李亞夢,姜紫薇，巴馨悅，孫丹丹，李玲玲

(吉林醫(yī)藥學院臨床醫(yī)學部，吉林 吉林 132013)

缺血性腦卒中(ischemic cerebral stroke,ICS)又稱腦梗塞，以腦組織缺血性損傷為主要臨床癥狀，多見于中老年群體，死亡率、致殘率高，占國內疾病死因第一位，嚴重影響了患者的生存質量[1]。ICS主要是由于各種原因引發(fā)腦的供血動脈狹窄或閉塞，導致供血不足，腦組織局部出現缺血、缺氧、壞死及腦軟化等[2]。動脈血由心臟流入頭部的主要途徑是頸動脈。利用超聲技術早期篩查頸動脈的病變[3]，積極進行三級預防，可以在很大程度上預防和避免腦血管事件的發(fā)生。

1 頸動脈粥樣硬化和斑塊形成與ICS

動脈硬化引起腦卒中主要有兩方面原因：一是斑塊脫落形成栓子，使腦動脈栓塞；二是因為動脈狹窄引起遠端血流呈低灌注狀態(tài)，造成局部缺氧壞死。張愛明等對122例ICS患者頸動脈超聲檢測，結果顯示ICS與頸動脈粥樣硬化密切相關，硬化程度可作為疾病的預測指標[4]。郭詠娣將Framingham卒中風險評分應用于我國ICS風險人群，結果顯示ICS風險與頸動脈粥樣硬化程度分級呈正相關(r=0.337，P<0.01)[5]。近年來多項研究表明頸動脈易損斑塊的形成和破裂出血是ICS的重要危險因素[6-7]。

2 頸部血管超聲的應用與ICS

頸部血管超聲利用人體組織對超聲波的反射來觀察頸動脈內中膜厚度、斑塊的形成及性質、血管狹窄等情況，具有價格低、操作簡單、對患者無創(chuàng)傷等優(yōu)點，在臨床的檢測中發(fā)揮著不可替代的作用。在對存在ICS相關風險患者的檢查中，頸動脈超聲主要關注動脈粥樣硬化斑塊的評價和頸動脈狹窄程度的評價。此外，后循環(huán)缺血約占缺血性腦卒中的20%。主要是由各種原因導致的椎-基底動脈系統(tǒng)缺血性改變引起的。

2.1 頸動脈超聲評價動脈粥樣硬化斑塊

頸動脈內-中膜是全身動脈硬化的窗口，從內到外依次為上皮細胞層、肌層和結締組織層，超聲下可以清晰地顯示這三層結構，呈高-低-高回聲。張明明[8]等研究發(fā)現頸動脈內-中膜增厚的發(fā)生率在腦卒中患者中明顯高于對照組。吳積新[9]等認為頸動脈內-中膜厚度≥1.5 mm為動脈粥樣硬化斑塊，在腦卒中患者組的發(fā)生率明顯高于對照組。

易損斑塊指的是易于形成血栓或者可能迅速進展為病變的斑塊。林友國[6]等關于頸動脈易損斑塊與腦卒中發(fā)生的相關性研究結果表明，易損斑塊是腦卒中的重要危險因素，易損斑塊所致的頸動脈中度狹窄、重度狹窄在引發(fā)腦卒中的危害性大于輕度狹窄。

頸動脈超聲對易損斑塊的評估主要關注斑塊構成、新生血管、纖維帽和斑塊潰瘍。對斑塊構成的評估，斑塊呈均質低回聲表明斑塊核心富含脂質，呈非均質回聲則提示可能存在壞死核心或內出血，后者為易損斑塊的可能性較大[10]。斑塊內的新生血管近來已被證實是斑塊易損性的一種標志[11]。研究表明，斑塊內的新生血管是通過運輸炎性細胞而間接促使斑塊不穩(wěn)定甚至破裂[12]。通過超聲造影可對斑塊內新生血管發(fā)生位置及程度進行檢測。新生血管的數量越多，其破裂出血導致腦卒中的風險越高。通過超聲造影還可以預測斑塊破裂或愈合的過程[10]。對斑塊纖維帽厚度的評估，纖維帽在超聲上顯示為血液與斑塊表面的一種界面回聲，此界面回聲較弱或無提示纖維帽較薄或無[13]。當纖維帽連續(xù)性被破壞時，超聲檢查顯示斑塊表面形狀不規(guī)則，回聲略增高的“弧線”樣纖維帽簡短覆蓋于斑塊表面，甚至彩色血流突入斑塊內部，定義為纖維帽不完整[14]。研究表明，纖維帽薄或纖維帽破裂提示斑塊不穩(wěn)定，屬于高風險斑塊，即易損斑塊[15]。對斑塊潰瘍的評估，潰瘍斑塊是斑塊不穩(wěn)定的重要標志之一，與斑塊破裂、斑塊內出血、脂質核心增大、纖維組織減少均相關[16]。形態(tài)不規(guī)則的斑塊通常較形態(tài)規(guī)則的斑塊更具高風險，前者中潰瘍具有代表性[10]。潰瘍斑塊在聲像圖上表現為斑塊不規(guī)則，表面不平，缺損邊緣回聲減低，彩色多普勒和能量圖顯示“火山口”樣充盈缺損，長度和深度≥2 mm[14]。

2.2 頸動脈超聲評價動脈狹窄

頸動脈狹窄是指由于動脈粥樣硬化和斑塊等各種原因所引起的頸動脈管腔內徑減小，從而引起腦部供血不足。頸動脈重度狹窄以及完全閉塞會造成腦部血流減少甚至中斷，兩者都可導致CIS發(fā)作。頸動脈狹窄的標準主要采用脈沖多普勒測量收縮期峰值流速來檢測。耿霞[17]對數字減影血管造影術確診的頸動脈狹窄患者同時進行頸動脈多普勒超聲檢查，結果表明超聲對頸動脈輕、中和重度狹窄診斷準確率分別為96.7%、88.2%和93.3%。劉楚等[18]研究在腦卒中高危人群應用了頸動脈超聲，結果顯示頸動脈超聲為腦卒中高危人群和無癥狀頸動脈狹窄患者的圍術期篩查提供科學合理的依據，可以提高ICS篩查效率與針對性。

2.3 椎動脈超聲檢查

椎動脈由鎖骨下動脈第一段發(fā)出，左右各一，兩支動脈在腦內合成為一支基底動脈。椎動脈、基底動脈以及它們的分支構成椎基底動脈，是腦重要的供血動脈。椎動脈走行異常、斑塊形成、管腔狹窄等原因都會導致腦供血不足，從而引發(fā)缺血性腦卒中。椎動脈超聲聲像圖上會出現雙側椎動脈血管內中模增厚、斑塊形成及血管走行彎曲變異等表現[19]。椎-基底動脈嚴重狹窄基礎上因血壓波動而導致遠端一過性腦供血不足即為后循環(huán)短暫性腦缺血[20]。經超聲顯示椎基底動脈中重度狹窄是后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作的重要影像學表現[20]。頸椎的椎間盤隨著年齡增加逐漸壓縮變薄，使橫突孔內椎動脈發(fā)生扭曲和頸椎關節(jié)增生壓迫椎動脈，都會造成管腔狹窄，出現基底動脈系統(tǒng)供血不足。通過超聲檢查可以清晰地顯示走行異常、受壓變形的血管管腔及血流情況[21]。王薇等[22]對比觀察腦卒中患者和對照組頸、椎動脈的超聲檢查結果，發(fā)現腦卒中患者椎動脈的的收縮期峰值流速、舒張期最低流速(EDV)均顯著小于對照組(P<0.05)。

頸動脈硬化是引起ICS的重要原因之一，動脈硬化是各種危險因素長期作用的結果，其病因復雜，病變發(fā)展緩慢，早期無癥狀。動脈硬化形成后是否出現臨床癥狀，取決于血管的狹窄程度、斑塊本身的性質以及是否有血栓形成等繼發(fā)性病變等。早期診斷及合理的評估頸動脈硬化對降低缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率及死亡率有重要的意義。