洪敏，李云亭，劉俊，朱志陽

（磐安縣人民醫(yī)院，浙江 磐安 322399）

肝臟穿刺活檢是臨床診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷大、重復(fù)性低，難以作為常規(guī)診斷方法。二維剪切波彈性成像（2D-SWE）技術(shù)在檢查過程中即可避開肝臟內(nèi)膽囊及管道結(jié)構(gòu)，且能提供實(shí)時(shí)同步的灰階圖與硬度分布彩色圖，檢查后通過客觀定量分析完善肝臟治療方案。因其操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性高而廣泛應(yīng)用于臨床，在無創(chuàng)肝纖維化檢查當(dāng)中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[1-2]。肝纖維化進(jìn)程中患者往往伴不同程度的肝細(xì)胞性黃疸，導(dǎo)致患者肝內(nèi)膽汁淤積，使膽紅素水平顯著升高[3]，這一現(xiàn)象是否會(huì)影響2D-SWE對(duì)肝纖維化分期的評(píng)估，為此作者作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月-2020年6月本院68例慢性乙型肝炎患者，其中男46例，女22例，年齡 19-80歲，平均（37.4±5.2）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015 年更新版）》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）資料完整且依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、其他肝病及免疫系統(tǒng)疾病患者；（2）妊娠期或哺乳期。根據(jù)血清膽紅素水平將患者分為膽紅素正常組（＜23.9μmol/L）47 例和膽紅素升高組（≥23.9μmol/L）21例。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組均采用美國(guó)GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀行2D-SWE檢查，操作如下：（1）檢查前禁食（同腹部檢查要求），靜息30分鐘后取平臥位+右手臂高舉外展或banana位，最大程度展現(xiàn)肋間隙，平推探頭至右側(cè)4-5肋間行常規(guī)二維超聲檢查，記錄清晰圖像，隨后選擇右肝S5或S6段行SWE模式檢查；（2）檢查中避開肝臟膽囊及較大管道結(jié)構(gòu)，選擇合適位置放置彈性成像取樣框，給探頭適當(dāng)加壓，取直徑約3cm的感興趣區(qū)定量檢測(cè)，這一過程患者需屏息5秒（平靜呼吸下屏氣），取得穩(wěn)定圖像后凍結(jié)圖像，采用均值代表肝楊氏模量值，單位為kPa；（3）該項(xiàng)檢查同一部位需檢查5次取均值，測(cè)量范圍2.4～75.4kPa，須取顏色均勻且填充取樣框內(nèi)面積達(dá)90%以上者。檢查由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師完成。2DSWE檢查當(dāng)天行超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢，根據(jù)METAVIR評(píng)分系統(tǒng)[5]行肝纖維化分期：F0，無纖維化；F1，輕度肝纖維化；≥F2，中度肝纖維化；≥F3，重度肝纖維化；F4，肝硬化。血清膽紅素檢測(cè)：超聲檢查當(dāng)日清晨采集空腹靜脈血5mL，采用全自動(dòng)生化分析儀（邁瑞公司生產(chǎn)）及配套試劑完成血清膽紅素檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析。對(duì)比兩組臨床資料及相同肝纖維化分期下肝楊氏模量值的差異，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；膽紅素水平與肝楊氏模量值的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析。利用ROC曲線分析血清膽紅素水平增高對(duì)2D-SWE評(píng)估肝纖維化分期的影響。

2 結(jié)果

2.1 肝硬度測(cè)定值（LSM）及肝纖維化分期 兩組LSM（t=14.206，P＜0.01）及肝纖維化分期（χ2=5.325，P＜0.05）比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組LSM及肝纖維化分期比較

2.2 肝臟楊氏模量值 相同肝纖維化分期下兩組肝臟楊氏模量值比較：當(dāng)肝纖維化分期為F0時(shí)，兩組肝楊氏模量值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不存在相關(guān)性（r=0.006，P＞0.05）；肝纖維化分期為F1-F4時(shí)，膽紅素升高組肝楊氏模量值均明顯高于膽紅素正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.330、0.249、0.501、0.438，P＜0.05）。詳見表3。

表3 相同肝纖維化分期下兩組肝臟楊氏模量值的差異比較（±s）

表3 相同肝纖維化分期下兩組肝臟楊氏模量值的差異比較（±s）

與膽紅素正常組比較**P＜0.01

組別 n F0 F1 F2 F3 F4膽紅素正常組 47 5.95±0.82 6.47±0.85 8.05±1.21 10.10±1.47 15.73±2.36膽紅素升高組 21 5.88±0.80 8.25±1.26** 10.93±1.60** 15.19±2.32** 25.54±4.21**

2.3 ROC曲線分析 膽紅素升高組對(duì)2D-SWE評(píng)估肝纖維化分期（≥F2、≥F3、F4）的診斷閾值及假陽性率均明顯高于膽紅素正常組，膽紅素升高組對(duì)2D-SWE評(píng)估肝纖維化分期（≥F3、F4）的準(zhǔn)確度明顯低于膽紅素正常組。詳見表4。

表4 血清膽紅素水平對(duì)2D-SWE評(píng)估肝纖維化分期的價(jià)值

3 討論

慢性乙型肝炎病毒感染可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷和炎癥活動(dòng)，引起肝臟結(jié)構(gòu)和功能、血流動(dòng)力學(xué)改變，從而進(jìn)展為肝纖維化、肝細(xì)胞癌，最終導(dǎo)致肝功能衰竭。因此，對(duì)肝纖維化進(jìn)行早期精確的診斷對(duì)臨床有效治療甚至逆轉(zhuǎn)病情具有重要價(jià)值[6-7]。2D-SWE技術(shù)能夠?qū)M織進(jìn)行定量分析，是目前最新的剪切波速度成像技術(shù)，該技術(shù)的原理是經(jīng)探頭發(fā)射高頻多點(diǎn)聚焦的聲輻射力脈沖，產(chǎn)生“馬赫?qǐng)A錐效應(yīng)”，形成的平面剪切波經(jīng)超高速圖像處理技術(shù)，捕捉剪切波傳播速度并成像[8-9]。該技術(shù)能避開患者肝臟內(nèi)非目標(biāo)結(jié)構(gòu)，通過不同顏色標(biāo)識(shí)不同區(qū)域，定量檢測(cè)感興趣區(qū)域內(nèi)彈性模量值。該技術(shù)檢測(cè)取樣面積大，能重復(fù)操作，大大降低了取樣誤差，且肥胖與腹水等因素不會(huì)影響彈性模量值測(cè)量[10-11]。

然而，彈性值受檢測(cè)部位、檢測(cè)深度等影響[12-13]。此外，歐洲超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)聯(lián)合會(huì)及世界超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)聯(lián)合會(huì)[14]彈性成像指南均提出，梗阻性黃疸或肝外膽汁淤積是影響肝硬度測(cè)值的獨(dú)立混雜因素。本研究顯示，肝纖維化分期為F1-F4時(shí)，血清膽紅素水平升高患者的肝楊氏模量值明顯高于膽紅素正?；颊?，且呈正相關(guān)，說明患者血清膽紅素水平的升高會(huì)影響2D-SWE檢測(cè)的肝楊氏模量值，進(jìn)而影響2D-SWE評(píng)估肝纖維化分期。血清膽紅素水平升高者2D-SWE評(píng)估肝纖維化分期（≥F2、≥F3、F4）的診斷閾值明顯偏高，準(zhǔn)確度明顯降低，假陽性率明顯升高。從原理上分析，因SWE測(cè)量的是肝臟的絕對(duì)硬度，其理想測(cè)量模型為均勻的純彈性體。當(dāng)肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，由于肝內(nèi)膽汁淤積，細(xì)胞損傷水腫及細(xì)胞間隙壓力升高致肝臟硬度增加，從而過高評(píng)價(jià)了肝纖維化分期，診斷準(zhǔn)確度降低、假陽性率增高。因此，在臨床工作中如遇到膽紅素明顯升高的肝纖維化患者，不能僅根據(jù)2D-SWE彈性模量值來判斷纖維化分期。蔣佩岑等[15]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)膽紅素升高的慢性肝病患者同時(shí)采用剪切波彈性測(cè)量聯(lián)合實(shí)時(shí)組織彈性成像（real-time tissue elastography，RTE）可彌補(bǔ)相互不足、提高診斷準(zhǔn)確性。該研究發(fā)現(xiàn)，在不同肝纖維化分組的患者中，膽紅素升高組對(duì)RTE測(cè)值LF index的影響與膽紅素正常組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故當(dāng)患者膽紅素明顯升高時(shí)，聯(lián)合2D-SWE與RTE測(cè)量不失為降低假陽性率、提高診斷準(zhǔn)確性的有效方法。

綜上所述，慢性乙型肝炎患者的血清膽紅素水平與其肝楊氏模量值有一定相關(guān)性，相同肝纖維化分期下，患者血清膽紅素水平越高其肝楊氏模量值越高；患者膽紅素水平升高會(huì)降低2D-SWE評(píng)估肝纖維化分期的準(zhǔn)確度，增加診斷的假陽性率。