曾 妃，沈婷芳，陳 晨

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

丙酸血癥(propionic acidemia)又稱丙酸尿癥,是一種罕見的常染色體隱性遺傳代謝病[1]。由于丙酰輔酶A羧化酶的缺陷導(dǎo)致支鏈氨基酸和奇數(shù)鏈脂肪酸代謝障礙,引起腦、心、肝、骨髓等多器官損害,最終致殘或致死，我國丙酸血癥的患病率為0.6/10 000至0.7/10 000[2]。多數(shù)丙酸血癥患者在新生兒或嬰兒早期起病，臨床表現(xiàn)個體差異大，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床診斷困難，需通過血液氨基酸及酯酰肉堿譜、尿液有機(jī)酸譜及基因分析明確診斷。急性期及穩(wěn)定期患者需進(jìn)行個體化治療,給予左卡尼汀口服、飲食控制、對癥治療[3]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，近年來肝移植成為治療丙酸血癥的一種有效手段[4]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院于2020年1月11日為1例丙酸血癥患兒行活體肝移植手術(shù)，經(jīng)治療及護(hù)理，患兒恢復(fù)良好，康復(fù)出院?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒男，1歲8個月，因“發(fā)現(xiàn)丙酸血癥1年半，反復(fù)抽搐半年余”，于2019年12月30日收治入院?；純?年半前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，血?dú)夥治?、血生化和免疫學(xué)等檢驗提示代謝性酸中毒、高血氨，尿遺傳代謝病篩查提示體內(nèi)多種羥化酶缺乏及丙酸血癥可疑，后經(jīng)基因分析確診為丙酸血癥，持續(xù)口服左卡尼汀及丙酸血癥特殊奶粉治療，血氨有效下降，拒乳、嘔吐、嗜睡等臨床表現(xiàn)較前好轉(zhuǎn)，但智力及生長發(fā)育較同齡人落后，半年前患兒反復(fù)出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為頻繁眨眼、雙上肢強(qiáng)直，持續(xù)約10 s后停止，每天抽搐20余次，抽搐后無意識障礙，無大小便失禁。查腦電圖提示：異常腦電圖，未見枕區(qū)優(yōu)勢節(jié)律，醒睡各期間斷高度節(jié)律，睡眠期有間斷性高度失律伴爆發(fā)抑制；睡眠期右側(cè)半球出現(xiàn)陣發(fā)性低波幅快波節(jié)律，睡眠各期雙側(cè)針區(qū)大量尖慢、棘慢陣法或持續(xù)發(fā)放。遵醫(yī)囑給予托吡酯片口服，12.5 mg/次、2次/d，效果欠佳；后加用左乙拉西坦口服溶液，2 ml/次，每日早晚各1次后患兒抽搐次數(shù)控制在10次/d以內(nèi)。入院時意識清，腹部平軟，腹部觸診欠佳，四肢肌張力偏低，肌力粗測正常，腱反射對稱引出，雙側(cè)巴氏征陰性，腦膜刺激征陰性?；純貉瞧停畹椭禐?.9 mmol/L。血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒，予靜脈滴注碳酸氫鈉注射液。遺傳代謝基因檢測提示在受檢者PCCA基因發(fā)現(xiàn)復(fù)合雜合核苷酸變異：c.715_716insG，p.Asp 240GlyfsTer4，母親雜合；c.978delA，p.Val 327Ter，父親雜合。先天性代謝缺陷血篩查提示多種羧化酶缺乏癥、丙酸血癥。

1.2 手術(shù)情況

患者入住兒科后完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，通過醫(yī)院相關(guān)人體倫理審批，于2020年1月11日行全身麻醉下兒童活體肝臟移植術(shù)。術(shù)中血壓不穩(wěn)定(65～118/42～52 mmHg)，使用去甲腎上腺素維持在95～125/55～65 mmHg；術(shù)中出血50 ml；術(shù)中血?dú)夥治鎏崾狙t蛋白及血鈣水平穩(wěn)定。手術(shù)時長9 h 20 min。

1.3 術(shù)后情況及結(jié)果

術(shù)后為嚴(yán)密監(jiān)測患兒病情變化轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。患兒為術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，體溫36.8℃，心率110次/min、血壓90/60 mmHg；3.5號氣管插管接呼吸機(jī)通氣，氧濃度40%，同步間歇正壓通氣，容量控制型模式，呼氣末正壓5 cmH2O，氧飽和度100%；全身皮膚無花斑、無黃染、無皮疹，腹部切口干燥無滲液，引流管通暢，病理征均陰性?；純喝胫匕Y監(jiān)護(hù)室后給予單間保護(hù)性隔離，5%葡萄糖氯化鈉注射液20 ml/h勻速輸入，記錄24 h出入量，監(jiān)測血?dú)夥治?。遵醫(yī)囑給予如下治療：使用甲強(qiáng)龍參與免疫調(diào)節(jié)，預(yù)防和治療器官移植后的排異反應(yīng)，7.5 mg/次，每12 h靜脈推注1次；他克莫司1 mg，每12 h經(jīng)胃管注入1次，監(jiān)測他克莫司濃度，維持血藥濃度為6～8 ng/ml；托吡酯抗癲癇治療，15 mg/次，2次/d經(jīng)胃管注入；同時補(bǔ)充白蛋白糾正低蛋白血癥，改善切口水腫；進(jìn)行抗細(xì)菌、真菌、病毒等抗感染治療，美羅培南+萬古霉素+卡泊芬凈靜脈滴注，更昔洛韋微泵靜脈推注，55 mg/次，每12 h 1次，復(fù)方磺胺甲惡唑片，0.06 g/次，每周一、三、五各使用1次?；純盒g(shù)后第1天拔除氣管插管，給予鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸平穩(wěn)，氧合正常；同時給予布地奈德混懸液1 mg、吸入用異丙托溴銨溶液霧化液250 μg、硫酸沙丁胺醇溶液2.5 mg霧化治療，2次/d。經(jīng)過積極治療，患兒呼吸平穩(wěn)，移植肝功能正常，血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后第5天轉(zhuǎn)往兒科病房繼續(xù)治療，于1月23日康復(fù)出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 液體管理

患兒術(shù)前存在肝硬化和門靜脈高壓，床邊超聲提示中等量腹水，因此術(shù)后液體管理非常重要。補(bǔ)液的原則是量出為入，根據(jù)患兒生理需要量、引流液、汗液等進(jìn)行補(bǔ)液。醫(yī)生根據(jù)患兒情況制訂當(dāng)日出入量目標(biāo)。責(zé)任護(hù)士每小時統(tǒng)計出入量，持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、尿量等情況。補(bǔ)液晶體液以4∶1液為主，通過輸液泵勻速維持，維持CVP為5～6 cmH2O,一旦出現(xiàn)CVP增高伴尿量減少(<20 ml/h)，及時報告醫(yī)生，根據(jù)患兒皮膚彈性、整體容量合理使用利尿劑，并密切關(guān)注利尿效果。本例患兒存在智力低下的情況，因此不能用正常幼兒的表現(xiàn)進(jìn)行評估，責(zé)任護(hù)士密切關(guān)注患兒的精神狀態(tài)、哭聲響亮度等情況。經(jīng)過精準(zhǔn)化液體管理，本例患兒未出現(xiàn)容量負(fù)荷過重的情況，腹水逐漸消退。

2.2 抽搐和癲癇的護(hù)理

抽搐、癲癇是丙酸血癥常見的臨床表現(xiàn)。責(zé)任護(hù)士實行專人護(hù)理，關(guān)注患兒抽搐的幅度、頻次，及時發(fā)現(xiàn)癲癇大發(fā)作，確保呼吸道通暢。本例患兒術(shù)后氣管插管期間，遵醫(yī)囑給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜目標(biāo)RASS評分-1～-2分。鎮(zhèn)靜期間關(guān)注患兒是否出現(xiàn)肌張力增高、肢體抽搐等情況，一旦出現(xiàn)，立即給予咪達(dá)唑侖1 mg靜脈推注。該患兒在鎮(zhèn)靜期間未出現(xiàn)大幅度抽搐現(xiàn)象；術(shù)后第1天患兒意識轉(zhuǎn)清，拔除氣管插管后出現(xiàn)頭部陣發(fā)性晃動情況，后自行緩解，無肢體抽搐及肌張力增高現(xiàn)象。

2.3 及時關(guān)注酸中毒情況

丙酸血癥是先天性代謝性疾病，患兒體內(nèi)由于催化丙酰輔酶A轉(zhuǎn)化為甲基丙二酰輔酶A的丙酰輔酶A羧化酶活性缺乏，進(jìn)而體內(nèi)丙酸及其前體丙酰輔酶A、甲基枸櫞酸和丙酰甘氨酸等代謝產(chǎn)物異常增高，導(dǎo)致體內(nèi)血液和組織中酸性物質(zhì)堆積，極易出現(xiàn)酸中毒。輸注碳酸氫鈉時通過輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度，通過中心靜脈導(dǎo)管(CVC)泵入，確保輸入通暢。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密關(guān)注患者呼吸、血乳酸情況，及時發(fā)現(xiàn)深大呼吸等酸中毒表現(xiàn)。本患兒入重癥監(jiān)護(hù)室后每2 h復(fù)查血?dú)夥治?，血pH值波動于7.15～7.25，遵醫(yī)囑輸注1.4%濃度碳酸氫鈉，總量計算公式為：堿剩余絕對值×0.5×體質(zhì)量(kg)，首次補(bǔ)半量，30 min后復(fù)查血?dú)夥治?，維持血pH值為7.30～7.35。

2.4 并發(fā)癥的監(jiān)測

丙酸血癥患者可抑制尿素循環(huán)中氨甲酰磷酸合成酶的活性致血氨增高，高血氨有一定的神經(jīng)毒性，可致腦神經(jīng)元細(xì)胞死亡，因此血氨水平的控制非常重要。術(shù)后24 h內(nèi)每6 h監(jiān)測血氨1次，患兒未出現(xiàn)高血氨現(xiàn)象，后改為1次/d監(jiān)測血氨水平。該患兒接受活體肝移植術(shù)后，血氨在術(shù)后第3天出現(xiàn)下降，由278 μmol/L降至53 μmol/L。肝動脈血栓(HAT)是嬰幼兒肝移植最嚴(yán)重的并發(fā)癥，門靜脈血栓形成、流出道狹窄和血栓的比例較成人高[5]，術(shù)后肝素抗凝治療可減少血栓發(fā)生。本例患兒術(shù)后遵醫(yī)囑予靜脈微泵持續(xù)抗凝治療：肝素1 500 U加入0.9%氯化鈉注射液中稀釋至總量50 ml，給藥濃度5 U/(kg·h)，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2.0～2.5之間。每日行肝臟彩色超聲檢查肝動脈、肝靜脈、門靜脈血流狀況和血管口徑變化。此外，肝移植術(shù)后需密切關(guān)注移植肝功能恢復(fù)情況，密切觀察患兒的生化指標(biāo)、膽汁、腹腔引流液、腹部體征及糞便性質(zhì)等，警惕膽漏的發(fā)生。本例患兒重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)期間未出現(xiàn)肝動脈血栓、膽漏等并發(fā)癥。

2.5 警惕發(fā)生低血糖

該患兒術(shù)前存在低血糖情況，術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)室每小時監(jiān)測血糖1次，平穩(wěn)后改為每2 h監(jiān)測1次，術(shù)后6 h內(nèi)遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖注射液靜脈滴注維持，初始速度5 ml/(kg·h),目標(biāo)血糖維持在4.0 mmol/L以上，具體用量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整。在維持過程中，確保葡萄糖注射液從單獨(dú)靜脈管路輸入，防止中斷而造成血糖波動。本例患兒未開放飲食前，采用靜脈滴注5%葡萄糖注射液維持控制血糖，術(shù)后第4天予開放腸內(nèi)營養(yǎng)，患兒術(shù)后未發(fā)生低血糖現(xiàn)象。

2.6 藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測和預(yù)防

本例患兒采用他克莫司聯(lián)合甲強(qiáng)龍進(jìn)行免疫抑制治療。他克莫司是肝移植術(shù)后患者首選的免疫抑制藥物，該藥可能導(dǎo)致高血壓、心悸、心律失常等不良反應(yīng)，口服給藥發(fā)生不良反應(yīng)的可能性比靜脈給藥小[6]。本例患兒遵醫(yī)囑予他克莫司1 mg口服，每12 h 1次，同時每8 h監(jiān)測血藥濃度1次，根據(jù)血藥濃度谷值調(diào)節(jié)劑量，避免不良反應(yīng)發(fā)生。甲強(qiáng)龍可引起一系列全身不良反應(yīng)，其并發(fā)癥與用藥劑量和療程相關(guān)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，當(dāng)可能減少劑量時，應(yīng)逐步減量。使用免疫抑制藥物會增加患兒感染的易感性，密切關(guān)注患兒體溫及C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞等檢驗結(jié)果，嚴(yán)格執(zhí)行單間保護(hù)性隔離。本例患兒治療期間未發(fā)生相關(guān)藥物不良反應(yīng)，未發(fā)生醫(yī)院感染。

3 小結(jié)

肝移植已成為遺傳代謝病的治療手段之一，加強(qiáng)肝移植術(shù)后患兒的護(hù)理，重點(diǎn)為及時關(guān)注酸中毒情況、警惕低血糖的發(fā)生，進(jìn)行精準(zhǔn)化體液管理，加強(qiáng)抽搐、癲癇的護(hù)理，做好并發(fā)癥的監(jiān)測以及藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測和預(yù)防，可一定程度改善患兒術(shù)后恢復(fù)情況，促進(jìn)早日康復(fù)。