別小敏，張力，陳治軍

（武漢市第一醫(yī)院麻醉科，湖北武漢 430022）

纖維支氣管鏡（以下簡(jiǎn)稱(chēng)纖支鏡）檢查是評(píng)估氣道的一種重要程序，柔性纖支鏡通常經(jīng)鼻腔、口腔或者氣管切開(kāi)進(jìn)入人體，從氣管至各級(jí)支氣管進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，具有靈活的可操作性，并且可以同時(shí)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗、支架置入、經(jīng)支氣管活檢、支氣管內(nèi)超聲、電灼或激光治療等[1-3]。從鼻腔、口腔至咽喉、聲門(mén)直至氣道內(nèi)分布著大量的神經(jīng)感受器，因而在纖支鏡操作中會(huì)引起嗆咳和氣管支氣管痙攣等，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致窒息和低氧血癥，尤其對(duì)有心血管疾病的患者來(lái)說(shuō)，可能會(huì)引起嚴(yán)重的高血壓和心律失常等并發(fā)癥[4-5]。本文旨在研究納布啡在無(wú)痛纖支鏡操作中對(duì)嗆咳反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)等相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)單盲實(shí)驗(yàn)。初選2019年10月－2020年7月?lián)衿谛袩o(wú)痛纖支鏡檢查的患者120例，按照隨機(jī)數(shù)表法將分為鹽酸納布啡組（N組）50例、舒芬太尼組（S 組）50 例和純丙泊酚組（C 組）20 例。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終入選病例103 例，其中N組47例、S組39例、C組17例。采用單盲信封法，觀察者按入組順序依次拆開(kāi)信封，按照信封內(nèi)的分配方案確定患者的分組情況，給予相應(yīng)藥物。3組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。患者均簽署知情同意書(shū)，試驗(yàn)過(guò)程符合人體倫理學(xué)原則。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：心功能1 至2 級(jí)者；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.5～23.9 kg/m2；無(wú)高血壓、糖尿病病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺功能不全者；呼吸系統(tǒng)重大疾病者；其他系統(tǒng)重大疾病者及精神疾病者；操作中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、低血壓需搶救者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，入纖支鏡室后建立外周靜脈通道，鼻導(dǎo)管給氧（氧流量3 L/min），接監(jiān)護(hù)儀（PHILIPS MX500 多功能監(jiān)護(hù)儀）監(jiān)測(cè)血壓、心率（heart rate，HR）及經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）。麻醉機(jī)（深圳邁瑞）開(kāi)機(jī)檢測(cè)后待命。于纖支鏡操作開(kāi)始前經(jīng)外周靜脈通道注射藥物，根據(jù)藥物臨床用藥劑量標(biāo)準(zhǔn)（納布啡0.2 mg/kg；丙泊酚：55 歲以下1.5～2.5 mg/kg，55 歲以上最低減至1.0 mg/kg；舒芬太尼0.5～5.0 μg/kg，無(wú)痛日間手術(shù)0.1～0.3 μg/kg）制定用藥方案。N 組：納布啡10～20 mg+丙泊酚100～150 mg，S組：舒芬太尼5～10 μg+丙泊酚100～150 mg，C 組：丙泊酚100～150 mg。待患者意識(shí)消失后開(kāi)始操作，在纖支鏡檢查過(guò)程中采用2%鹽酸利多卡因注射液3～5 mL 于聲門(mén)上行表面麻醉。根據(jù)操作時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行單次推注丙泊酚維持麻醉狀態(tài)。

1.2.2 觀察指標(biāo)觀察患者入室時(shí)（T0）、纖支鏡入聲門(mén)時(shí)（T1）、檢查過(guò)程中（T2）、檢查完畢（T3）時(shí)的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR和SpO2。記錄在檢查過(guò)程中的嗆咳評(píng)分（0分為無(wú)嗆咳；1分為輕度嗆咳，嗆咳不超過(guò)2次；2分為中度嗆咳，嗆咳3～5 次；3 分為嚴(yán)重嗆咳，嗆咳多于5次）[6]及托下頜面罩給氧次數(shù)（設(shè)定：SpO2低于85%，托下頜面罩加壓給氧操作，待SpO2恢復(fù)至95%以上，停止托下頜操作）。觀察各組患者年齡、性別、體重、丙泊酚用量、操作時(shí)長(zhǎng)和蘇醒時(shí)間（操作完成至蘇醒的間隔時(shí)間）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較行單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較行重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析；計(jì)數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗(yàn)。校驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者操作時(shí)長(zhǎng)和丙泊酚用量比較

3組患者操作時(shí)間及纖支鏡檢查全程丙泊酚用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組患者操作時(shí)長(zhǎng)和丙泊酚用量比較 （±s）Table 2 Comparison of operation duration and dosage of propofol among the three groups （±s）

表2 3組患者操作時(shí)長(zhǎng)和丙泊酚用量比較 （±s）Table 2 Comparison of operation duration and dosage of propofol among the three groups （±s）

注：t1/P1值為N 組與S 組比較的統(tǒng)計(jì)值；t2/P2值為N 組與C 組比較的統(tǒng)計(jì)值；t3/P3值為S組與C組比較的統(tǒng)計(jì)值

操作時(shí)間/min 13.40±13.56組別N組（n=47）丙泊酚/mg 117.45±55.73 10.90±6.72 8.59±2.67 1.59 0.210 1.05 0.610 2.32 0.072 1.36 0.200 S組（n=39）C組（n=17）F值P值t1值P1值t2值P2值t3值P3值121.03±57.21 109.41±18.86 0.29 0.747-0.29 0.752 0.58 0.588 0.81 0.446

2.2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3組患者T0、T1、T2和T3時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)附圖和表3。

表3 3組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes among the three groups at different time points （±s）

表3 3組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes among the three groups at different time points （±s）

組別MAP/mmHg N組（n=47）S組（n=39）C組（n=17）F值P值HR/（次/min）N組（n=47）S組（n=39）C組（n=17）F值P值SpO2/%N組（n=47）S組（n=39）C組（n=17）F值P值T0 T1 T2 T3 105.96±14.55 101.44±15.16 99.27±10.66 1.74 0.181 96.02±15.40 97.55±18.71 97.56±12.84 0.11 0.897 98.47±17.42 98.81±18.65 100.75±17.72 0.08 0.926 92.59±23.70 91.22±12.05 97.80±4.71 0.27 0.762 78.30±13.12 79.59±10.69 83.33±10.86 1.02 0.366 81.15±16.91 82.18±15.22 85.73±12.32 0.48 0.618 84.91±15.71 86.00±13.89 82.50±17.04 0.22 0.806 85.07±15.02 79.15±13.01 87.25±17.00 1.43 0.249 99.11±1.07 99.05±1.69 99.40±0.83 0.39 0.676 93.40±14.73 93.92±7.49 97.33±5.54 0.70 0.500 92.67±6.52 92.70±7.25 94.18±9.34 0.21 0.812 95.36±3.17 96.56±2.65 96.50±2.38 1.24 0.296

附圖 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Attached fig.Comparison of hemodynamics indexes among the three groups at different time points

2.3 3 組患者嗆咳評(píng)分和托下頜面罩給氧次數(shù)比較

C 組嗆咳評(píng)分高于N 組和S 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），N 組和S 組嗆咳評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；3 組患者托下頜面罩給氧次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C 組蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于N 組和S 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但N 組和S 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 3組患者嗆咳評(píng)分、托下頜次數(shù)和蘇醒時(shí)間比較 （±s）Table 4 Comparison of cough score，mask ventilation times and awake time among the three groups （±s）

表4 3組患者嗆咳評(píng)分、托下頜次數(shù)和蘇醒時(shí)間比較 （±s）Table 4 Comparison of cough score，mask ventilation times and awake time among the three groups （±s）

注：t1/P1值為N組與S組比較的統(tǒng)計(jì)值；t2/P2值為N組與C組比較的統(tǒng)計(jì)值；t3/P3值為S組與C組比較的統(tǒng)計(jì)值

組別N組（n=47）蘇醒時(shí)間/min 2.98±0.99嗆咳評(píng)分/分1.07±0.25托下頜次數(shù)/次0.71±0.82 S組（n=39）C組（n=17）F值P值t1值P1值t2值P2值t3值P3值3.31±0.77 5.88±1.27 59.11 0.000-1.70 0.236-9.61 0.000-7.77 0.000 1.15±0.37 1.65±0.49 17.84 0.000-1.25 0.515-4.63 0.001-3.71 0.003 0.69±0.77 0.88±0.78 0.37 0.690 0.11 0.914-0.75 0.449-0.85 0.410

3 討論

無(wú)痛技術(shù)應(yīng)用于纖支鏡檢查可以在很大程度上減輕患者對(duì)纖支鏡檢查的焦慮和恐懼，同時(shí)可以為操作醫(yī)師提供較穩(wěn)定的視野，提高纖支鏡檢查的效率和成功率。然而，無(wú)痛纖支鏡也有相對(duì)局限性，圍檢查期可能發(fā)生呼吸抑制、氣道痙攣和血壓劇烈波動(dòng)等，導(dǎo)致低氧血癥和心腦血管意外，甚至可能危及生命[7-8]。丙泊酚是常用的無(wú)痛鏡檢麻醉藥物，起效迅速，誘導(dǎo)循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)肌肉顫觸或不自主運(yùn)動(dòng)，90 s左右可達(dá)血藥高峰，但其沒(méi)有抑制嗆咳的作用，在檢查過(guò)程中患者易因較強(qiáng)刺激而發(fā)生劇烈嗆咳或體動(dòng)，增加了檢查的不安全性[9-10]。因此，復(fù)合使用鎮(zhèn)痛藥物是目前無(wú)痛鏡檢的新趨勢(shì)[11-12]。

舒芬太尼為芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受體，其消除半衰期較芬太尼短，但與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)。因此，不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)（約為芬太尼的2 倍）。舒芬太尼的不良反應(yīng)與激動(dòng)μ受體有關(guān)，有呼吸抑制作用，程度與等效劑量的芬太尼相似，但持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，舒芬太尼亦與芬太尼相似，易引起惡心、嘔吐和胸壁肌肉僵直等現(xiàn)象[13-16]。鹽酸納布啡是一種阿片類(lèi)中樞鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)[17-18]，能與μ、κ和δ受體結(jié)合，激動(dòng)κ受體，產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；部分可拮抗μ受體，從而減輕與激動(dòng)μ受體相關(guān)的副作用，特別是可以降低呼吸抑制、惡心嘔吐及瘙癢的發(fā)生率[19-20]。本研究選擇丙泊酚復(fù)合鹽酸納布啡，希望通過(guò)與舒芬太尼比較，觀察鹽酸納布啡在無(wú)痛纖支鏡檢查中是否在患者嗆咳反應(yīng)、呼吸抑制方面優(yōu)于舒芬太尼。

本研究中，分別使用低劑量的鹽酸納布啡或舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛纖支鏡檢查，并與單純使用丙泊酚的患者比較，結(jié)果顯示：患者在整個(gè)纖支鏡檢查過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)基本平穩(wěn)，表明3種藥物配方對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響一致，3組患者丙泊酚的使用劑量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示低劑量的納布啡或舒芬太尼并不能節(jié)省丙泊酚的用量。本研究發(fā)現(xiàn)，C組的嗆咳評(píng)分高于N組和S組，說(shuō)明復(fù)合使用納布啡或舒芬太尼可減輕操作過(guò)程中患者的嗆咳反應(yīng)，而N組和S組比較并未體現(xiàn)出抑制嗆咳反應(yīng)的差異，說(shuō)明兩者抑制嗆咳反應(yīng)的效果相當(dāng)。3組患者在檢查過(guò)程中因SpO2降至<85%而進(jìn)行托下頜面罩給氧次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，間接說(shuō)明3組患者呼吸抑制的發(fā)生率接近。C組蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于其他兩組，分析原因，可能與C組整體操作時(shí)間較另外兩組短相關(guān)。

本研究的局限性是僅使用了小劑量的鹽酸納布啡和舒芬太尼，劑量是根據(jù)臨床使用經(jīng)驗(yàn)確定的，為了保障無(wú)痛鏡檢的安全性，沒(méi)有使用更大劑量的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行比較；另外，本研究著重比較兩種鎮(zhèn)痛藥物在纖支鏡檢查過(guò)程中的效果，未進(jìn)行纖支鏡檢查后不良反應(yīng)如惡心嘔吐等發(fā)生率比較，在后續(xù)研究中將進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的觀察。

綜上所述，低劑量鹽酸納布啡和舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛纖支鏡檢查可以減輕患者檢查過(guò)程中的嗆咳反應(yīng)，不增加呼吸抑制的發(fā)生率，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，蘇醒時(shí)間較快，且兩種鎮(zhèn)痛藥物作用相當(dāng)。