徐心雨 夏穎 胡天明 魏偉

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科 210029

糖尿病黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)是導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)患者視力下降的主要原因[1-3]。目前治療DME的標(biāo)準(zhǔn)方法是局灶性、格柵樣和改良的格柵樣激光光凝[4]。研究報(bào)道激光光凝可使DME中度視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)降低50%，減少持續(xù)性水腫的發(fā)生，提高最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)的改善率，但由于部分DME持續(xù)存在，仍有約12%的患眼出現(xiàn)視力下降[5]。目前，抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物已成為治療DME的一線治療方案，其較激光光凝治療能顯著降低黃斑中心凹水腫程度并提高患者視力[6]。有研究者將DME按照光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)形態(tài)學(xué)特征分為視網(wǎng)膜彌漫性增厚(sponge like diffuse retinal thickening，DRT)、黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema，CME)和漿液性視網(wǎng)膜脫離(serous retinal detachment，SRD)3種類型[7]。不同類型DME的視網(wǎng)膜表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制及預(yù)后轉(zhuǎn)歸不盡相同[8]。有研究報(bào)道有臨床意義DME的OCT形態(tài)學(xué)分型與患者的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(central macular thickness，CMT)及視力顯著相關(guān)[9]。為了研究不同類型DME的治療預(yù)后，本研究擬對(duì)比不同OCT分型DME患眼經(jīng)玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗(intravitreal injection of ranibizumab，IVR)和/或激光光凝治療后BCVA及CMT的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法，納入2017年3月至2018年2月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科確診為DME并接受IVR和/或激光光凝治療的患者79例108眼，其中男48例60眼，女31例48眼；年齡51～72歲，平均(61.78±13.04)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)內(nèi)分泌科系統(tǒng)性治療后空腹血糖<7.0 mmol/L、餐后2 h血糖<11.0 mmol/L的2型糖尿病患者；(2)OCT檢查示黃斑中心凹1 mm范圍內(nèi)CMT>250 μm且治療后隨訪期內(nèi)黃斑水腫未復(fù)發(fā)的DME患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并玻璃體積血、視網(wǎng)膜纖維增生等視網(wǎng)膜病變者；(2)有IVR及眼底激光治療史者；(3)有視網(wǎng)膜靜脈阻塞、青光眼等病史，存在明顯的屈光間質(zhì)混濁者；(4)有全身性疾病者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號(hào)：2017NL-13-03)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1眼科檢查及DME分組 所有患者術(shù)前行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)檢查，并轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力進(jìn)行記錄，行裂隙燈顯微鏡檢查，非接觸眼壓計(jì)測量眼壓，擴(kuò)瞳后行眼底照相、OCT(Spectralis，德國Heidelberg公司)及熒光素眼底血管造影檢查。OCT檢查以黃斑中心凹為中心，采用水平線性掃描，掃描深度為1.9 mm，掃描面積為6 mm×6 mm，橫向分辨率為14 μm，軸向分辨率為7 μm，掃描模式為512×496；應(yīng)用儀器自帶測距軟件測量視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)界膜至視網(wǎng)膜色素上皮層強(qiáng)反光帶外側(cè)的距離作為CMT；測量由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的技師完成，重復(fù)測量3次，取平均值。

參照文獻(xiàn)[7]的方法并依據(jù)OCT特征將DME分為DRT組、CME組和SRD組。DRT組以黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮不同程度增厚為特征，光反射減弱，可見不規(guī)則低反射區(qū)，視網(wǎng)膜呈海綿樣腫脹。CME組神經(jīng)上皮明顯增厚，光反射強(qiáng)度普遍降低，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)有數(shù)個(gè)含積液囊樣暗區(qū)。SRD組神經(jīng)上皮層隆起，與視網(wǎng)膜色素上皮層之間存在相對(duì)透明的液性暗區(qū)。108眼中DRT組41眼，CME組37眼，SRD組30眼，3個(gè)組患者性別、年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；3個(gè)組患眼初始BCVA(LogMAR)、增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)所占比例、初始眼壓、接受治療方案及平均注射次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；3個(gè)組患眼初始CMT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)(表1)。

表1 各組患者基線特征比較Table 1 Comparison of demography among various groups組別眼數(shù)性別構(gòu)成比a(男/女,n)年齡b(mean±SD,歲)糖尿病病程b(mean±SD,年)HbA1c水平b(mean±SD,%)PDR例數(shù)a[n(%)]BCVAb(mean±SD,LogMAR)初始CMTb(mean±SD,μm)眼壓b(mean±SD,mmHg)IVR治療a[n(%)]平均注射次數(shù)a(mean±SD,次)DRT組4123/1860.51±15.2212.66±8.937.94±1.8819(46.34)0.73±0.31402.48±83.6614.42±3.1118(43.90)2.7±0.6CME組3721/1663.43±17.4914.87±7.307.43±1.6419(51.35)0.81±0.27441.63±104.3613.83±2.4811(29.73)3.0±0.8SRD組3016/1461.11±15.0213.05±6.988.17±1.5117(56.67)0.69±0.33485.72±109.8515.16±2.1410(33.33)2.8±0.6χ2/F值0.0870.3510.8401.7052.1461.3976.1862.0761.8321.962P值0.9580.7050.4340.1870.3420.2520.0030.1310.4000.146 注:(a:χ2檢驗(yàn);b:單因素方差分析) DRT:彌漫性黃斑水腫;CME:黃斑囊樣水腫;SRD:漿液性視網(wǎng)膜脫離;HbA1c:糖化血紅蛋白;PDR:增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變;BCVA:最佳矯正視力;CMT:黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度;IVR:玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗 1 mmHg=0.133 kPa Note:(a:χ2 test;b:One-way ANOVA) DRT:sponge like diffuse retinal thickening;CME:cystoid macular edema;SRD;serous retinal detachment;HbA1c:hemoglobin A1c;PDR:proliferative diabetic retinopathy;BCVA:best corrected visual acuity;CMT:central macular thickness;IVR:intravitreal injection of ranibi-zumab 1 mmHg=0.133 kPa

1.2.2治療方案 參照2017年EURETINA發(fā)布的DME治療指南[10]確定治療方案。108眼中，行單純IVR治療39眼，行IVR聯(lián)合激光光凝治療69眼。玻璃體腔注射均在無菌手術(shù)室內(nèi)由同一醫(yī)生完成，注射前3 d開始連續(xù)每日左氧氟沙星滴眼液(日本參天制藥株式會(huì)社)點(diǎn)眼4次，清潔結(jié)膜囊預(yù)防感染。術(shù)前患者取平臥位，采用鹽酸奧布卡因滴眼液(日本參天制藥株式會(huì)社)點(diǎn)眼行表面麻醉，于術(shù)眼顳下方距角鞏緣3.75 mm處垂直進(jìn)針，緩慢推注10 mg/ml雷珠單抗0.05 ml(含雷珠單抗0.5 mg)至玻璃體腔。聯(lián)合激光光凝者于IVR 后7 d行黃斑格柵樣光凝，采用多波長多點(diǎn)激光Visulas Trion(德國蔡司公司)，選擇波長561 nm的黃激光，曝光時(shí)間0.1 s，激光功率為70～140 mW，光斑直徑為100 μm，間隔100 μm，Ⅰ～Ⅱ級(jí)光斑反應(yīng)。重度非增生性DR或PDR患者行全視網(wǎng)膜激光光凝，采用波長532 nm的綠光，從血管弓以外到4個(gè)象限周邊部的區(qū)域，分4次完成，每次間隔1周，光斑直徑為250 μm，曝光0.2 s，激光功率為170～240 mW，光斑間距為1個(gè)光斑大小，強(qiáng)度以Ⅱ級(jí)光斑(局部產(chǎn)生灰白色光凝斑、周圍出現(xiàn)淡白色暈輪)為宜。所有患眼激光光凝治療均由同一醫(yī)生完成。

1.2.3隨訪觀察 分別于治療后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查視力、眼壓，并行裂隙燈顯微鏡檢查、擴(kuò)瞳后眼底檢查和OCT檢查，觀察患眼黃斑水腫形態(tài)變化，并記錄患眼BCVA和CMT。記錄術(shù)中及各隨訪期并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料的數(shù)據(jù)經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)證實(shí)呈正態(tài)分布，以mean±SD表示，各組間基線計(jì)量資料差異比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；各組不同時(shí)間BCVA和CMT總體比較采用重復(fù)測量兩因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組不同時(shí)間點(diǎn)BCVA比較

單純接受IVR治療的39眼中，3個(gè)組間患眼BCVA總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=9.149，P=0.043)，其中治療后12個(gè)月，DRT組BCVA明顯優(yōu)于CME組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039)。不同時(shí)間點(diǎn)BCVA值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=38.702，P<0.001)，其中DRT組和CME組患眼治療后1、3、6、12個(gè)月平均BCVA均較治療前顯著提高，SRD組患眼治療后1個(gè)月、3個(gè)月平均BCVA較治療前顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表2)。

表2 IVR治療后不同時(shí)間點(diǎn)各組BCVA比較(mean±SD,LogMAR)Table 2 Comparison of BCVA among the three groups at various time points followingIVR treatment (mean±SD,LogMAR)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)BCVA 治療前治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月治療后12個(gè)月DRT組170.72±0.320.36±0.40a0.38±0.50a0.40±0.56a0.41±0.40aCME組130.80±0.250.47±0.39a0.51±0.51a0.57±0.53a0.60±0.40abSRD組90.67±0.310.40±0.37a0.43±0.42a0.47±0.480.52±0.41 注:F分組=9.149,P=0.043;F時(shí)間=38.702,P<0.001;F交互作用=2.434,P=0.138.與組內(nèi)治療前值比較,aP<0.05;與相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)DRT組值比較,bP<0.05(重復(fù)測量兩因素方差分析,LSD-t檢驗(yàn)) IVR:玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗;BCVA:最佳矯正視力;DRT:彌漫性黃斑水腫;CME:黃斑囊樣水腫;SRD:漿液性視網(wǎng)膜脫離 Note:Fgroup=9.149,P=0.043;Ftime=38.702,P<0.001;Finteraction=2.434,P=0.138.Compared with re-spective BCVA before treatment,aP<0.05;compared with DRT group at corresponding time point,bP<0.05 (Repeated measurement two-way ANOVA,LSD-t test) IVR:intravitreal injection of ranibizumab;BCVA:best corrected visual acuity;DRT:sponge like diffuse retinal thickening;CME:cystoid macular edema;SRD;serous ret-inal detachment

表3 IVR聯(lián)合激光光凝治療后不同時(shí)間點(diǎn)各組BCVA比較(mean±SD,LogMAR)Table 3 Comparison of BCVA among the three groups at various time points followingIVR combined with laser photocoagulation treatment (mean±SD,LogMAR)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)BCVA 治療前治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月治療后12個(gè)月DRT組240.75±0.300.38±0.40a0.39±0.50a0.40±0.42a0.42±0.40aCME組240.83±0.290.49±0.39a0.53±0.51a0.61±0.43ab0.64±0.41abSRD組210.70±0.330.43±0.37a0.45±0.42a0.49±0.47a0.52±0.44 注:F分組=11.378,P=0.034;F時(shí)間=26.815,P<0.001;F交互作用=4.531,P=0.109.與組內(nèi)治療前值比較,aP<0.05;與相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)DRT組值比較,bP<0.05(重復(fù)測量兩因素方差分析,LSD-t檢驗(yàn)) IVR:玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗;BCVA:最佳矯正視力;DRT:彌漫性黃斑水腫;CME:黃斑囊樣水腫;SRD:漿液性視網(wǎng)膜脫離 Note:Fgroup=11.378,P=0.034;Ftime=26.815,P<0.001;Finteraction=4.531,P=0.109.Compared with re-spective BCVA before treatment,aP<0.05;compared with DRT group at corresponding time points,bP<0.05 (Repeated measurement two-way ANOVA,LSD-t test) IVR:intravitreal injection of ranibizumab;BCVA:best corrected visual acuity;DRT:sponge like diffuse retinal thickening;CME:cystoid macular edema;SRD;serous ret-inal detachment

接受IVR聯(lián)合激光光凝治療的69眼中，3個(gè)組間患眼BCVA總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=11.378，P=0.034)，其中治療后6個(gè)月、12個(gè)月DRT組患眼平均BCVA較CME組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048、0.043)。不同時(shí)間點(diǎn)BCVA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=26.815，P<0.001)，其中治療后1、3、6、12個(gè)月DRT組和CME組患眼平均BCVA均較治療前顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；SRD組患眼治療后1、3、6個(gè)月平均BCVA較治療前顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002、0.008、0.036)(表3)。

2.2 各組不同時(shí)間點(diǎn)CMT比較

OCT圖像顯示，接受IVR治療后DRT組患眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮厚度較治療前顯著降低，CME組患眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的隆起消退，囊樣暗區(qū)消失，SRD組患眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層隆起消退，神經(jīng)上皮層與視網(wǎng)膜色素上皮層之間的液性暗區(qū)消失(圖1)。

單純接受IVR治療患眼中，不同時(shí)間點(diǎn)CMT總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=41.391，P<0.001)；治療后1、3、6、12個(gè)月，各組患眼平均CMT均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。各組間患眼CMT總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=10.390，P=0.044)，其中治療后12個(gè)月，DRT組患眼平均CMT較SRD組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045)(表4)。

接受IVR聯(lián)合激光光凝治療患眼中，不同時(shí)間點(diǎn)間CMT值總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=43.426，P<0.001)，其中治療后1、3、6、12個(gè)月各組患眼平均CMT均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。各組間CMT總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=11.669，P=0.040)，其中治療后12個(gè)月，DRT組患眼平均CMT較SRD組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)(表5)。

2.3 各組術(shù)后隨訪期內(nèi)黃斑水腫形態(tài)變化

隨訪期間，DRT組中21眼黃斑水腫消退，占51.2%，19眼仍是DRT形態(tài)，占46.4%，1眼轉(zhuǎn)變?yōu)镃ME形態(tài)，占2.4%。CME組中14眼黃斑水腫消退，占37.8%，19眼仍是CME形態(tài)，占51.4%，4眼轉(zhuǎn)變?yōu)镈RT形態(tài)，占10.8%。SRD組中11眼黃斑水腫消退，占36.7%，11眼保持SRD形態(tài)，占36.7%，5眼轉(zhuǎn)變?yōu)镈RT形態(tài)，占16.7%，3眼轉(zhuǎn)變?yōu)镃ME形態(tài)，占10.0%。在隨訪期內(nèi)，未觀察到DRT或CME轉(zhuǎn)變?yōu)镾RD的情況。

圖1 3種類型DME患眼治療前后黃斑區(qū)OCT形態(tài)學(xué)變化 DRT：彌漫性黃斑水腫；CME：黃斑囊樣水腫；SRD：漿液性視網(wǎng)膜脫離Figure 1 OCT images of maculain three different types of diabetic macular edema patients at different time points DRT:sponge like diffuse retinal thickening;CME:cystoid macular edema;SRD;serous retinal detachment

表4 IVR治療后不同時(shí)間點(diǎn)各組CMT比較(mean±SD,μm)Table 4 Comparison of CMT among the three groups at various groups followingIVR treatment (mean±SD,μm)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)CMT 治療前治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月治療后12個(gè)月DRT組17396.41±80.56269.23±79.40a272.50±90.48a280.43±105.69a286.05±109.56aCME組13434.83±102.39281.64±105.12a289.57±108.49a295.73±123.96a309.94±103.67aSRD組9478.74±110.55303.14±117.63a310.80±122.37a316.54±120.53a338.30±101.87ab 注:F分組=10.390,P=0.044;F時(shí)間=41.391,P<0.001; F交互作用=1.891,P=0.257.與組內(nèi)治療前值比較,aP<0.05;與相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)DRT組值比較,bP<0.05(重復(fù)測量兩因素方差分析,LSD-t檢驗(yàn)) IVR:玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗;CMT:黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度;DRT:彌漫性黃斑水腫;CME:黃斑囊樣水腫;SRD:漿液性視網(wǎng)膜脫離 Note:Fgroup=10.390,P=0.044;Ftime=41.391,P<0.001;Finteraction=1.891,P=0.257.Compared with respective CMT before treatment,aP<0.05;compared with DRT group at corresponding time point,bP<0.05 (Repeated measurement two-way ANOVA,LSD-t test) IVR:intravitreal injection of ranibizumab;CMT:central macular thickness;DRT:sponge like diffuse retinal thickening;CME:cystoid macular edema;SRD;serous retinal detachment

表5 IVR聯(lián)合激光光凝治療后不同時(shí)間點(diǎn)各組CMT比較(mean±SD,μm)Table 5 Comparison of CMT among the three groups at various time points followingIVR combined with laser photocoagulation treatment (mean±SD,μm)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)CMT 治療前治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月治療后12個(gè)月DRT組24413.49±86.51283.28±71.68a290.55±83.44a298.93±115.65a304.59±106.66aCME組24448.13±96.36296.15±102.38a310.79±101.22a327.72±120.46a341.44±112.69aSRD組21489.40±105.59330.54±110.63a347.87±111.67a356.56±125.50a369.34±107.80ab 注:F分組=11.669,P=0.040;F時(shí)間=43.426,P<0.001; F交互作用=2.084,P=0.196.與組內(nèi)治療前CMT值比較,aP<0.05;與相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)DRT組值比較,bP<0.05(重復(fù)測量兩因素方差分析,LSD-t檢驗(yàn)) IVR:玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗;CMT:黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度;DRT:彌漫性黃斑水腫;CME:黃斑囊樣水腫;SRD:漿液性視網(wǎng)膜脫離 Note:Fgroup=11.669,P=0.040;Ftime=43.426,P<0.001;Finteraction=2.084,P=0.196.Compared with respective CMT before treatment,aP<0.05;compared with DRT group at corresponding time point,bP<0.05 (Repeated measurement two-way ANOVA,LSD-t test) IVR:intravitreal injection of ranibizumab;CMT:central macular thickness;DRT:sponge like diffuse retinal thickening;CME:cystoid macular edema;SRD;serous retinal detachment

2.4 各組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

治療及術(shù)后隨訪期間，各組患者均未出現(xiàn)高眼壓、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離等眼部并發(fā)癥，也未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、貧血、心腦血管疾病等嚴(yán)重的全身性并發(fā)癥。

3 討論

目前，DME的治療方法主要包括激光光凝、玻璃體內(nèi)注射藥物以及手術(shù)治療。既往的研究顯示，玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物治療DME可有效改善患眼視力并降低CMT[11-12]。大量研究均證實(shí)雷珠單抗治療DME具有良好的安全性及有效性[13-14]。然而，探討不同類型DME臨床治療的療效是否存在差異的研究較少。

Otani等[7]研究59例DME患者發(fā)現(xiàn)，DME具有3種形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，其中DRT占88%，CME占47%，SRD占15%。本研究結(jié)果顯示，DRT的水腫主要位于外叢狀層，CME的囊樣病變主要位于內(nèi)核層和外叢狀層，SRD的細(xì)胞外液主要位于光感受器細(xì)胞外節(jié)段和視網(wǎng)膜色素上皮之間。Shimura等[15]采用連續(xù)玻璃體內(nèi)注射貝伐單抗3次后按需治療的方案對(duì)DME患眼進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)相比于DRT和CME，抗VEGF藥物治療對(duì)SRD效果較差。Seo等[16]研究不同OCT分型DME患眼IVR的治療效果，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于SRD和CME，DRT僅需較少的注射次數(shù)便可獲得良好的治療效果。Kim等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與CME或SRD比較，DRT組患眼玻璃體內(nèi)注射貝伐單抗與CMT下降和BCVA改善相關(guān)性更強(qiáng)。然而，Wu等[18]和Roh等[19]研究顯示，CME患眼在IVR治療后BCVA和CMT改善較DRT和SRD更明顯。Koytak等[20]研究發(fā)現(xiàn)，接受IVR治療后DME的3種形態(tài)學(xué)分類BCVA變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)接受IVR和/或激光光凝治療后12個(gè)月，DRT組較CME組患眼視力恢復(fù)好，DRT組平均CMT較SRD組顯著降低。

DRT型DME發(fā)病機(jī)制可能是由于毛細(xì)血管損傷和血-視網(wǎng)膜屏障的破壞增加了血管通透性，導(dǎo)致視網(wǎng)膜出現(xiàn)局部滲液及彌漫性黃斑水腫改變。如果視網(wǎng)膜水腫持續(xù)存在，Müller細(xì)胞和鄰近的神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)液化壞死進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜囊性空洞形成，出現(xiàn)CME[21]。DRT作為DME的早期改變，OCT檢查顯示無囊樣改變及視網(wǎng)膜下液，這可能是DRT型預(yù)后較好的原因[22]。CME型DME發(fā)病機(jī)制除了與VEGF相關(guān)，還與前列腺素及炎性細(xì)胞因子等有關(guān)[23]。本研究提示，IVR對(duì)CME型DME的治療作用雖不及DRT理想，但治療后患眼BCVA和CMT均較治療前顯著改善。以上研究表明VEGF在其發(fā)病機(jī)制中可能產(chǎn)生部分作用。SRD型DME的發(fā)病可能與持續(xù)炎癥及缺血性壞死導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮層功能紊亂，不能有效轉(zhuǎn)運(yùn)液體，導(dǎo)致大量液體及蛋白通過外界膜滲漏至視網(wǎng)膜下有關(guān)[22]。因此，視網(wǎng)膜色素上皮損傷在SRD發(fā)病機(jī)制中有重要作用。本研究中SRD患者治療后患眼BCVA和CMT較治療前有改善，但BCVA改善程度較DRT組差，這可能是因?yàn)镾RD主要與視網(wǎng)膜色素上皮屏障的功能障礙有關(guān)，對(duì)抗VEGF藥物治療的反應(yīng)不佳。

本研究還觀察了DME 3種形態(tài)學(xué)亞型相互轉(zhuǎn)化的情況，發(fā)現(xiàn)部分SRD患眼會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)镈RT或CME患眼，但未見DRT及CME患眼向SRD亞型轉(zhuǎn)化者。本研究推測這可能是由于SRD僅為各類水腫導(dǎo)致視網(wǎng)膜下液過度積聚的結(jié)果，但這一結(jié)論仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

本研究尚有不足之處，如樣本量較小且為非隨機(jī)對(duì)照研究，未來需要進(jìn)行長期、大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，并將DME按照統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)分組，以便對(duì)DME不同OCT形態(tài)學(xué)分型的臨床治療提供更有利的依據(jù)和建議。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突