寇 濤，馬福春，馬 騰，金 云，楊海波

肱骨近端骨折(HPF)是常見的骨質疏松性骨折之一，占所有骨折的5.7%[1]。在過去幾十年里，鎖定鋼板是治療HPF的較常用手術方式，但其在治療老年骨質疏松性HPF時出現(xiàn)螺釘退出、肱骨頭內(nèi)翻移位等并發(fā)癥發(fā)生率高的問題尚未解決。近幾年第三代直行髓內(nèi)釘?shù)纳锪W優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，依靠中心固定和“釘中釘”等技術能夠對骨質疏松性HPF提供良好的把持力。有文獻報道，使用髓內(nèi)釘出現(xiàn)肱骨頭螺釘移位及肱骨頭缺血壞死發(fā)生率均為6.67%[2]，明顯少于鎖定鋼板，療效確切。因此本研究收集寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2018年2月-2020年2月行Multiloc髓內(nèi)釘手術治療的老年HPF，通過評估手術療效來探討Multiloc髓內(nèi)釘在治療骨質疏松性HPF上的優(yōu)勢，以便于為臨床推廣使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究所收集的30例患者中男性11例，女性19例；Neer 2部分骨折18例，Neer 3部分骨折12例。分型在兩名副主任醫(yī)師指導下進行，主要依靠影像學資料包括術前肩關節(jié)正側位X線拍片以及肩關節(jié)三維CT重建檢查。手術操作者均由兩名同組的主刀醫(yī)師完成，并完成術后第3、6及12個月的完整隨訪。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準:①骨折類型為肱骨近端Neer 2部分、Neer 3部分骨折；②年齡均在65歲以上，且能夠配合臨床調(diào)查；③所有研究對象接受了Multiloc髓內(nèi)釘治療。

1.2.2 排除標準：①單發(fā)的大結節(jié)或者小結節(jié)骨折；②伴有重要血管神經(jīng)損傷；③肱骨近端骨折術后再次發(fā)生骨折，伴有骨腫瘤或骨髓炎的病理性骨折及慢性肩部疾病史。④研究對象資料不全或未獲得完整1年時間隨訪。

1.3 治療方式

1.3.1 手術過程：患者全麻后取沙灘椅位，取肩峰前外側6 cm切口，劈開三角肌。此時應注意避免損傷腋神經(jīng)，暴露肩袖，透視骨折斷端，通過2枚克氏針作為搖桿，骨撬撥復位，透視判斷頸干角及后傾角是否恢復。切開岡上肌的肌腹部分，進針點選取肱骨頭頂點即肱二頭肌后外側肱骨頭與大結節(jié)間的溝的內(nèi)側，依次置入導針、擴髓、置入髓內(nèi)釘，主釘位置合適后近端最少鎖定3枚4.5 mm Multiloc鎖定螺釘；8例需要再置入3枚3.5 mm的“釘中釘”加強固定，4例出現(xiàn)內(nèi)側柱粉碎，需要置入4 mm Calcar螺釘；通過遠端導向器置入2枚交鎖螺釘，注意保護橈神經(jīng)，頂端置入尾帽，埋入軟骨下0.5 cm，以避免術后發(fā)生肩峰撞擊。透視見斷端復位可，髓內(nèi)釘及螺釘位置良好，沖洗切口，經(jīng)Multiloc 螺釘尾端孔用愛惜幫縫線縫合肩袖。術中探查發(fā)現(xiàn)2例存在肩袖撕裂，同時予以縫合，沖洗后逐層縫合、關閉包扎切口。

1.3.2 術后管理：術后第2天拍手術肩正側位平片，給予前臂吊帶固定7 d，術后48 h指導患者做被動功能鍛煉。術后第14天在健側肢體輔助下開始練習上舉、前屈、外展等活動，術后4周開始做主動功能鍛煉，并根據(jù)骨折愈合情況調(diào)整鍛煉強度。

1.4 觀察指標：①記錄圍手術期參數(shù)，包括手術時間、出血量以及住院天數(shù)。②采用VAS評分隨訪患者術后第3、12個月疼痛程度。③采用肩關節(jié)Constant-Murley評分評估肩關節(jié)功能，滿分為100分，具體包括疼痛15分，ADL 20分，客觀活動40分以及肌力25分，上述評分的分數(shù)越高表示患肩功能恢復越好[3]。④拍攝術后第3、6、12個月肩關節(jié)正位X線片，記錄骨折愈合時間，第12個月時同時拍攝患側和健側肩關節(jié)X線片，測量其頸干角(健側拍攝X線已經(jīng)取得患者同意)。頸干角測量方式為在X線片上做肱骨頭上緣到下緣的中垂線與肱骨干長軸中心線相交的角即頸干角。通過Constant-Murley評分計算所有患者術后患肩優(yōu)良率，以優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、中(70～79分)、差(<70分)為標準，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%[4]。

2 結果

2.1 圍手術期資料：本研究共完整隨訪30例患者，平均年齡65.70歲，平均住院時間9.95 d，平均手術時長135.50 min，平均出血量121.75 mL。最終患肢均達到骨性愈合，平均骨折愈合時間16.55周。

2.2 臨床結果：患肢術后3個月的Constant-Murley評分低于術后12個月，VAS評分、頸干角高于術后12個月，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；患側術后第3、6、12個月的Constant-Murley評分低于健側，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1-表2。

表1 患肢術后3個月與12個月疼痛、Constant-Murley評分及頸干角比較

2.3 術后并發(fā)癥及優(yōu)良率：30例患者中8例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，3例肩袖疼痛、1例肱骨頭內(nèi)翻畸形、2例肩關節(jié)僵硬、1例螺釘移位和1例肱骨頭復位丟失，并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%。術后12個月Constant-Murley評分優(yōu)9例，良16例，中5例，差0例，優(yōu)良率為83.3%，見表3。

3 討論

HPF屬于骨質疏松性骨折，女性多于男性,老年女性為甚[5]。在內(nèi)固定物選擇上，髓內(nèi)釘相對于鎖定鋼板可提供一些潛在的優(yōu)勢，如較高的初始穩(wěn)定性、較強的初始承載能力和較小的手術切口，尤其適用于合并骨質疏松癥和多種并發(fā)癥的老年患者。

表2 患側術后與健側功能、活動范圍、頸干角的比較

表3 患肢術后并發(fā)癥及發(fā)生率

早期的髓內(nèi)釘主釘為彎形設計，進釘點靠近肱骨頭外側，需要切開岡上肌肌腱，術后肩袖癥狀發(fā)生率高。Multiloc髓內(nèi)釘為直釘，入釘點只須切開岡上肌肌腹部分，避開了少血管區(qū)，保留了岡上肌腱的完整性，使得肩袖癥狀發(fā)生率降低。2014年LOPIZ等比較了POLARUS彎形髓內(nèi)釘與Multiloc髓內(nèi)釘術后肩袖相關癥狀，結果顯示POLARUS[6]髓內(nèi)釘和Multiloc髓內(nèi)釘發(fā)生率分別為73%和34.6%[7]，直釘發(fā)生率明顯低于彎曲髓內(nèi)釘。本研究術后僅出現(xiàn)3例肩袖相關疼痛，其中2例術中探查均存在肩袖撕裂，均為Neer 3部分骨折，術后末次隨訪該3例患者Constant-Murely評分低于總體平均評分。

在生物力學上，老式髓內(nèi)釘近端鎖定螺釘缺乏實用鎖定機制，術后早期肱骨頭移位、內(nèi)翻畸形以及螺釘?shù)雇税l(fā)生率高。而Multiloc髓內(nèi)釘，其中心固定與特有的釘中釘設計，加強了近端骨折塊的穩(wěn)定性，同時斜行的肱骨距螺釘能夠在缺少內(nèi)側皮質支持的情況下為內(nèi)側鉸鏈提供額外的支撐，有效防止復位的丟失及內(nèi)翻畸形的發(fā)生[8]。髓內(nèi)釘尾帽埋入于肱骨頭軟骨下0.5 cm，能夠起到第五錨定點的作用，防止內(nèi)翻移位的發(fā)生，同時避免了釘尾突出關節(jié)面而發(fā)生術后肩峰撞擊；近端鎖定螺釘?shù)拟g性釘尾設計能夠有效避免螺釘穿透關節(jié)面。LOPIZ報道使用Polarus髓內(nèi)釘出現(xiàn)了50%的畸形愈合率，MAURO等使用彎形髓內(nèi)釘出現(xiàn)9%的肱骨頭復位丟失和6%的二次螺釘?shù)雇薣6]。本研究患者術后出現(xiàn)1例肱骨頭復位丟失，1例內(nèi)翻畸形以及1例螺釘移位，均為Neer 3部分骨折，發(fā)生率均為3.33%，考慮內(nèi)翻原因是患者內(nèi)側支撐丟失，并且該患者術中未找到合適大小的髓內(nèi)釘而無法置入Calcar螺釘所導致。本研究最終隨訪所有患者頸干角平均丟失2°，均在可接受范圍內(nèi)。

張偉等回顧性分析13例肱骨近端Neer 2部分、Beer 3部分骨折患者術后6個月Constant平均為84.1分，前屈上舉144.6°，主動體側外旋36.1°，肱骨頸干角128.2°[8]。本研究末次隨訪結果Constat-Murley平均85.20分，頸干角平均130.20°；活動范圍：上舉146.23°，外展138.60°，外旋40.03°，總體優(yōu)良率為83.3%?？傊?，總體療效值得肯定。