梁成，孫菲菲，趙明俊

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇南京 210044）

慢性鼻竇炎伴鼻息肉是慢性鼻竇炎中的一種亞型，臨床表現(xiàn)以鼻塞、膿涕、頭痛為主。由于鼻竇解剖結(jié)構(gòu)特殊，單純藥物很難達(dá)到根治的治療效果，并且臨床癥狀遷延不愈，這將嚴(yán)重影響患者的正常工作生活[1]。針對(duì)內(nèi)科保守治療無(wú)效的慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者，臨床常采用鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除及鼻竇開(kāi)放術(shù)治療，但由于手術(shù)創(chuàng)面較大，患者極易出現(xiàn)鼻黏膜上皮化速度緩慢、鼻通氣恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題[2-3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，可吸收鼻竇藥物支架逐步應(yīng)用于臨床治療慢性鼻竇炎。為探究鼻竇藥物支架的治療效果，本院使用鼻內(nèi)鏡下可吸收鼻竇藥物支架手術(shù)治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉，取得了良好的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年11月－2021年3月于本院耳鼻喉科就診的80 例慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者臨床表現(xiàn)、鼻竇CT 結(jié)果均符合“中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）”[4]中關(guān)于慢性鼻竇炎、鼻息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程>6 個(gè)月，經(jīng)保守治療無(wú)效；③對(duì)本研究?jī)?nèi)容充分了解后自愿入組并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)等器質(zhì)性疾?。虎诤喜B腦損傷、顱腦手術(shù)史及精神疾?。虎酆喜㈩M面部手術(shù)史及嗅覺(jué)異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。實(shí)驗(yàn)組中，男23 例，女17 例，年齡26～62 歲，平均（36.28±4.62）歲，病程6 個(gè)月～10年，平均（4.15±0.57）年；對(duì)照組中，男22 例，女18 例，年齡26～61歲，平均（36.44±4.57）歲，病程6個(gè)月～11年，平均（4.22±0.52）年。兩組患者性別、年齡和病程等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者入院給予常規(guī)入院宣教，術(shù)前2周進(jìn)行生理鹽水沖鼻和口服抗生素。對(duì)照組患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡Messerklinger 微創(chuàng)手術(shù)[6]：患者氣管插管，建立靜脈通道，給予全身麻醉，首先切除鼻息肉，然后根據(jù)患者鼻腔內(nèi)實(shí)際病情切除篩泡和鉤突等，適當(dāng)開(kāi)放上頜竇，最后開(kāi)放篩竇、額竇、蝶竇，可逆性病變部位鼻黏膜予以保留，不可逆病變部位鼻黏膜予以切除，術(shù)后適當(dāng)給予鼻用糖皮質(zhì)激素鼻噴劑進(jìn)行抗炎治療。實(shí)驗(yàn)組患者參照對(duì)照組進(jìn)行鼻內(nèi)鏡Messerklinger微創(chuàng)手術(shù)，于手術(shù)結(jié)束前將可吸收鼻竇藥物支架置入患者開(kāi)放后的病變鼻竇竇口，放置支架時(shí)確保藥物支架超過(guò)竇口，位于竇口和中鼻甲之間，保證支架放置次數(shù)不超過(guò)2 次，完成時(shí)間不超過(guò)3 min?？晌毡歉]藥物支架選擇祥通全降解鼻竇藥物支架，支架表面涂層為650 μg 糠酸莫米松，釋放速度設(shè)定為20～50 μg/d，藥物支架發(fā)揮作用時(shí)間為1 個(gè)月。術(shù)中放置支架見(jiàn)圖1。全部患者術(shù)后鼻腔內(nèi)使用止血海綿填塞止血，止血充分后使用冰鹽水沖洗患者鼻腔，術(shù)后注意清理患者鼻腔內(nèi)血痂、分泌物、囊泡等，防止黏膜粘連，促進(jìn)鼻黏膜上皮化和鼻腔通氣暢通。全部患者定期復(fù)診。

圖1 術(shù)中放置支架Fig.1 Intraoperative stent placement

1.3 療效評(píng)價(jià)

比較兩組患者住院時(shí)間、鼻黏膜恢復(fù)時(shí)間及鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間。所有患者分別于術(shù)后3周鼻拭子采集鼻腔黏液，進(jìn)行微生物培養(yǎng)，對(duì)比不同治療方式對(duì)于鼻腔黏膜菌群的影響。菌群培養(yǎng)采用全營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)基，主要構(gòu)成包括：葡萄糖、氯化鈉、蛋白胨、牛肉浸膏等[7]。依據(jù)術(shù)后3 周患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行療效對(duì)比：患者鼻塞、膿涕等臨床癥狀基本消失，鼻內(nèi)鏡提示患者竇口開(kāi)放良好，鼻黏膜上皮化正常無(wú)膿性分泌物，則為顯效；患者臨床癥狀有好轉(zhuǎn)，鼻內(nèi)鏡提示患者竇口開(kāi)放良好，鼻黏膜已上皮化，少量膿性分泌物，則為有效；患者臨床癥狀無(wú)改善，甚至逐漸加重，則為無(wú)效?？傆行? （顯效+有效）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院治療基本情況比較

實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間、鼻黏膜恢復(fù)時(shí)間及鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者住院治療基本情況比較 （d，±s）Table 1 Comparison of basic conditions of hospitalization between the two groups （d，±s）

表1 兩組患者住院治療基本情況比較 （d，±s）Table 1 Comparison of basic conditions of hospitalization between the two groups （d，±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=40）住院時(shí)間5.27±0.67鼻黏膜恢復(fù)時(shí)間7.14±1.01鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間4.71±1.01對(duì)照組（n=40）t值P值7.76±1.42 10.03 0.000 9.42±1.52 7.90 0.000 6.59±1.67 6.09 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后鼻腔內(nèi)菌群分布情況比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后鼻腔內(nèi)彎曲桿菌屬、腸球菌屬陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后鼻腔內(nèi)假單胞菌屬、嗜血桿菌屬、葡萄球菌屬與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后鼻腔內(nèi)菌群分布情況比較 例（%）Table 2 Comparison of bacterial flora distribution in nasal cavity between the two groups after operation n（%）

2.3 兩組患者術(shù)后治療效果比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。實(shí)驗(yàn)組支架放置3 周后情況見(jiàn)圖2。

圖2 支架放置術(shù)后3周Fig.2 Three weeks after stent placement

表3 兩組患者術(shù)后治療效果比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative treatment effect between the two groups n（%）

3 討論

慢性鼻竇炎伴鼻息肉在我國(guó)人群中發(fā)病率較高，由于其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、解剖結(jié)構(gòu)特殊，臨床治療最常采用口服藥物、沖洗鼻腔等保守方法治療，但治療效果欠佳，臨床癥狀改善不明顯，患者日常工作生活仍會(huì)受到影響[8]。隨著顯微外科技術(shù)在臨床中的推廣，鼻內(nèi)鏡Messerklinger 微創(chuàng)手術(shù)在治療慢性鼻竇炎方面得到了廣泛應(yīng)用，通過(guò)切除篩泡、鉤突以及鼻竇開(kāi)放等達(dá)到充分引流的目的，可以有效改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量[9]。但鼻內(nèi)鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷面積大，常會(huì)出現(xiàn)鼻息肉復(fù)發(fā)、反復(fù)炎癥等，易導(dǎo)致黏膜粘連甚至瘢痕形成，造成患者手術(shù)失敗或二次手術(shù)[10]。有研究[11]顯示，在鼻竇手術(shù)部位給予低劑量鼻用糖皮質(zhì)激素，可以預(yù)防炎癥反復(fù)發(fā)生，降低手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究采用可吸收鼻竇藥物支架緩慢釋放鼻用糖皮質(zhì)激素，達(dá)到了良好的治療效果。

可吸收鼻竇藥物支架使用可吸收材料作為載體，表面涂有糠酸莫米松涂層，可以通過(guò)緩慢釋放鼻用糖皮質(zhì)激素發(fā)揮抗炎作用，減輕手術(shù)造成的局部水腫、機(jī)化、肉芽組織形成等炎癥反應(yīng)[12-14]。通過(guò)外科手術(shù)，可吸收鼻竇藥物支架能精準(zhǔn)放置在鼻竇開(kāi)放處，克服了使用鼻噴劑造成的額竇等部位藥物無(wú)法到達(dá)、藥物作用時(shí)間不明、濃度不明、水腫部位藥物吸收少等問(wèn)題，并確保每個(gè)鼻竇可以均一充分吸收藥效，短時(shí)間內(nèi)充分發(fā)揮藥物效果。鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)使鼻腔微環(huán)境發(fā)生重要改變，菌群構(gòu)成有明顯變化[15]。使用鼻用糖皮質(zhì)激素鼻噴劑的患者，因給藥途徑簡(jiǎn)單導(dǎo)致鼻腔藥物濃度不一致，極易引起菌群失調(diào)。本研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后鼻腔內(nèi)彎曲桿菌屬、腸球菌屬陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后鼻腔內(nèi)假單胞菌屬、嗜血桿菌屬、葡萄球菌屬與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明可吸收鼻竇藥物支架給藥效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)給藥途徑。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間、鼻黏膜恢復(fù)時(shí)間及鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，術(shù)后治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明鼻內(nèi)鏡下可吸收鼻竇藥物支架手術(shù)治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉的療效較好。目前，國(guó)內(nèi)開(kāi)展鼻內(nèi)鏡下可吸收鼻竇藥物支架手術(shù)較少，但有研究[16-17]證明，可吸收鼻竇藥物支架的放置能明顯改善鼻竇竇口及鼻腔的通暢程度，防止鼻黏膜粘連，并且可吸收鼻竇藥物支架結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，放置到指定位置并展開(kāi)后，患者不會(huì)出現(xiàn)不適癥狀，安全性較高。但可吸收鼻竇藥物支架材料費(fèi)用較高，這也是該手術(shù)在國(guó)內(nèi)不能普及的重要原因之一，隨著國(guó)家醫(yī)療保障體系的完善，期望可吸收鼻竇藥物支架可廣泛用于治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下可吸收鼻竇藥物支架手術(shù)治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉，可以促進(jìn)鼻黏膜上皮化，縮短鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間及住院時(shí)間，降低患者術(shù)后鼻腔內(nèi)彎曲菌屬、腸球菌屬陽(yáng)性率，治療效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。