成 云 崔界峰

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)是一種常見的疾病，會給個人和社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)。流行病學(xué)研究表明，60%的男性和50%的女性在其一生中至少經(jīng)歷過一次符合PTSD標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷事件[1]。大約50%被診斷為PTSD的患者在兩年內(nèi)康復(fù)，而有約三分之一的患者在六年后仍然符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。它與生活質(zhì)量下降、社會和職業(yè)功能受損以及相當(dāng)大的個人和社會成本有關(guān)。對于受PTSD癥狀影響的個人，適當(dāng)?shù)闹委煂p輕癥狀和恢復(fù)日常功能至關(guān)重要。

治療師提供的創(chuàng)傷心理治療是PTSD的有效治療方法。這些已經(jīng)成為公認(rèn)的治療該疾病的一線療法。盡管這些療法已經(jīng)建立了證據(jù)基礎(chǔ)，但它們并不總是可以廣泛獲得[2，3]。只有少數(shù)有PTSD癥狀的患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后得到了必要的治療，而許多障礙限制了患者接受治療，例如提供干預(yù)的合格治療師的數(shù)量有限、成本和依從性問題。自本世紀(jì)初以來，網(wǎng)絡(luò)化干預(yù)已經(jīng)被開發(fā)出來用于治療PTSD癥狀。然而，針對PTSD開發(fā)和評估的網(wǎng)絡(luò)化療法較少，并且網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法(ICBT)對PTSD的療效存在不確定性。

1 PTSD

PTSD的特征是暴露于創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)令人痛苦的心理癥狀[4]。暴露可以包括直接的個人經(jīng)歷，也可以是目睹發(fā)生在另一個人身上的創(chuàng)傷性事件。符合條件的創(chuàng)傷是“極具威脅性或災(zāi)難性的，幾乎對任何人都有可能造成普遍的痛苦”[5]。

PTSD的診斷癥狀包括將創(chuàng)傷重新體驗為令人心煩意亂的想法、噩夢或閃回；回避關(guān)于創(chuàng)傷的想法或提醒；情緒或認(rèn)知的負(fù)面變化，包括回憶創(chuàng)傷和收縮情感的困難；以及高度的生理喚醒，可表現(xiàn)為高度警惕、夸大的驚嚇反應(yīng)以及注意力或睡眠困難。診斷依賴于在臨床上造成重大痛苦和損害個人工作能力、社交能力或其他重要領(lǐng)域功能的癥狀[4]。

2 PTSD的認(rèn)知行為治療(CBT)

認(rèn)知行為療法(CBT)是治療PTSD的黃金標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)方法，也是最具實證支持的方法[6]。CBT治療PTSD的核心前提是恐懼、條件反射和不適應(yīng)認(rèn)知導(dǎo)致情緒困擾和問題行為，包括四個主要干預(yù)：心理教育，焦慮管理，暴露，認(rèn)知重建。其中研究最多的治療方案是長時間暴露(PE)和認(rèn)知加工療法(CPT)。

PE是從情緒加工理論發(fā)展而來的[7～9]。根據(jù)PE的理論基礎(chǔ)，個人之所以會患上PTSD，是因為他們避免了與創(chuàng)傷相關(guān)的客觀安全的條件性刺激。因此，個體形成了一種通過回避來維持的不適應(yīng)恐懼結(jié)構(gòu)(即記憶)，這防止了不確定的證據(jù)修改該記憶(例如大聲的噪音通常不發(fā)出危險的信號)。治療的成功取決于激活適應(yīng)不良的恐懼結(jié)構(gòu)和納入糾正信息，從而幫助個體從PTSD中恢復(fù)[10]。一個療程通常需要8～15次，每次90 min。在想象暴露之后，治療師指導(dǎo)患者進行處理練習(xí)，旨在幫助患者組織記憶，使經(jīng)歷有意義，并修改可能有助于維持PTSD的不良適應(yīng)信念。

CPT基于精神病理學(xué)的認(rèn)知理論，該理論認(rèn)為PTSD可以通過改變創(chuàng)傷后形成的扭曲的想法和信念來治療[11]。CPT的一個假設(shè)是，大多數(shù)個人歸因于“公正的世界觀”；個人認(rèn)為，對于遵守規(guī)則的個人來說，世界是以公平和可預(yù)測的方式運作的。CPT的前提是創(chuàng)傷違反了這一觀點，迫使個人接受關(guān)于創(chuàng)傷的信息，而這些信息與以前持有的“公正世界”信念不一致。在這樣做的過程中，患有PTSD的人接受了無益的信念或形成了更極端的創(chuàng)傷前認(rèn)知，反映了對自我(例如“這是我的錯”)、他人(例如“人們不能信任”)或世界(例如“世界是一個不安全的地方”)的扭曲。治療開始于關(guān)于PTSD和其維持因素的心理教育(即無益的想法和信念)。在治療的一些患者中，要求其寫下關(guān)于創(chuàng)傷事件的具體內(nèi)容，以便于識別不適應(yīng)認(rèn)知。在隨后的治療中，患者學(xué)習(xí)識別思想、感覺和行為之間的關(guān)系，給不適應(yīng)的認(rèn)知貼上標(biāo)簽，挑戰(zhàn)無益的想法，并產(chǎn)生交替的、適應(yīng)性的評估。

3 PTSD的ICBT

在過去的十年里，研究人員已經(jīng)開發(fā)出針對各種精神障礙的心理治療互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)措施[12]。這些干預(yù)措施在預(yù)期目的、用于提供干預(yù)的電子手段以及專業(yè)支持水平等方面各不相同。就心理治療取向而言，可用的干預(yù)措施出人意料地同質(zhì)化：絕大多數(shù)現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)化干預(yù)措施都是基于CBT的。CBT的特點是治療程序清晰，相對容易轉(zhuǎn)換為在線格式。此外，關(guān)于CBT的有效性也有廣泛的共識[13]。元分析表明，這種有效性適用于網(wǎng)絡(luò)化干預(yù)[14，15]。與現(xiàn)有療法相比，ICBT的內(nèi)容通常不會改變，只是在提供方法方面與傳統(tǒng)的心理治療有所不同。

3.1 ICBT在PTSD的應(yīng)用 ICBT在治療PTSD過程中，心理教育、焦慮管理、暴露和認(rèn)知重建四個組成部分被合并到干預(yù)的互聯(lián)網(wǎng)改編中[16]。心理教育通常提供起點，然后逐漸引入焦慮管理、暴露和認(rèn)知重建。焦慮管理技術(shù)包括呼吸技巧，漸進性肌肉放松，或引導(dǎo)意象的形式，增強了個體應(yīng)對PTSD癥狀、回憶創(chuàng)傷記憶和治療過程的能力。暴露在許多以創(chuàng)傷為重點的CBT方案中起著重要作用，可以在真實生活或想象中進行。這兩種技術(shù)通常用于治療PTSD患者針對內(nèi)部和外部恐懼的刺激。創(chuàng)傷記憶本身往往是令人恐懼的主要刺激，因此暴露是在想象中進行的。根據(jù)所應(yīng)用的特定創(chuàng)傷CBT方案的不同，使用影像曝光的理由也有所不同。想象暴露基于習(xí)慣化原則(長時間暴露后減少焦慮)、信息處理原則(重新評估舊信息和將新信息納入創(chuàng)傷記憶)，或者兩者兼而有之。暴露鼓勵患者面對現(xiàn)實生活中令人恐懼的情況，認(rèn)知重建試圖通過測試和挑戰(zhàn)自我持有的信念來識別和修改無益的想法[17～19]。

3.2 網(wǎng)絡(luò)化治療系統(tǒng)因特培(Interapy) Interapy于1997年第一次用于PTSD，是首批用于治療創(chuàng)傷相關(guān)障礙的ICBT之一[20]。由于這項試驗取得了十分令人滿意的結(jié)果，網(wǎng)絡(luò)化在線干預(yù)在PTSD的治療中被寄予厚望。最近的試驗表明，這種治療可以成功地幫助性虐待的青少年受害者，以及伊拉克等偏遠(yuǎn)沖突地區(qū)戰(zhàn)爭和侵犯人權(quán)行為的受害者[21]。

Interapy通過為期五周的在線CBT治療PTSD，其中患者接受心理教育、結(jié)構(gòu)化寫作練習(xí)，以及個人治療師的定期指導(dǎo)和反饋。治療包括三個階段：想象暴露、認(rèn)知重新評估和社會分享。在Interapy中，患者和治療師在有互聯(lián)網(wǎng)接入的方便地點進行治療，通過精心設(shè)計的在線篩選程序?qū)颊哌M行評估。在治療期間，患者和治療師通過電子郵件進行互動。他們的對話由一本非常詳細(xì)的治療手冊管理，該手冊[1]制定了一系列固定的家庭作業(yè)。治療師支持包括標(biāo)準(zhǔn)化的反饋和說明，這些反饋和說明由治療師根據(jù)患者的情況量身定制。其中，激勵技術(shù)被應(yīng)用來增強干預(yù)的效果，即確?；颊呃斫饧彝プ鳂I(yè)的目的，設(shè)定現(xiàn)實的目標(biāo)，按照規(guī)定進行練習(xí)，并繼續(xù)治療[22]。

3.3 有效性 臨床試驗中的有利結(jié)果并不一定意味著常規(guī)臨床實踐中的有利結(jié)果。隨機對照試驗提供有關(guān)治療效果的信息，即治療在理想條件下產(chǎn)生效果的能力。但療效不應(yīng)與有效性混為一談，有效性指的是在常規(guī)實踐條件下治療產(chǎn)生積極效果的能力[23～25]。研究結(jié)果表明，在受控條件下，效果通常更好，即療效>有效性[26]。因此，明確在對照試驗中確定的ICBT的療效在多大程度上將轉(zhuǎn)化為常規(guī)臨床實踐中的治療效果至關(guān)重要。

首先，目前尚不清楚治療師輔助的PTSD干預(yù)是否比自助干預(yù)更有效。最近一項關(guān)于治療焦慮癥的ICBT的薈萃分析將治療師協(xié)助的ICBT與自助的ICBT進行了比較，但沒有發(fā)現(xiàn)兩者之間存在差異[27]。

關(guān)于ICBT對PTSD癥狀的有效性，另一個尚待調(diào)查的調(diào)節(jié)因素是治療時間。此外，人們對研究參與者的招募類型提出了擔(dān)憂[27，28]。許多互聯(lián)網(wǎng)提供的干預(yù)研究通過媒體廣告從社區(qū)招募參與者，有人認(rèn)為這些參與者的癥狀比臨床轉(zhuǎn)診的患者要輕，可能限制了研究結(jié)果的普遍性，因為并非所有參與者都必須尋求治療[27]?？梢约僭O(shè)，ICBT對社區(qū)招募的PTSD癥狀水平較低的患者更有效。

3.4 可接受性 了解ICBT干預(yù)對PTSD的可接受性很重要，因為它在PTSD的治療中是一種相對較新的治療方法，并且考慮到可接受性可能是影響依從性、結(jié)果和實施的一個因素。醫(yī)療保健治療中對患者選擇的需求日益增長，包括PTSD治療，這表明除了治療療效外，患者越來越需要關(guān)于治療可接受性的準(zhǔn)確信息。作為醫(yī)療質(zhì)量的一個方面，可接受性在文獻中被頻繁提及，卻缺乏明確的理論和定義，并且測量方法差別很大。

大多數(shù)對PTSD心理治療的系統(tǒng)綜述都集中在療效上，很少有研究探討其可接受性。根據(jù)脫落率可以了解可接受性，Cochrane的一項審查將脫落率視為主要結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在納入的70項研究中，大多數(shù)報告了脫落率，許多研究的脫落率都很高[29]。然而，僅根據(jù)脫落率來解釋可接受性可能是一個限制，很少有研究提供對脫落的解釋。此外，對個人脫落情況的評估也產(chǎn)生了不一致的結(jié)果，雖然在某些情況下這可能表明治療不可接受、癥狀沒有改善，但研究也表明，停止心理治療的個人，其癥狀有了顯著改善[30]。因此，除了根據(jù)脫落了解可接受性外，還需要考慮其他可能因素的可接受性，包括可用性或耐受性。特別重要的是，在ICBT干預(yù)中，每個人與治療師的接觸程度不同，有的程度很深，有的基本無接觸。如果跟治療師完全沒有接觸，那么耐受性可能是有問題的，特別是當(dāng)涉及到ICBT中以創(chuàng)傷為焦點的暴露工作時，這可能需要一個人講述痛苦的創(chuàng)傷記憶。此外，很少有研究從治療偏好、期望、可用性和滿意度方面直接評估ICBT的可接受性?？偟膩碚f，ICBT似乎是一種潛在的可接受的PTSD干預(yù)措施。

3.5 優(yōu)勢 對于居住在遠(yuǎn)離精神衛(wèi)生保健機構(gòu)的偏遠(yuǎn)地區(qū)的個人或行動受限的個人來說，互聯(lián)網(wǎng)提供的干預(yù)可能更容易獲得。對于害怕被污名化的個人來說，利用互聯(lián)網(wǎng)進行干預(yù)也可能更容易接受。對于出現(xiàn)回避癥狀的PTSD患者，互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)可能比面對面治療更容易接受。此外，互聯(lián)網(wǎng)提供的干預(yù)也可能比面對面的干預(yù)更靈活，允許人們在辦公時間以外或在室內(nèi)跟蹤治療。

4 問題與展望

4.1 局限性 PTSD的ICBT治療領(lǐng)域尚處于初級階段，目前可用的研究數(shù)量有限，但綜合這些研究的結(jié)果，可以看出ICBT的有效性。然而，對于在治療過程中產(chǎn)生的一些問題，從僅有的研究結(jié)果中無法得到全面的解決。例如，目前無法得出任何與成本效益有關(guān)的結(jié)論，也無法將ICBT的療效與面對面的心理治療進行比較。此外，ICBT的臨床問題之一是在缺乏非語言交流的情況下難以或沒有能力建立強大的治療聯(lián)盟。雖然先前的研究已經(jīng)表明面對面的交流更優(yōu)越，但爭論仍在繼續(xù)。ICBT不能假裝是面對面治療的替代品，但它們確實為減少病恥感和獲得精神衛(wèi)生服務(wù)的有限機會提供了各種優(yōu)勢。這表明有必要進行進一步的研究來探討ICBT的療效。

4.2 展望 未來的研究可能會對不同類型的創(chuàng)傷樣本進行ICBT評估，檢查其長期效果，并檢查ICBT治療成功的相關(guān)中介和調(diào)節(jié)因素，如經(jīng)歷的創(chuàng)傷類型、PTSD和抑郁癥狀的基線嚴(yán)重程度，以及優(yōu)化治療效果所需的治療師支持量。此外，從ICBT中脫落是一個令人擔(dān)憂的問題，目前對脫落預(yù)測因素的了解還不夠充分，有必要探索結(jié)果和脫落的預(yù)測因素，例如參與者的年齡、創(chuàng)傷類型、計算機素養(yǎng)水平和癥狀嚴(yán)重程度。這將更好地了解ICBT的最佳候選者，并使干預(yù)措施具有針對性。此外，與時間較短的ICBT計劃相比，時間較長的ICBT計劃在減少PTSD癥狀方面更有效。這表明治療次數(shù)和ICBT療效之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，在PTSD領(lǐng)域，缺乏關(guān)于最佳治療量的研究,未來的試驗需要更長期的隨訪。

5 小結(jié)

ICBT越來越受歡迎，因為它有可能在資源有限、心理服務(wù)壓力不斷增加以及公眾更喜歡使用互聯(lián)網(wǎng)的環(huán)境下擴大獲得成本效益治療的機會。與目前的一線治療相比，ICBT減少了患者的痛苦并改善功能，需要的治療師時間大大減少，從而創(chuàng)造了增加治療能力和優(yōu)化獲得循證治療的機會。