劉松君，陳琳琳，邵玉佩，朱光，蔣亦，呂雯

（浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012）

隨著宮腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，宮腔鏡下治療黏膜下宮頸肌瘤被認(rèn)為是微創(chuàng)、可靠和安全的手術(shù)。但由于受宮頸肌瘤的大小和位置的影響，宮腔鏡手術(shù)常需多次手術(shù)完成。本文介紹2020年3月18日宮腔鏡下行巨大（長徑約10cm）宮頸黏膜下子宮肌瘤切除術(shù)1例，現(xiàn)將手術(shù)過程及經(jīng)驗報道如下。

1 病例介紹

患者，女，42歲，1-0-2-1。主訴：B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤10余年，痛經(jīng)2年余。既往高血壓病史3年，口服硝苯地平片，血壓控制尚可。20年前行剖宮產(chǎn)1次，放環(huán)7年。否認(rèn)腫瘤家族史。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道內(nèi)有少量白色分泌物，宮頸輕度糜爛，宮頸明顯變短撐平，內(nèi)診可及宮頸外口肌瘤下界，子宮孕4月大小，質(zhì)中、界清，雙附件無殊。血紅蛋白126g/L，血腫瘤指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。陰道三維超聲提示宮頸巨大肌瘤，大小約9.1cm×7.0cm×6.9cm，宮內(nèi)可見節(jié)育器。入院診斷：宮頸肌瘤，宮內(nèi)節(jié)育器，瘢痕子宮，高血壓病。手術(shù)方法：行宮腔鏡下巨大宮頸子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)前間苯三酚針80mg靜脈推注，軟化宮頸后取膀胱截石位，宮腔內(nèi)探針無法探及，故用宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張后置入宮腔鏡探查。宮腔鏡下見宮頸巨大黏膜下肌瘤，長徑約10cm（圖1A），位于宮頸管右上方（圖1B）。宮腔鏡下電切宮頸肌瘤蒂部，肌瘤游離后以鼠齒鉗鉗夾宮頸肌瘤后用手術(shù)刀逐漸將肌瘤切片后逐塊取出（圖1C）。完全取出肌瘤后再行宮腔鏡探查，確認(rèn)瘤腔無殘留、無出血。本例子宮內(nèi)膜增生改變，內(nèi)見金屬圓環(huán)1枚，一并取出。手術(shù)約40分鐘，術(shù)中出血約50mL，切除的宮頸肌瘤體質(zhì)量275g。病理報告示：子宮平滑肌瘤（圖2）。術(shù)后1個月復(fù)查B超子宮正常大，術(shù)后3個月無不適。

圖1 宮腔鏡下巨大宮頸黏膜下子宮肌瘤切除術(shù)。1A：宮腔鏡下見巨大宮頸肌瘤，長徑約10.0cm（箭頭）；1B：宮頸肌瘤蒂部位于宮頸管右上方（箭頭）；1C：通過鼠齒鉗鉗夾宮頸肌瘤和手術(shù)刀片切成小塊（箭頭）。

圖2 （宮頸管）子宮平滑肌瘤病理切片（HE×5）

2 討論

宮頸肌瘤較宮體肌瘤罕見，約占子宮平滑肌瘤的0.6%[1-2]。臨床癥狀一般包括盆腔疼痛、異常子宮出血、不孕癥、尿頻、便秘、性交困難等[3]。根據(jù)FIGO（國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟）子宮肌瘤分為9型：0-2型為黏膜下肌瘤，3-4型為子宮肌壁肌瘤，5-7型為漿膜下子宮肌瘤，其他類型肌瘤包括宮頸肌瘤[4]。其中0型黏膜下肌瘤是子宮肌瘤完全凸向?qū)m腔內(nèi)，1型子宮肌瘤小于50%肌層，2型子宮肌瘤大于50%肌層。本例符合0型巨大宮頸黏膜下肌瘤診斷。

宮頸肌瘤易與其他子宮肉瘤、宮頸癌等疾病相混淆。B超檢查簡單有效，MRI和CT有助于判斷宮頸肌瘤大小、宮體及與周圍組織的關(guān)系。本例婦科檢查時可及宮頸肌瘤邊界，三維超聲顯示巨大完整宮頸肌瘤，未見宮頸肌層及周圍組織侵犯，因患者經(jīng)濟(jì)原因未進(jìn)一步檢查。

宮頸肌瘤由于其位置特殊，以及綜合肌瘤大小、手術(shù)空間狹小可能對周圍臟器造成的損傷等因素，手術(shù)治療有一定挑戰(zhàn)。手術(shù)方式有子宮切除和保留生育功能的子宮肌瘤剔除術(shù)[5]。目前，宮腔鏡手術(shù)適用于部分宮頸肌瘤且肌瘤長徑應(yīng)小于5.0cm。Wong等[7]提出，經(jīng)腹宮頸切除是巨大宮頸肌瘤患者保留生育功能新的治療方式，但由于宮頸切除會導(dǎo)致產(chǎn)科并發(fā)癥，并非年輕女性最好的治療方式。宮腔鏡下宮頸肌瘤切除術(shù)是快速、無痛苦、恢復(fù)快的有效治療方法[7]，該方法一般不適用于長徑大于5cm的肌瘤。如肌瘤長徑大于5cm，則二次手術(shù)的可能性大，且隨著手術(shù)時間的延長子宮穿孔的并發(fā)癥風(fēng)險更大。本例宮頸黏膜下肌瘤長徑約10cm，為了減少手術(shù)風(fēng)險，作者先在宮鏡下切斷宮頸肌瘤蒂部，然后采用手術(shù)刀將肌瘤切成小塊自宮頸外口取出，避免了反復(fù)宮腔鏡切除且不易切除干凈等操作，結(jié)果證明宮腔鏡聯(lián)合外科手術(shù)治療也適用于巨大（長徑＞5cm）黏膜下肌瘤的切除，是安全、快速、無并發(fā)癥的手術(shù)方式。但本例僅探討了0型黏膜下肌瘤的切除，對其他類型的并不一定合適，需更多的臨床實踐來證明。