李金鑫 ， 劉小萍 ， 林如瑩 ， 于詠蘭

(1.北京中農(nóng)大動(dòng)物醫(yī)院有限公司 ， 北京 海淀 100193； 2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193)

中暑是夏季時(shí)犬常見的疾病，因機(jī)體內(nèi)高熱狀態(tài)造成組織器官的損傷、進(jìn)一步并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官衰竭綜合征(MODS)等而常常導(dǎo)致患犬死亡[1]。作者在臨床診療工作中通過中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，成功救治了1 例中暑犬。通過對(duì)該病例的總結(jié)分析，認(rèn)識(shí)到中醫(yī)、西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)體系在臨床中的結(jié)合可以更加有效地治療某些疾病，介紹如下。

1 病例介紹

2019年8月中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院接診1只6歲金毛公犬，體重39 kg，未去勢(shì)。就診前1 日上午來我院接種疫苗后，主人驅(qū)車載犬返家途中，因當(dāng)日氣溫高且犬于車內(nèi)亢奮活動(dòng)量大，返家后主人發(fā)現(xiàn)犬出現(xiàn)呼吸急促、虛弱、無法站立的情況，遂于第2日返回醫(yī)院治療。

2 臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查

接診時(shí)患犬肛溫43.5 ℃，隨即物理降溫，4 h后肛溫為39.1 ℃，但患犬仍虛弱昏睡，故轉(zhuǎn)為留院治療。

2.1 體格檢查 犬入院時(shí)精神沉郁，齒齦與頰黏膜顏色粉，觸摸偏黏，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)約2 s， 足背側(cè)動(dòng)脈觸診偏弱，脫水程度為7%～8%，多普勒測(cè)量動(dòng)脈收縮壓為90 mmHg。血氧飽和度90%左右，體溫39.1 ℃。呼吸困難，聽診肺呼吸音增強(qiáng)，無心雜音。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 血常規(guī)(CBC)檢查 第1日入院時(shí)紅細(xì)胞壓積偏高，因當(dāng)夜犬多次排水樣血便、便量1 000 mL以上、呼吸道丟失水分等脫水所致。靜脈輸液擴(kuò)充血容量后第2日血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，脫水程度有所改善但貧血嚴(yán)重(表1)。

表1 患犬住院第1日和第2日血常規(guī)檢查結(jié)果

2.2.2 生化檢查 患犬入院當(dāng)日生化檢查異常結(jié)果見表2，提示脫水及多器官損傷等。

表2 患犬住院第1日生化檢查結(jié)果

2.2.4 尿常規(guī)檢查 潛血+++，白細(xì)胞為12～15個(gè)/ 高倍視野，4～6個(gè)顆粒管型/高倍視野。

2.2.5 凝血功能檢查 凝血酶原時(shí)間(PT)為17 s(參考范圍：11～14 s)，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)為85 s(參考范圍：60～93 s)，出現(xiàn)凝血功能異常。

3 診斷

結(jié)合犬在高溫密閉環(huán)境中劇烈運(yùn)動(dòng)病史以及虛弱、脫水、極高體溫等臨床癥狀和上述各項(xiàng)檢查結(jié)果，診斷為中暑。

4 治療與轉(zhuǎn)歸

4.1 物理降溫 用干毛巾包裹冰塊置于患犬周圍，且冰塊不與犬皮膚直接接觸，同時(shí)使用風(fēng)扇增加環(huán)境空氣流動(dòng)，提高降溫效率。

4.2 支持治療 患犬入院當(dāng)夜心跳持續(xù)偏快，心率(HR)為140～150 bpm，股動(dòng)脈細(xì)弱，末梢灌注較差，多普勒測(cè)量動(dòng)脈收縮壓一過性低于90 mmHg。使用乳酸林格氏液擴(kuò)容后灌注有所改善，收縮壓維持在90～100 mmHg。給予吸氧治療過夜后，血氧飽和度大于94%。靜脈推注25%葡萄糖溶液，血糖穩(wěn)定在80 mg/dL以上。

4.3 改善貧血狀態(tài) 在第2 日和第8 日分別為患犬輸血1 000 mL，輸血后紅細(xì)胞壓積和血小板總數(shù)均上升，且在第2次輸血后，兩項(xiàng)指標(biāo)維持在參考范圍下限并逐步提升(圖1)。由于犬持續(xù)出現(xiàn)便血和耳緣、腹股溝、四肢靜脈穿刺處皮下淤血，住院治療第2日起經(jīng)口給予云南白藥，至治療第13日，糞便性狀轉(zhuǎn)為正常，皮膚淤血斑也逐漸消散。

圖1 就診期間患犬紅細(xì)胞壓積和血小板總數(shù)變化趨勢(shì)箭頭：進(jìn)行輸血治療的時(shí)間

4.4 提升抗感染能力 患犬白細(xì)胞總數(shù)變化趨勢(shì)如圖2所示，考慮并發(fā)感染的可能，皮下注射阿莫西林克拉維酸鉀20 mg/(kg·bw)(Synulox，美國碩騰公司)，連用6 d；恩諾沙星20 mg/(kg·bw)(Baytril,德國拜耳公司)，皮下注射5 d。因持續(xù)到第5日時(shí)白細(xì)胞總數(shù)仍然很低(1.62×109/L)，從第6日開始，肌內(nèi)注射重組粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(巨力肽，北京中科拜克生物技術(shù)有限公司)10 μg/(kg·bw)， 連續(xù)使用9 d，患犬白細(xì)胞數(shù)量逐漸增加，就診第10 日后穩(wěn)定至正常范圍。

圖2 就診期間患犬白細(xì)胞總數(shù)變化趨勢(shì)

4.5 中藥治療 患犬入院當(dāng)日即開始服用中藥輔助治療，期間2次調(diào)整中藥處方，調(diào)整時(shí)間、每劑中藥成分及服用方法見表3。

表3 不同階段使用的中藥組方

4.6 轉(zhuǎn)歸 入院治療17 d后，精神、飲食完全恢復(fù)，復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)無異常，于當(dāng)天出院。出院后第2、6、10日來院復(fù)查，臨床及實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)檢查均正常。

5 討論

中暑的診斷要點(diǎn)是結(jié)合病史和臨床特征性癥狀，即動(dòng)物曾暴露于高溫、高濕環(huán)境，可能有劇烈活動(dòng)，機(jī)體出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、體溫升高、凝血功能異常、肌痛肌無力等全身性癥狀[1-2]。本次就診犬入院前接種過疫苗，接種疫苗后可能出現(xiàn)接種部位和頭面部水腫、體溫升高、腹瀉等反應(yīng)，但通常情況下這類反應(yīng)會(huì)在24 h內(nèi)減輕或消退[3]，雖然本例患犬在接種疫苗后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)異常，但本犬無疫苗接種過敏史，且出現(xiàn)的主要癥狀以高燒、虛弱、凝血功能異常、典型陽暑之證為最主要特征，結(jié)合患犬于高溫密閉環(huán)境中劇烈運(yùn)動(dòng)后病情突發(fā)的病史，因而診斷為中暑。

中醫(yī)將中暑分為陽暑和陰暑，前者指人畜于高溫環(huán)境中運(yùn)動(dòng)勞作，熱不外泄，熱邪由表及里，侵犯心經(jīng)引起的中暑，而后者則由于避熱趨涼，機(jī)體受寒，毛孔閉合，熱困于體內(nèi)所致[4]，本例患犬屬于典型陽暑之證。陽暑易傷陰耗氣，因而病患會(huì)有氣陰兩虛的表現(xiàn)，比如乏力、口渴。本病例中犬入院當(dāng)日雙脈細(xì)弱，脈數(shù)且時(shí)而一止，髂內(nèi)皮膚觸診偏涼。又因患犬大量出血，正所謂“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)亟固”，因而重用人參、山萸肉以補(bǔ)氣固脫，每2小時(shí)1劑。在服用1次中藥超微粉后，脈勢(shì)增強(qiáng)，髂內(nèi)皮膚觸診溫?zé)?。在入院?dāng)夜，通過輸液和服用中藥，犬脫水和低灌注的體況被糾正，但犬頻繁排水樣血便，仍有邪熱積留胃腸，因此處以涼血止血方，方中重用生地、白茅根等藥滋陰清熱、涼血止血。而在入院治療第3日，患犬體溫已恢復(fù)至正常，但仍存重度貧血的情況，因此在原方基礎(chǔ)上增加黨參、黃芪、紅棗、枸杞子等藥以達(dá)到補(bǔ)氣養(yǎng)血的目的。本病例患犬體型、體重較大，被毛、皮下脂肪較厚(體況評(píng)分BCS=4/5)，入院當(dāng)日物理降溫雖有一定效果但體溫仍未恢復(fù)正常，在服用涼血中藥后，當(dāng)夜體溫即至正常。后續(xù)由于從腸道進(jìn)行性丟失血液，第1次輸血后患犬紅細(xì)胞壓積、血小板數(shù)量等血常規(guī)指標(biāo)迅速上升后卻沒有維持住，這一時(shí)期，中醫(yī)治療的治則為涼血清除余熱以及養(yǎng)氣補(bǔ)血。中醫(yī)認(rèn)為脾胃為氣血生化之源，受五谷，脾胃輸布精微，方能化生氣血，若氣血虧虛，脾虛則統(tǒng)血無權(quán)，因而養(yǎng)氣生血不僅能根本促進(jìn)氣血生成，也能進(jìn)一步鞏固輸血、促進(jìn)血液生成的療效。目前關(guān)于中暑繼發(fā)貧血的中西醫(yī)治療對(duì)比研究較少，人醫(yī)臨床中，賀東[5]在通過比較西醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合治療再生障礙性貧血后，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療有效率高于僅西醫(yī)治療，且差異顯著(P<0.05)；檀金川等[6]在關(guān)于腎性貧血的類似研究中發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療后，病人紅細(xì)胞壓積值和血紅蛋白含量上升程度高于僅西醫(yī)治療的病人，且差異極顯著(P<0.01)。

患犬在入院當(dāng)夜，頻繁排大量水樣血便，提示腸道上皮細(xì)胞因高熱出現(xiàn)壞死，繼發(fā)腸道出血，且入院治療的第1周內(nèi)，在犬的腹股溝和耳緣、四肢靜脈穿刺處皮膚持續(xù)存在瘀血，這些臨床表現(xiàn)提示發(fā)生DIC的風(fēng)險(xiǎn)[7]。國外一項(xiàng)回顧性研究結(jié)論為犬中暑后出現(xiàn)DIC(P=0.013)、PT延長(P=0.04)、APTT延長(P<0.01)與發(fā)生預(yù)后不良的相關(guān)性顯著[2]，也有報(bào)道表明犬可能在中暑后48 h才發(fā)生DIC和其他凝血異常[8]，本例患犬在入院當(dāng)日PT輕度延長，在后續(xù)治療的初期，血便和皮膚淤血的情況也曾持續(xù)出現(xiàn)，因而存在發(fā)生DIC的風(fēng)險(xiǎn)，提示治療中暑患犬時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)凝血功能密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)施治。

本案例入院后腸道即持續(xù)出血，出于對(duì)并發(fā)感染的考慮，在發(fā)病初期階段性使用了抗生素。但需要注意的是，類似人醫(yī)臨床，對(duì)繼發(fā)于中暑的休克病患，雖然會(huì)經(jīng)驗(yàn)性使用針對(duì)感染性休克的藥物，但對(duì)于沒有休克或感染跡象的病患，抗生素的使用不在推薦治療方案內(nèi)[1]，因而，是否使用抗生素應(yīng)根據(jù)患犬的實(shí)際體況而定。

因持續(xù)性腸道炎癥，期待患犬白細(xì)胞總數(shù)能正常甚至高于正常范圍，但入院幾日內(nèi)其白細(xì)胞總數(shù)反而逐漸下降(圖2)，因中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞是吞噬殺滅病原微生物的主力軍，從第6 日開始，給患犬實(shí)施肌內(nèi)注射重組粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子，連續(xù)使用9 d，患犬白細(xì)胞總數(shù)逐漸恢復(fù)，伴隨腸道血便減少，這提示中暑治療時(shí)中醫(yī)要結(jié)合西醫(yī)，確保患犬的抗感染能力提升。

通過對(duì)本病例的分析，作者認(rèn)為治療犬中暑的首要任務(wù)是及時(shí)做出診斷，迅速將高熱狀態(tài)對(duì)機(jī)體組織器官的傷害降到最??；其次要根據(jù)犬的實(shí)際體況制定科學(xué)的治療方案，在治療過程中需密切關(guān)注DIC的發(fā)生，防止相關(guān)并發(fā)癥的加重。中西醫(yī)結(jié)合的療法能發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)而取長補(bǔ)短，提高了疾病治愈率。