立即報告醫(yī)生，予生物合成人胰島素注射液4 U皮下注射，30 min后復(fù)測隨機(jī)血糖，降至8.0 mmol/L。再次強(qiáng)化患者飲食宣教，告知患者血糖控制的必要性，患者表示理解并配合，之后血糖控制在7.5～8.0 mmol/L，未再發(fā)生血糖過高的情況。

2.2.7預(yù)防靜脈血栓形成

肥胖是靜脈血栓栓塞性疾病的獨立危險因素之一，肥胖患者內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的活化、纖溶活性的降低、血小板功能的改變及血液流變學(xué)異常導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，從而加重血栓的形成與進(jìn)展。研究表明，肥胖患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率遠(yuǎn)高于非肥胖患者，應(yīng)結(jié)合患者實際情況實施合理的干預(yù)措施[8]。因術(shù)中要求患者采取俯臥位，術(shù)后臥床72 h，盡量減少雙下肢體主動與被動活動，體位與活動的限制增加了靜脈血栓的風(fēng)險，患者術(shù)后Caprini靜脈血栓風(fēng)險評估高達(dá)4分。充分向患者解釋靜脈血栓形成的相關(guān)知識，指導(dǎo)患者多飲水，臥床期間予下肢氣壓泵治療，直至下床活動為止；術(shù)后第2天遵醫(yī)囑予依諾肝素鈉注射液0.4 ml皮下注射，每晚1次；定時監(jiān)測患者血氧飽和度，每班觀察肢體血液循環(huán)情況。通過落實上述措施，該患者住院期間血氧飽和度95%以上，下肢無腫脹疼痛，出院前肢體彩超提示無異常，未出現(xiàn)靜脈血栓栓塞。

2.3 健康宣教及出院指導(dǎo)

藏毛竇復(fù)發(fā)率較高，且患者帶管帶藥出院，做好健康宣教和出院指導(dǎo)非常重要。出院前護(hù)士教會患者切口自我護(hù)理的方法，囑出院后不要劇烈活動，如過度彎腰、久站久坐等，避免增加切口張力，導(dǎo)致切口裂開。若切口敷料出現(xiàn)滲液應(yīng)及時至門診就診換藥。教會患者觀察負(fù)壓瓶的有效負(fù)壓狀態(tài)及引流液的量，引流液性質(zhì)改變及時來院就診，24 h引流液<10 ml時報告醫(yī)生拔除引流管；教會患者服藥的方法、量和頻率，提高服藥依從性。由于藏毛竇與臀溝毛發(fā)及肥胖密切相關(guān)，故指導(dǎo)患者保持骶尾部皮膚清潔干燥，切口完全愈合后定期剔除骶尾部毛發(fā)，避免局部感染，防止復(fù)發(fā)，并合理飲食，控制體質(zhì)量，切口恢復(fù)前每周復(fù)查。

3 小結(jié)

藏毛竇是一種潛在的消耗性疾病，護(hù)理不周可能繼發(fā)感染。本例為超體質(zhì)量患者，在術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后體位、切口、疼痛、飲食及并發(fā)癥等護(hù)理中均較為特殊。通過對該患者的全面評估，制定了術(shù)前、術(shù)后、出院時的個性化護(hù)理措施，最終患者創(chuàng)面恢復(fù)良好，順利出院。