朱珂珂，甘抗，龐祎，莫舒蕾，朱娟芳

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450052)

現(xiàn)如今，外傷、炎癥等造成美學(xué)區(qū)牙齒缺失的現(xiàn)象越來(lái)越常見(jiàn)，而種植修復(fù)被認(rèn)為是最佳的治療方案，且成功率高。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為拔牙后的骨改建周期為 2～3個(gè)月，然后再進(jìn)行6個(gè)月的無(wú)負(fù)荷種植體骨整合。這個(gè)較長(zhǎng)的愈合階段便導(dǎo)致了舒適性、接受性和最終治療效果的降低[1-2]。高度美觀的上頜區(qū)域硬組織和軟組織結(jié)構(gòu)通常需要較好的維護(hù)措施，而美學(xué)區(qū)的牙齒缺失后，在種植后會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨吸收，增加了種植后義齒修復(fù)的難度[3]。各種研究已經(jīng)證實(shí)了血小板濃縮物在促進(jìn)骨和相關(guān)組織愈合方面的活性[4-7]。富血小板纖維蛋白(platelet rich-fibrin，PRF)是一種聚集在單一纖維蛋白膜上的免疫和血小板濃縮物，含有有利于愈合和免疫的所有血液成分。PRF突出的優(yōu)點(diǎn)之一是其能為手術(shù)部位提供集中的生長(zhǎng)因子以刺激愈合過(guò)程，對(duì)軟組織和骨組織的愈合有很強(qiáng)的促進(jìn)作用，包括血管生成、免疫控制和干細(xì)胞循環(huán)[8-10]。本研究通過(guò)隨訪患者上頜美觀區(qū)植入種植體后臨床和影像學(xué)的變化以評(píng)估PRF對(duì)上頜美觀區(qū)種植體周圍組織反應(yīng)的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月至2020年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔種植修復(fù)科接受上頜美學(xué)區(qū)單顆前牙種植修復(fù)的40例患者為研究對(duì)象。其中男25例，女15例，年齡18～33歲，平均24.6歲。所有患者都采用Straumann種植系統(tǒng)。研究對(duì)象通過(guò)抽簽隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各20人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)口腔衛(wèi)生狀況良好；(2)上頜美學(xué)區(qū)單顆前牙缺失；(3)種植區(qū)域有足夠的骨量；(4)患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)種植區(qū)域存在急性炎癥；(2)凝血功能障礙史或接受抗凝治療；(3)免疫功能受損。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 手術(shù)方法PRF的準(zhǔn)備和放置：術(shù)前從患者肘前靜脈采集10 mL靜脈血，在無(wú)抗凝劑的情況下轉(zhuǎn)移到真空試管中。血樣立即以離心半徑11 cm，1 300 r·min-1的轉(zhuǎn)速離心14 min。離心完成后血液分為3層，由上至下分別為血清層、PRF凝膠層、紅細(xì)胞層。將上清液傾倒出來(lái)，用無(wú)菌鑷子從試管中夾出剩余部分，并用無(wú)菌剪刀從PRF凝膠層與紅細(xì)胞層交界處剪去紅細(xì)胞層，用壓膜器壓制12 s后，得到PRF膜。兩組患者的手術(shù)均同一位醫(yī)生完成，手術(shù)流程如下：患者仰臥位，氯己定漱口水含漱3 min，并常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，頰舌側(cè)阿替卡因局部浸潤(rùn)麻醉，于嵴頂處切開(kāi)，翻開(kāi)黏骨膜瓣，在導(dǎo)板的引導(dǎo)下，按照逐級(jí)備洞的原則預(yù)備種植窩洞，并植入種植體。觀察組將術(shù)前制備好的PRF膜放在手術(shù)部位，嚴(yán)密縫合切口。對(duì)照組植入種植體后，不放置PRF膜，嚴(yán)密縫合切口。兩組術(shù)后均常規(guī)醫(yī)囑，口服抗生素3～5 d，氯己定含漱1周，10 d后拆線。

1.3 觀察指標(biāo)(1)骨吸收水平。分別在種植體植入時(shí)、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月拍攝CBCT并測(cè)量種植體近端和遠(yuǎn)端骨水平的變化，以表示骨吸收水平。(2)探診深度及探診出血情況。在種植后1個(gè)月和3個(gè)月使用牙周探針進(jìn)行軟組織改變的評(píng)估，包括探診深度及探診出血情況。

2 結(jié)果

2.1 種植體周圍骨水平觀察組和對(duì)照組均可觀察到種植體周圍骨水平的變化，且觀察組種植體周圍骨水平變化低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組種植體近、遠(yuǎn)中骨水平的變化

2.2 探診深度及探診出血情況術(shù)后3個(gè)月，觀察組和對(duì)照組的種植體近中、遠(yuǎn)中探診深度均有不同程度的下降，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。術(shù)后1個(gè)月，觀察組探診出血人數(shù)10例，對(duì)照組探診出血人數(shù)10例；術(shù)后3個(gè)月，觀察組探診出血人數(shù)3例，對(duì)照組探診出血人數(shù)5例。兩組探診出血情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組種植體近、遠(yuǎn)中側(cè)探診深度比較

3 討論

種植體周圍的骨量不僅影響骨整合階段，而且影響種植體周圍的軟組織結(jié)構(gòu)。種植體周圍骨的保存是判斷種植治療效果最重要的因素之一，在組織修復(fù)和再生過(guò)程中，通過(guò)適當(dāng)?shù)拇碳ぷ饔?，利用周圍組織的再生能力，可以提高種植體周圍骨和軟組織的質(zhì)量和數(shù)量。不同的生長(zhǎng)因子在組織愈合的不同階段都有表達(dá)，因此可以用來(lái)促進(jìn)種植體周圍組織的修復(fù)。

PRF是血小板中的生長(zhǎng)因子的濃縮懸浮液。這些濃縮液中含有較高水平的生長(zhǎng)因子，包括血小板衍生生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β2、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血小板衍生內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-2、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血小板活化因子4[11]。這些生長(zhǎng)因子通過(guò)與細(xì)胞膜外表面上的跨膜受體結(jié)合，激活了內(nèi)源性信號(hào)蛋白，進(jìn)而啟動(dòng)了正常細(xì)胞基因序列的表達(dá)，如基質(zhì)形成、骨質(zhì)生成、細(xì)胞增殖和膠原合成[5-6]。這些血小板衍生因子在骨和軟組織愈合中的協(xié)同作用已在眾多文獻(xiàn)[12-13]中報(bào)道。

PRF在口腔領(lǐng)域主要用于連續(xù)性骨缺損、水平和垂直牙槽嵴提升、牙槽嵴保存、牙周缺損、囊腫摘除、拔牙創(chuàng)口愈合、牙髓手術(shù)以及牙齦退縮中[7-12,14]。這些研究表明，由于多種生長(zhǎng)因子的存在，PRF是一種適用于硬組織和軟組織的生物修復(fù)材料。因此，本研究通過(guò)對(duì)比上頜美學(xué)區(qū)單顆前牙種植后觀察組和對(duì)照組的種植體周圍骨水平、探診深度及探診出血情況，來(lái)評(píng)估PRF對(duì)種植體周圍軟硬組織的影響。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月觀察組和對(duì)照組均可觀察到種植體周圍骨水平的變化，且觀察組的骨水平變化低于對(duì)照組，表明觀察組的骨吸收水平低于對(duì)照組。觀察組骨丟失較少是由于PRF表達(dá)了促進(jìn)組織修復(fù)的生長(zhǎng)因子[11-13]，從而減少了種植體周圍骨量的丟失。在本研究中，術(shù)后1個(gè)月觀察組和對(duì)照組中都有50%的患者出現(xiàn)了探診出血的陽(yáng)性結(jié)果，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，觀察組探診出血患者的比率小于對(duì)照組。術(shù)后3個(gè)月兩組種植體近中、遠(yuǎn)中探診深度均有不同程度的下降，但兩組比較，差異不顯著，原因在于在3個(gè)月內(nèi)觀察到的組織變化較少，種植體周圍軟組織相對(duì)穩(wěn)定，表明該方法能維持種植體周圍牙齦結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[15-17]。

綜上所述，PRF對(duì)上頜美學(xué)區(qū)單顆前牙種植體周圍骨和軟組織的愈合具有促進(jìn)作用，在植入種植體后術(shù)區(qū)放置PRF膜,能減少種植體周圍骨量的丟失，降低骨吸收水平。但本研究的樣本量偏小，隨訪時(shí)間偏短，關(guān)于PRF促進(jìn)種植體周圍骨再生的遠(yuǎn)期效果以及種植成功率的研究需進(jìn)一步論證。