鄉(xiāng)煒鵬，蔡興東

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸科，廣東 廣州 510630)

感染性心內(nèi)膜炎是指因細(xì)菌、真菌或其他病原微生物直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)多樣，部分老年患者缺乏典型臨床表現(xiàn)，早期識(shí)別病原菌對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的治療尤為重要?，F(xiàn)對(duì)暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的1例臨床表現(xiàn)不典型的解沒食子酸鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)血源性肺部感染病例進(jìn)行報(bào)告，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)老年患者不典型感染性心內(nèi)膜炎的認(rèn)識(shí)并引起重視。

1 臨床資料

1.1 一般情況患者，女，69歲，因“發(fā)熱、消瘦3個(gè)月余，發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)7 d”入院。3個(gè)月前因“感冒”(表現(xiàn)為發(fā)熱4 d，無鼻塞、流涕、咽痛)，在當(dāng)?shù)卦\所就診服用藥物(具體不詳)后出現(xiàn)胸悶不適，伴心悸，持續(xù)5～10 min后可自行緩解，伴納差、消瘦，無胸痛、氣促、呼吸困難，無黑朦、頭暈，未行正規(guī)診治。1周前患者自覺胸悶癥狀加重，遂于2020年11月28日至廣州市南方醫(yī)院增城分院就診，查血常規(guī)示：白細(xì)胞10.35×109L-1，中性粒細(xì)胞8.80×109L-1，血紅蛋白69 g·L-1，遂收入院治療。入院后行胸部正側(cè)位X線檢查示：右肺結(jié)節(jié)灶，雙下肺炎癥，心影增大。心電圖示：竇性心律，多發(fā)房性期前收縮，ST-T段改變。給予利尿、維持水電解質(zhì)平衡、輸血等治療后病情改善，要求出院。2 d前患者出現(xiàn)乏力不適，伴納差、消瘦，無胸悶、氣促、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血等不適，今為求進(jìn)一步診治，遂來暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診?；颊?～8歲時(shí)發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，未行診治；高血壓史5 a，未規(guī)律服用藥物治療。

1.2 體格檢查體溫36.7 ℃，脈搏85次·min-1，呼吸18次·min-1，血壓131/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。發(fā)育正常，神志清楚，貧血貌。胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫對(duì)稱，雙肺叩診音清，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心界無擴(kuò)大，偶有房性期前收縮，胸骨左緣3～4肋間可聞及收縮期響亮吹風(fēng)樣雜音。下肢輕度水腫。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查血?dú)馍M合pH校正值7.5，二氧化碳分壓校正值3.89 kPa，動(dòng)脈血氧分壓校正值17.91 kPa，離子鈣1.08 mmol·L-1，氧合血紅蛋白98%，鈉離子126.9 mmol·L-1，二氧化碳總量23.2 mmol·L-1，血清肌鈣蛋白Ⅰ 0.076 μg·L-1，降鈣素原0.01 μg·L-1。血常規(guī)：血紅蛋白68.00 g·L-1，淋巴細(xì)胞百分比12.60%，中性粒細(xì)胞百分比81.10%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.52×1012L-1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.04×109L-1。超敏C反應(yīng)蛋白71.21 mg·L-1?；罨糠帜蠲笗r(shí)間45.7 s，D-二聚體定量1 060 μg·L-1。尿常規(guī)：潛血25 ERY·μL。心電圖：竇性心律，心電圖未見異常。胸部增強(qiáng)CT：雙肺多發(fā)實(shí)性病灶，考慮感染性病變；右肺上葉、左肺下葉肺大皰；右肺中葉肺不張，雙上胸膜增厚并鈣化；左側(cè)少量胸腔積液，鄰近左肺下葉膨脹不全；主動(dòng)脈硬化。心臟增大，縱隔淋巴結(jié)增大；肝囊腫。心臟彩超：先心-室間隔缺損伴膜部瘤形成(膜周部，左向右分流)；考慮二尖瓣前葉贅生物(6 mm×10 mm)并中度二尖瓣關(guān)閉不全；輕度主動(dòng)脈瓣反流；中度三尖瓣反流；中度肺動(dòng)脈高壓。

1.4 治療經(jīng)過患者因“發(fā)熱、消瘦3個(gè)月余，發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)7 d”入院。既往3個(gè)月前有上呼吸道感染病史?；颊咴V有乏力，伴有輕度胸悶、氣促，無發(fā)熱。結(jié)合血常規(guī)、尿常規(guī)、胸部增強(qiáng)CT、心臟彩超等檢查結(jié)果，考慮亞急性感染性心內(nèi)膜炎可能，立即完善血培養(yǎng)及宏基因組學(xué)二代測(cè)序(metagenomics next-generation sequencing，mNGS)。因患者一般情況較差，合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，故初始抗感染方案為萬古霉素500 mg(每8 h 1次)靜脈滴注抗感染，以求盡快控制感染。血培養(yǎng)送檢第2天初步回報(bào)血中病原體為革蘭陽性球菌，因目前抗感染方案可覆蓋革蘭陽性球菌，遂繼續(xù)給予萬古霉素抗感染治療。在抗感染治療第4天，4次血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)，結(jié)果均為解沒食子酸鏈球菌。藥敏結(jié)果顯示該細(xì)菌對(duì)頭孢曲松、頭孢吡肟、左氧氟沙星、替考拉寧、萬古霉素等抗生素敏感。mNGS結(jié)果與血培養(yǎng)結(jié)果一致。故未更改抗感染治療方案，繼續(xù)萬古霉素抗感染治療?？紤]患者亞急性病程，有明顯的心臟結(jié)構(gòu)改變，建議患者外科手術(shù)治療，但患者及家屬拒絕，要求內(nèi)科保守治療?？垢腥局委?周后，患者血肌酐水平升高，由抗感染治療前的87 μmol·L-1至126 μmol·L-1，考慮萬古霉素可能引起腎功能損傷。根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染方案：頭孢曲松2 g，每日1次?？垢腥局委煹?4天，患者首次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8 ℃，復(fù)查血肌酐114 μmol·L-1，心臟彩超提示二尖瓣贅生物較前增大。胸部CT提示肺部新發(fā)滲出性病灶。考慮血行播散引起肺炎，內(nèi)科保守治療效果有限，雖出現(xiàn)發(fā)熱，但C反應(yīng)蛋白水平較前下降，且白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比無上升趨勢(shì)，仍在正常范圍內(nèi)，考慮腎功能儲(chǔ)備欠佳，暫不更改抗感染治療方案，同時(shí)積極與患者及其家屬溝通，在充分溝通后同意進(jìn)行手術(shù)治療?？垢腥局委煹?8天，患者出現(xiàn)高熱，體溫39.4 ℃，查血常規(guī)提示白細(xì)胞6.10×109L-1，超敏C反應(yīng)蛋白62.93 mg·L-1，較前有所升高，血肌酐103.9 μmol·L-1，因此前抗感染方案治療效果欠佳，血肌酐水平較前下降，權(quán)衡利弊后升級(jí)抗生素為萬古霉素?？垢腥局委煹?8天，患者已無發(fā)熱，查超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞及血肌酐均較前好轉(zhuǎn)；心臟彩超提示贅生物較前縮小，大小約6 mm×5 mm，肺部CT提示肺部炎癥較前吸收?；颊呒覍僖蟪鲈?，放棄手術(shù)治療，簽字辦理出院。

2 討論

解沒食子酸鏈球菌是一種歸屬于牛鏈球菌或稱為牛鏈球菌/馬鏈球菌復(fù)合群的人體機(jī)會(huì)性致病菌[1]。有研究指出，鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎中約有24%是由解沒食子酸鏈球菌解沒食子酸亞種引起[2]。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，感染性心內(nèi)膜炎并非是一種常見病，每年的發(fā)病率為3/100 000～10/100 000[3-4]，但其住院病死率估計(jì)在20%左右，6個(gè)月時(shí)上升至25%～30%[5]。風(fēng)濕性心臟病、退行性瓣膜病、糖尿病、癌癥、靜脈用藥和先天性心臟病是常見的感染性心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)因素。在病原學(xué)上，葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌的革蘭陽性球菌占感染性心內(nèi)膜炎的80%～90%，其中鏈球菌約占36%[5]。感染性心內(nèi)膜炎常見的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、貧血、疼痛、心臟雜音改變、皮膚黏膜損害等。但在存在免疫抑制或部分老年患者中，臨床表現(xiàn)不典型[6]。其常見的并發(fā)癥有心力衰竭、心律失常、心肌膿腫、栓塞現(xiàn)象(心、腎、脾)、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤等?？焖?、準(zhǔn)確地診斷是該疾病的中心挑戰(zhàn)。延遲診斷和治療會(huì)引起并發(fā)癥和不良臨床結(jié)果。

解沒食子酸鏈球菌屬于D族鏈球菌，是一種機(jī)會(huì)致病菌，分為3個(gè)亞種，分別是解沒食子酸亞種、馬其頓亞種及巴氏亞種[7]。不同的亞種可引起不同感染性疾病，常見的有感染性心內(nèi)膜炎、泌尿系感染、腹膜炎等[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，約94%的解沒食子酸鏈球菌血癥最終被確診為感染性心內(nèi)膜炎[8]。

該患者在存在室間隔缺損的情況下，出現(xiàn)消瘦、貧血、尿潛血陽性等癥狀，考慮感染性心內(nèi)膜炎可能性大，但患者并無發(fā)熱，白細(xì)胞、降鈣素原水平都在正常范圍內(nèi)，以至于在一定程度上耽誤了診斷，最后在完善超聲心動(dòng)圖、4次非同日血培養(yǎng)及第二代高通量測(cè)序后，根據(jù)“改良杜克標(biāo)準(zhǔn)”確診為解沒食子酸鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎。住院查胸部CT提示雙肺多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮感染性病變。2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)成人感染性心內(nèi)膜炎指南中提到，與其他α溶血性鏈球菌相比，解沒食子酸鏈球菌更容易形成膿腫，并引起血液播散性感染(如心肌和內(nèi)臟膿腫、化膿性關(guān)節(jié)炎和脊椎骨髓炎)[9]。但肺部感染并非常見的并發(fā)癥，但由于暫未找到其他引起肺部感染的證據(jù)，故此次肺部感染考慮血源性播散可能性大，考慮到患者一般情況較差，在藥敏結(jié)果出來之前醫(yī)生已經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性地運(yùn)用了萬古霉素抗感染治療。但由于患者并無發(fā)熱，白細(xì)胞水平不高，在判斷治療效果上，醫(yī)生只能更多地依賴影像學(xué)檢查。在萬古霉素抗感染治療過程中，患者血肌酐進(jìn)行性升高，醫(yī)生被迫更改抗生素為頭孢曲松。根據(jù)2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)成人感染性心內(nèi)膜炎指南，該患者有手術(shù)指征。Oliver等[10]指出在65～80歲患者中，未做手術(shù)的患者的病死率是53.7%，而具有適應(yīng)證且做了手術(shù)的患者病死率僅為9.6%[10]。但由于患者家屬猶豫，該患者未及時(shí)接受手術(shù)治療，且患者在萬古霉素抗感染治療過程中出現(xiàn)腎功能損傷，故選擇對(duì)腎功能影響較小的頭孢曲松抗感染治療，導(dǎo)致在抗感染治療的第18天感染加重，出現(xiàn)高熱癥狀，權(quán)衡利弊后重新啟用萬古霉素抗感染治療，此時(shí)患者家屬雖同意手術(shù)，但患者一般情況差，經(jīng)評(píng)估后，暫時(shí)無法耐受手術(shù)。最后，經(jīng)過4周抗感染治療，復(fù)查超聲心動(dòng)圖二尖瓣贅生物較前縮小，胸部CT亦提示感染性病灶較前有吸收，患者一般情況好轉(zhuǎn)，家人最終放棄手術(shù)，簽字出院。該患者病情較為隱蔽，確診時(shí)已然出現(xiàn)了心臟結(jié)構(gòu)改變，且并發(fā)少見的肺部感染，具有明確的手術(shù)指征，已多次跟患者家屬建議外科手術(shù)治療，但由于患者及其家屬意愿，在治療過程中錯(cuò)過了最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情反復(fù)。

綜上，感染性心內(nèi)膜炎在部分老年患者中缺乏典型的臨床表現(xiàn)，在等待血培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)，可以盡早開始抗感染治療。解沒食子酸鏈球菌是感染性心內(nèi)膜炎常見的致病菌，目前運(yùn)用血培養(yǎng)及mNGS能準(zhǔn)確識(shí)別出病原菌種類，從而給予針對(duì)性治療。對(duì)于有手術(shù)指征的患者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。