蘇子銳，郭劍峰，王占祥，譚國偉，肖德勇

(廈門大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 廈門 361000)

慢性硬膜下血腫(CSDH)患者常出現(xiàn)頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓升高及意識障礙等癥狀，部分患者還會出現(xiàn)淡漠、反應遲滯及癡呆等精神癥狀[1]。現(xiàn)階段，鉆孔引流術(shù)屬于臨床治療CSDH的常用方法之一，療效較為理想，但部分患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復效果不理想[2]。因此，加強CSDH患者術(shù)后的治療具有重要意義。阿托伐他汀屬于一種HMG-CoA還原酶抑制劑，近年來被廣泛應用于臨床，且取得了良好療效[3]。但在CSDH患者術(shù)后單用阿托伐他汀治療，仍有部分患者預后不佳[4]。因此，聯(lián)合使用具有不同靶點的治療藥物，可能會提升臨床療效。鑒于此，本研究回顧性分析了95例CSDH患者的臨床資料，觀察阿托伐他汀聯(lián)合尼莫地平的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年4月-2021年1月在我院行鉆孔引流術(shù)的95例CSDH患者的臨床資料，按術(shù)后治療方法的不同分為研究組(n=50)、對照組(n=45)，研究組中男28例，女22例；年齡51～77歲，平均(64.34±8.25)歲。對照組男25例，女20例；年齡53～78歲，平均(64.28±7.59)歲。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準

(1)納入標準：①滿足CSDH的相關(guān)診斷標準，并經(jīng)CT或MRI等影像學檢查后得以確診；②臨床資料完整；③存在明確顱腦外傷史；④不存在明顯占位效應，且中線位移不足1cm；⑤患者家屬自愿簽署加入研究同意書。(2)排除標準：①有嚴重肝腎功能障礙者；②有心衰者；③有自身免疫疾病者；④近6個月內(nèi)腦部存在嚴重創(chuàng)傷史者；⑤有腦疝風險者。

1.3 方法

兩組患者均接受鉆孔引流術(shù)治療：使用CT定位頭部穿刺點，全麻后，顱骨進行鉆孔，然后將硬膜下引流管經(jīng)鉆孔置入血腫腔，將其中陳舊不凝血抽出，使用生理鹽水對血腫腔進行反復沖洗，直至抽出液體顏色變淡為止。沖洗完成后在導管遠端連上三通閥，將導管做好固定，連接好無菌袋并在密閉條件下繼續(xù)引流，將導管留置2～6天，同時定時復查頭顱CT，了解血腫情況。術(shù)后，對照組患者每次服用20mg阿托伐他汀鈣片(Pfizer Inc.，批準文號H20170215)，1次/d，連續(xù)用藥12周；研究組患者于對照組基礎上每次服用20～40mg尼莫地平片(河北永豐藥業(yè)有限公司，國藥準字H13021882)，3次/d，連續(xù)用藥2～4周。

1.4 觀察指標

(1)治療效果：根據(jù)血腫清除情況進行療效評估，血腫清除率超過99%為治愈；血腫清除率為80%～99%為顯效；血腫清除率超過50%，但不足80%為有效；血腫清除率不足50%為無效，治療總有效率=治愈率+顯效率+有效率。(2)神經(jīng)功能：治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[5]進行評估，共包括意識、言語及肢體肌力等8個方面，總評分為42分，評分越低代表神經(jīng)功能越好。(3)不良反應：比較兩組出現(xiàn)皮疹、消化道癥狀及轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 治療效果

兩組治療總有效率相比(94.00%vs91.11%)，研究組略高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 神經(jīng)功能

治療后，研究組NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評分比較分)

2.3 不良反應

兩組不良反應發(fā)生率相比(12.00vs6.67%)，研究組略高，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應比較[n(%)]

3 討論

現(xiàn)階段，臨床將腦血管硬化、腦萎縮等因素認定為CSDH的根本病因，其中腦萎縮會造成蛛網(wǎng)膜下腔間隙變寬，從而致使腦組織于顱腔內(nèi)的移動范圍變大，而在硬膜與蛛網(wǎng)膜間隙較大的情況下，輕微頭部創(chuàng)傷都可能造成橋靜脈撕裂，導致硬膜下積血的發(fā)生。有報道指出，少量硬膜下出血通常不會引發(fā)較為明顯的癥狀，但在出血量達到一定程度時，會出現(xiàn)顱內(nèi)占位效應，繼而引發(fā)神經(jīng)功能異常，影響患者預后[6]。目前，臨床對神經(jīng)損傷癥狀嚴重的CSDH主張手術(shù)治療，鉆孔引流術(shù)屬于其常用術(shù)式之一，有著良好的療效，但術(shù)后患者仍會出現(xiàn)顱內(nèi)積氣、血腫殘留以及腦膨脹不良等問題，影響臨床療效及患者神經(jīng)功能的恢復。因此，如何有效解決上述問題，提高臨床療效、促進患者神經(jīng)功能恢復成為臨床急需解決的問題。

作為一種HMG-CoA還原酶抑制劑，阿托伐他汀不僅可下調(diào)血漿脂蛋白、膽固醇水平，發(fā)揮調(diào)脂的作用，還可通過抑制血管內(nèi)皮生長因子的表達達到減輕機體炎癥反應的目的[7]。有報道指出，阿托伐他汀可促進CSDH患者血腫的吸收，并且有助于減少術(shù)后復發(fā)及不良反應的發(fā)生，可作為鉆孔引流術(shù)后的補充治療方案[8]。但長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)[9]，CSDH術(shù)后單用阿托伐他汀仍有部分患者療效不佳，聯(lián)合其他不同作用靶點的藥物進行治療是目前臨床研究的方向。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率略高于對照組(P>0.05)，提示和單用阿托伐他汀相比，CSDH術(shù)后應用阿托伐他汀聯(lián)合尼莫地平可獲得更理想的療效。劉永軍等[10]研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀聯(lián)合尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血有著顯著效果，與本研究結(jié)果有一定相似之處。同時，本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，提示和單用阿托伐他汀相比，CSDH術(shù)后應用阿托伐他汀聯(lián)合尼莫地平更利于患者神經(jīng)功能恢復。通過觀察不良反應發(fā)生情況、復發(fā)情況發(fā)現(xiàn)，兩組患者不良反應發(fā)生率比較差異不顯著(P>0.05)，證實了CSDH術(shù)后應用阿托伐他汀聯(lián)合尼莫地平在提高治療效果的同時，不會明顯增加不良反應的發(fā)生，也不會明顯影響術(shù)后復發(fā)率。分析原因：阿托伐他汀可通過加速新生血管的分化成熟，來避免血液漏出，同時成熟的新生血管對于血腫也有一定的吸收作用，從而改善患者癥狀，提高臨床療效。尼莫地平是一種雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑，可作用于腦血管平滑肌，易通過血-腦脊液屏障，結(jié)合中樞神經(jīng)特異性受體，從而有效擴張腦血管，提高腦部血流量，促進血腫清除；同時，尼莫地平還可直接作用于神經(jīng)元，從而改善患者的神經(jīng)功能。兩種藥物聯(lián)用不僅可促進血腫吸收與清除，還有助于促進患者神經(jīng)功能恢復，療效較單用阿托伐他汀更理想。

綜上所述，CSDH術(shù)后應用阿托伐他汀聯(lián)合尼莫地平進行治療，療效確切，可有效改善神經(jīng)功能，安全性良好，具有臨床推廣意義。