李海琦, 孫晨思, 劉海貝, 陳凱麗, 徐 磊, 何金婷

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130033；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林 長春 130033）

延髓上端的背外側(cè)區(qū)病變可出現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg 綜合征），患者可出現(xiàn)眩暈、共濟(jì)失調(diào)、交叉性感覺障礙、Horner征和球麻痹等典型的臨床表現(xiàn)，由于病變區(qū)域不累及錐體束而無肢體運(yùn)動障礙。1946年 有 研究［1-2］首先報道了2例Wallenberg 綜合征伴有病灶側(cè)肢體癱瘓的病例，因此將Wallenberg 綜合征伴有病灶側(cè)肢體癱瘓這一疾病命名為Opalski 綜合征。Opalski 綜合征是Wallenberg 綜合征的一種罕見表現(xiàn)，臨床上發(fā)病率較低。由于Opalski綜合征患者的臨床表現(xiàn)與Wallenberg 綜合征非常相似，因此極易出現(xiàn)誤診，延誤病情。截至2019年，國內(nèi)外共報道了97例Opalski 綜合征患者［3-6］，國內(nèi)報道該病19例，且尚未發(fā)現(xiàn)對該疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療的總結(jié)性報道。本文作者報道5例診斷為Opalski綜合征的病例，同時檢索相關(guān)文獻(xiàn)，分析并總結(jié)Opalski 綜合征患者的臨床表現(xiàn)、病因和發(fā)病機(jī)制等相關(guān)研究的最新進(jìn)展，提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識和診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月—2019年10月本院確診的5例Opalski 綜合征患者的臨床資料。5例患者均為男性，年齡為34～76歲，平均年齡為（58.00±15.96）歲，5例患者均存在頭暈、頭痛、惡心、飲水嗆咳、言語笨拙、視物不清和走路不穩(wěn)等表現(xiàn)，并伴有不同程度的病灶側(cè)肢體癱瘓?；颊? 發(fā)病時存在頸部疼痛，有長期飲酒史；患者2 既往存在高血壓和糖尿病史；患者3 既往存在高血壓病史，有長期吸煙和飲酒史；患者4 既往存在高血壓和糖尿病史，有長期吸煙和飲酒史；患者5既往存在高血壓病史，有長期飲酒史。其中4例患者存在長期飲酒史，3例患者存在長期吸煙史，4例患者既往存在高血壓病史。5例患者查體均可見雙眼眼震，病灶側(cè)面部痛溫覺減退，病灶對側(cè)肢體痛溫覺減退，吞咽困難，病灶側(cè)指鼻試驗陽性，病灶側(cè)肢體輕癱試驗陽性，病灶側(cè)病理征陽性。其中患者4 查體時有左側(cè)眼裂減小、左側(cè)眼球凹陷和左側(cè)瞳孔縮小。

1.2 輔助檢查5例患者的頭部磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）顯示均存在延髓急性梗死（圖1）。患者1頭頸部磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）顯示：右側(cè)椎動脈狹窄，右側(cè)椎動脈約平寰椎水平管腔略擴(kuò)張，期內(nèi)可見平行于管腔線性低信號影，右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段局部呈梭形明顯擴(kuò)張，直徑約為7.8 mm，領(lǐng)近管腔直徑約為3.0 mm，提示為椎動脈夾層，患者2～4 頭部MRA 顯示小腦后下動脈閉塞，患者5 的MRA顯示椎動脈閉塞（圖2）?；颊? 頭部磁共振張量纖維束成像技術(shù)（diffusion tensor imaging，DTI）顯示右側(cè)錐體束纖維中斷，患者4頭部DTI 提示左側(cè)錐體束纖維中斷，見圖3。相關(guān)實驗室檢查發(fā)現(xiàn)：患者2～4 均存在促進(jìn)血管動脈粥樣硬化的因素，如年齡、血脂異常、高血壓和糖尿病等危險因素，頭部影像學(xué)證據(jù)證實頭部血管存在相關(guān)病變；而患者1 未發(fā)現(xiàn)促進(jìn)動脈硬化的因素，也排除了免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病，由于患者存在頸部疼痛，進(jìn)行頭頸部MRA 檢查考慮為椎動脈夾層，進(jìn)一步明確了患者1的病因。5例患者均明確診斷為Opalski 綜合征，均采用保守藥物治療，給予尤瑞克林注射液和丁苯酞注射液及改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，口服抗血小板聚集藥物（阿司匹林和氯吡格雷等）及降脂藥物治療，并給予適當(dāng)理療。其中患者2 入院后給予阿替普酶（愛通立）54 mg 靜脈溶栓治療，1 min內(nèi)靜脈推注5.4 mg，剩余48.6 mg 于1h內(nèi)持續(xù)靜脈滴注，靜脈溶栓1h后肢體肌力較入院時明顯改善。入院治療10 d 后，5例患者頭暈、頭痛、惡心、飲水嗆咳和肢體癱瘓癥狀均有一定的改善。出院2個月后隨訪，5例患者的肢體癱瘓癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍存在輕微感覺異常?；颊? 的病因為椎動脈夾層，保守治療6個月后于本院神經(jīng)外科進(jìn)一步治療，經(jīng)過神經(jīng)介入治療后患者肢體運(yùn)動障礙明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 Opalski 綜合征患者DWI 影像Fig.1 DWI images of patients with Opalski syndrome

圖2 Opalski 綜合征患者M(jìn)RA 影像Fig.2 MRA images of patients with Opalski syndrome

圖3 Opalski 綜合征患者DTI 影像Fig.3 DTI images of patients with Opalski syndrome

2 討 論

本研究中5例Opalski 綜合征患者均為男性，目前認(rèn)為男性O(shè)palski 綜合征的發(fā)病率高于女性［7］，LEVY 等［8］曾報道了1例產(chǎn)后 出 現(xiàn)顱內(nèi)竇靜脈血栓形成椎動脈夾層表現(xiàn)為Opalski 綜合征的特殊女性病例。該病男性高發(fā)，可能與男性長期飲酒有關(guān)，本研究中4例患者存在長期飲酒史，研究［9］顯示：長期飲酒者出現(xiàn)大腦后循環(huán)梗死的概率是普通人群的2 倍，這與酒精所致血液高凝狀態(tài)有關(guān)，可能的機(jī)制為酒精抑制抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）的釋放、促紅細(xì)胞生成素增多及長期飲酒者夜間缺氧［10］，因此長期飲酒可能為Opalski 綜合征的高危險因素。一些特殊病因，如女性產(chǎn)后形成的延髓梗死亦會導(dǎo)致該病的發(fā)生，子癇和子癇前期也是Opalski 綜合征的主要危險因素。

迄今為止，Opalski 綜合征大多歸因于椎動脈的狹窄、閉塞或椎動脈夾層，本研究所收集的病例也符合這一結(jié)論，也有研究［11］顯示椎動脈壓迫也可引起Opalski 綜合征，因此Opalski 綜合征并非均由延髓梗死所致，還可以由血管壓迫引起錐體交叉近中線尾部的延髓出現(xiàn)功能障礙［12］。由于雙側(cè)椎動脈的相對大小差異很大，當(dāng)一側(cè)椎動脈狹窄或發(fā)育異常時，另一側(cè)椎動脈則是供應(yīng)腦干和小腦的主要血管，當(dāng)負(fù)責(zé)主要血供的椎動脈閉塞時，患者的梗死癥狀往往比雙側(cè)椎動脈閉塞更嚴(yán)重［13］。根據(jù)本研究中病例信息和國內(nèi)外報道的Opalski 綜合征的病例分析可見：發(fā)生在延髓右側(cè)的梗死明顯多于延髓左側(cè)的梗死，本文作者猜想可能在大多數(shù)人中，右側(cè)椎動脈是延髓的 “優(yōu)勢血管”，是負(fù)責(zé)延髓血供的主要血管，相關(guān)病變更易侵襲右側(cè)椎動脈，但現(xiàn)有的實驗室數(shù)據(jù)和病理依據(jù)尚不充分，需要進(jìn)行進(jìn)一步研究分析。

Opalski 綜合征患者出現(xiàn)病灶側(cè)肢體癱瘓的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，研究［14］顯示：Wallenberg綜合征和Opalski 綜合征的病變部位存在差別，Wallenberg 綜合征損害延髓背外側(cè)上段，而Opalski綜合征則定位于延髓背外側(cè)中下部，有時可累及延髓背外側(cè)的上端、小腦甚至高頸髓。研究者［15］提出了以下3種發(fā)病機(jī)制：①由于缺血部位從延髓背側(cè)延伸至高位頸髓，上頸髓外側(cè)髓質(zhì)的局部缺血導(dǎo)致錐體交叉近中線尾部的皮質(zhì)脊髓束受累；②起源于脊柱前動脈或遠(yuǎn)端椎動脈的穿通動脈閉塞，而穿通動脈供應(yīng)錐體交叉近中線尾部的纖維束；③椎體交叉纖維束的功能障礙可能是由于椎動脈閉塞或狹窄導(dǎo)致脊柱前、后動脈交界區(qū)局部灌注減少所致。KIM 等［16］認(rèn)為：同側(cè)肢體癱瘓是由于脊髓小腦束受累，引起病灶側(cè)肢體的運(yùn)動障礙和共濟(jì)失調(diào)。

Opalski 綜合征是一種相對少見的血管性腦干綜合征，臨床表現(xiàn)為前庭神經(jīng)核損害所致的眩暈、惡心、嘔吐和眼球震顫，疑核及舌咽、迷走神經(jīng)損害所致聲音嘶啞、吞咽困難及飲水嗆咳，繩狀體損害所致病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)，三叉神經(jīng)脊束及脊束核、脊髓丘腦側(cè)束損害所致交叉性感覺障礙，即病灶同側(cè)面部痛溫覺減退或消失，病灶對側(cè)偏身痛、溫覺減退或消失，交感神經(jīng)下行纖維損害所致病灶同側(cè)Horner征，椎體束受累出現(xiàn)的病灶側(cè)肢體癱瘓，但癱瘓程度一般均較輕［17］。HARA 等［18］發(fā) 現(xiàn)：Opalski 綜合征患者的病變通常位于延髓的近中線尾部和側(cè)面，患者多出現(xiàn)小腦下腳和脊髓丘腦束損傷，因此，患者病灶側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)和交叉性感覺障礙的發(fā)生率較高。LEI 等［19］發(fā)現(xiàn)：Opalski 綜合征患者還會出現(xiàn)一些特殊表現(xiàn)，如伴有球結(jié)膜充血和持續(xù)性短暫單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛（short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing，SUNCT），其 機(jī)制可能是由于錐體交叉后延髓前部和下部缺血累及皮質(zhì)脊髓纖維，刺激三叉神經(jīng)核導(dǎo)致三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)異常激活。

由于Opalski 綜合征在臨床上少見，因此其影像學(xué)資料較少，但頭部DWI 與MRA 在該病的診斷與治療中占十分重要的地位，本研究中5例患者的DWI 均存在異常高密度影，提示延髓梗死，MRA檢查結(jié)果也符合椎動脈或小腦后下動脈狹窄或閉塞。NAKAMURA 等［20］采用DTI 及磁共振張量纖維束成像技術(shù)（diffusion tensor tractography，DTT）證明Opalski 綜合征是由位于延髓錐體交叉后的皮質(zhì)脊髓束損傷所致。本研究中5例患者的DTI 中均可見病變側(cè)皮質(zhì)脊髓束FA 值較健側(cè)略降低，提示梗死出現(xiàn)后遠(yuǎn)端的皮質(zhì)脊髓束可能存在進(jìn)行性的華勒變性，神經(jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞，但纖維示蹤圖未見明顯改變，考慮與低空間分辨率和低對比度分辨率有關(guān)［21］，DTI 和DTT 對Opalski 綜合征的診斷具有特殊意義，但其敏感性和特異性仍需進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究。

Opalski 綜合征的治療方案應(yīng)根據(jù)病因選擇，在梗死的超急性期，即使尚無腦梗死放射學(xué)證據(jù)的情況下，也應(yīng)考慮采用靜脈注射組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogenactivator，t-PA）治療［18］；針對腫瘤或者血管瘤等導(dǎo)致椎動脈壓迫，應(yīng)選擇手術(shù)及介入治療，解除壓迫，此時進(jìn)行靜脈溶栓及抗血小板治療患者并無明顯受益［15］。KAMEDA 等［22］發(fā)現(xiàn)：延髓背外側(cè)梗死中約有7%的患者伴有病灶側(cè)肢體癱瘓且易被忽視。故在臨床工作中，應(yīng)仔細(xì)詢問病情、詳細(xì)查體并采取精準(zhǔn)輔助檢查，可以盡快明確病情，以減少誤診的發(fā)生。