厲玲玲，羅建生

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院影像科，浙江金華 321000）

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，以手術(shù)治療為主的綜合治療是胃癌的主要治療方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)和理念在我國的普及，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而逐漸推廣[1]。然而，臨床中尚存在關(guān)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療胃癌的一些爭議，如：腹腔鏡全胃切除術(shù)聯(lián)合D2 淋巴結(jié)清掃的手術(shù)范圍大、是否能滿足根治腫瘤的要求、術(shù)中淋巴結(jié)能否徹底清掃等，這些均與患者的臨床療效和預(yù)后密切相關(guān)[2]。但無論是腹腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù)，術(shù)前明確病變情況、制定合理的手術(shù)方案是保證手術(shù)成功和取得較好療效的關(guān)鍵[3]。CT 能夠在短時(shí)間內(nèi)獲得一定范圍的薄層圖像，明確病變及周圍情況，提高手術(shù)的安全性[4]。但胃周圍有大量的血管，靜脈的變異和走行常伴隨于動(dòng)脈，手術(shù)中通常沿著動(dòng)脈進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，動(dòng)脈的變異對手術(shù)影響很大。因常規(guī)CT 檢查僅能對局部病變及小范圍周圍組織進(jìn)行觀察，已無法滿足腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)要求，需要尋找敏感性更高的影像學(xué)方式開展術(shù)前檢查[5]。3D-CT 能獨(dú)立或融合胃周圍血管及肝、胰、脾等主要臟器，從多角度、多方向觀察血管運(yùn)動(dòng)及其與胃周臟器的關(guān)系，能直觀、準(zhǔn)確地顯示解剖位置關(guān)系，模擬手術(shù)前的操作過程，并通過設(shè)置另一個(gè)監(jiān)視器實(shí)時(shí)指導(dǎo)手術(shù)，在描述胃外周血管變化方面具有高度的敏感性和準(zhǔn)確性[6-7]。因此，本研究分析了3D-CT 描述胃周血管腹腔干變異對腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月－2021年1月本院收治的185例胃癌患者的臨床資料，均采用3D-CT描述胃周血管腹腔干變異情況，依據(jù)腹腔干情況分為觀察組（腹腔干常見型，n=159）和對照組（腹腔干罕見型，n=26），兩組均采用腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療。觀察組中，男96 例，女63 例，年齡32~85 歲，平均（64.43±5.88） 歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（22.93±2.32）kg/m2，腫瘤TNM 分期中Ⅰ期和Ⅱ期77例，Ⅲ期82例。對照組中，男16例，女10 例，年齡35~84 歲，平均（65.06±4.23）歲，BMI為（23.26±2.46）kg/m2，腫瘤TNM 分期中Ⅰ期和Ⅱ期17例，Ⅲ期9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)“胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)”[8]，且經(jīng)胃鏡病理確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為胃癌；②年齡≥18周歲；③腫瘤為Ⅰ期至Ⅲ期，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④術(shù)前未行放化療或激素治療；⑤首次腹腔鏡手術(shù)；⑥臨床資料和隨訪資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能障礙、血液系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②合并感染；③合并惡性腫瘤；④有腹部手術(shù)史；⑤腹腔鏡胃癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較Tanble 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 3D-CT 模擬影像獲取方法使用64排增強(qiáng)CT掃描（日本東芝公司），0.5 mm層厚，以4 mL/s的速率靜脈注射140 mL 碘海醇后行增強(qiáng)掃描。在注射后30 s的動(dòng)脈期和注射后70 s的門脈期獲取影像。將CT數(shù)據(jù)輸入3D影像重建軟件內(nèi)，對胃周動(dòng)脈、靜脈的3D 影像進(jìn)行重建和觀察。通過360°旋轉(zhuǎn)觀察和分析血管走行和分支結(jié)構(gòu)，并存儲影像。所有被重建目標(biāo)均采用動(dòng)脈期數(shù)據(jù)將靜脈血管情況顯示出來，最后融合這些重建目標(biāo)。見圖1和2。

圖1 胃周血管腹腔干常見型Fig.1 Common type of perigastric vascular celiac trunk

圖2 胃周血管腹腔干罕見型Fig.2 Rare type of gastric perivascular celiac trunk

1.2.2 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)術(shù)中專設(shè)一顯示屏動(dòng)態(tài)顯示手術(shù)區(qū)域血管臟器的3D-CT 模擬影像以指導(dǎo)手術(shù)?；颊呷夤懿骞苋砺樽恚谀毧咨暇壸鲆磺锌?，建立CO2氣腹，維持13 mmHg。以切口為觀察孔，置入腹腔鏡，對腹腔情況進(jìn)行探查。于左側(cè)腋前線肋緣下做一切口，約10 cm，為主操作孔，以臍左5 cm偏上部位做一5 mm切口，為輔助操作孔。于右側(cè)鎖骨中線平臍偏上和右側(cè)腋前線肋緣下各做一輔助操作孔。經(jīng)腹腔鏡行胃腸道供血系統(tǒng)結(jié)扎術(shù)，依次剝離大網(wǎng)膜、腸系膜，清掃淋巴結(jié)。在上腹正中5～7 cm部位將胃體切除，提出胃體，完成食管-空腸吻合術(shù)，并重建消化道。常規(guī)留置引流管，依次縫合切口，術(shù)后常規(guī)行抗生素治療5 d，并定期更換切口敷料。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)、手術(shù)前后炎性反應(yīng)情況和不良反應(yīng)。①圍術(shù)期指標(biāo)：平均出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間；②炎性反應(yīng)：血清白細(xì)胞介素（interleukin- 6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitive C-reactive protein，hs-CRP）、去甲腎上腺素（norepinephrine， NA）、 促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）水平；③不良反應(yīng)：傷口感染、肺部感染、腹腔感染、腸梗阻、吻合口瘺、腸瘺、吻合口梗阻、尿路感染、胃動(dòng)力障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組件比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

觀察組平均出血量、手術(shù)時(shí)間和首次排氣時(shí)間明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期情況比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups （±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期情況比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups （±s）

組別觀察組（n=159）平均出血量/mL 205.86±26.36手術(shù)時(shí)間/min 133.96±18.52淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個(gè)41.26±3.22首次排氣時(shí)間/h 28.35±1.74進(jìn)食時(shí)間/h 33.68±2.96住院時(shí)間/d 9.43±2.52對照組（n=26）t值P值274.17±34.48 2.50 0.022 163.38±16.78 2.68 0.009 42.30±2.98 1.81 0.078 35.93±2.80 2.56 0.015 34.74±3.05 1.62 0.170 9.58±2.63 1.92 0.067

2.2 兩組患者手術(shù)前后炎性反應(yīng)情況比較

手術(shù)后兩組患者的血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、NA、ACTH 水平明顯高于術(shù)前，但觀察組少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后炎性反應(yīng)情況比較 （±s）Table 3 Comparison of inflammatory reaction before and after operation between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后炎性反應(yīng)情況比較 （±s）Table 3 Comparison of inflammatory reaction before and after operation between the two groups （±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

組別觀察組（n=159）IL-6/（ng/L）術(shù)前238.17±48.25術(shù)后276.24±32.36?TNF-α/（ng/L）術(shù)前123.08±24.65術(shù)后140.69±30.19?hs-CRP/（mg/L）術(shù)前3.71±1.19術(shù)后6.15±0.63?對照組（n=26）t值P值237.74±47.91 1.65 0.099 405.75±68.26?2.56 0.014 123.85±24.93 1.83 0.076 168.28±34.75?2.44 0.029 3.74±1.25 1.94 0.059 9.36±3.04?2.56 0.015 NA/（ng/L）ACTH/（ng/L）組別術(shù)后23.16±2.71?觀察組（n=159）術(shù)前226.18±20.54術(shù)后298.74±28.13?術(shù)前12.14±2.53 45.69±3.35?2.19 0.039對照組（n=26）t值P值225.69±20.35 1.69 0.088 341.47±32.85?2.77 0.008 12.81±2.56 1.95 0.055

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)情況比較 例（%）Table 4 Comparison of adverse reactions between the two groups n（%）

2.4 典型病例

患者女，58歲，確診為胃癌，TNM分期為3期，采用64 排增強(qiáng)CT 掃描并對胃周動(dòng)脈、靜脈的3D 影像進(jìn)行觀察，然后行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。見圖3。

圖3 胃癌患者腹腔鏡手術(shù)治療過程Fig.3 The process of laparoscopic surgery for a patient with gastric cancer

3 討論

胃癌發(fā)病隱匿，早期無典型癥狀，多數(shù)出現(xiàn)癥狀的患者已處于進(jìn)展期。因此，準(zhǔn)確的術(shù)前分期不僅可以避免不必要的手術(shù)，還能夠避免因臨床分期錯(cuò)誤而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)[9]。常規(guī)CT檢查對早期胃癌的敏感性較低，但增強(qiáng)CT掃描對術(shù)前TNM分期、手術(shù)切除范圍及手術(shù)選擇均有重要的評價(jià)和指導(dǎo)意義[10]。在確定手術(shù)切除范圍時(shí)，增強(qiáng)CT 具有較高的準(zhǔn)確性，但仍有局限性，有研究[11]指出，胃癌患者CT 檢查前飲酒可能會影響胃壁顯影，且印戒細(xì)胞癌呈彌漫性分布，CT 難以確定腫瘤邊界。而腹腔鏡胃癌根治術(shù)的難點(diǎn)在于胃外周血管及周圍器官較為復(fù)雜，胃外周血管的變化也難理清。尤其是第7、8、9組的腹腔干周圍淋巴結(jié)和第11、10 組的脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)是最難清掃和最易發(fā)生意外的部位，若術(shù)中才發(fā)現(xiàn)這些區(qū)域存在變異，會影響手術(shù)醫(yī)師的判斷，延長手術(shù)時(shí)間，增加并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)安全性得不到保障，臨床療效欠佳。因此，術(shù)前充分了解胃外周血管的解剖變化非常重要[12]。有研究[13]指出，3D-CT模擬影像能清晰顯示肝總動(dòng)脈和胃左靜脈的變化，還可對肝總動(dòng)脈和胃左靜脈的變異類型進(jìn)行分析，該學(xué)者認(rèn)為術(shù)前3D-CT模擬能有效減少術(shù)中出血量，改善預(yù)后。

3D-CT模擬影像主要顯示腹腔干的形態(tài)，同時(shí)可以對胃周圍的器官進(jìn)行整合，并根據(jù)需要對這些融合圖像進(jìn)行分解[14]。通過分析3D-CT模擬影像中動(dòng)脈的變化，操作者可以在手術(shù)前判斷手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，并提前制定相應(yīng)的計(jì)劃[15]。在手術(shù)過程中，通過比較3D-CT模擬影像和實(shí)際腹腔鏡圖像，可以更好地了解血管的實(shí)際形態(tài)、變化和解剖關(guān)系，即使在肥胖和血管暴露的情況下，兩幅圖像的結(jié)合也可以達(dá)到預(yù)先判斷，準(zhǔn)確游離解剖，從而避免損傷，保證手術(shù)順利進(jìn)行，提高手術(shù)質(zhì)量[14，16]。本研究顯示，腹腔干常見型患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后排氣時(shí)間短，且炎性反應(yīng)較輕，可能與腹腔干常見型患者胃周血管走行清晰、臨床醫(yī)師操作技術(shù)嫻熟有關(guān)。而在實(shí)際臨床中，腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃的途徑主要是沿血管走行，在解剖過程中不僅需要通過精細(xì)的解剖來識別血管、防止血管損傷，還需要在陌生的解剖路徑中完成淋巴結(jié)清掃，這要求手術(shù)醫(yī)師及其手術(shù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)鏡技術(shù)要高，也要求手術(shù)醫(yī)師心理狀態(tài)要好。3D-CT用于胃癌患者腹腔鏡手術(shù)，可以指導(dǎo)醫(yī)師手術(shù)，提高臨床安全性。在本研究中，腹腔干罕見型占14.05%，其比例并不少見，且類型多、變異多。因此，要保證手術(shù)質(zhì)量，就要花費(fèi)更多的時(shí)間來確認(rèn)胃周血管，可能造成出血量增多[17-18]。

綜上所述，胃癌患者腹腔鏡手術(shù)前經(jīng)3D-CT 描述胃周血管腹腔干變異情況，能夠在一定程度上減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后排氣，減輕圍術(shù)期炎性反應(yīng)，安全性較佳。