楊帆 練鳳江
(遵義市第一人民醫(yī)院 遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 1老年病科,貴州 遵義 563000;2神經(jīng)內(nèi)科)
我國60歲及以上老年人口已達(dá)2億,今后20年我國將年均增加1 000萬老年人口;到本世紀(jì)中葉將迎來老齡化高峰,老年人口預(yù)計(jì)達(dá) 4.87億,占總?cè)丝诘谋戎厣仙?5%,中國也是 60 歲以上老年人口最多的國家〔1〕;發(fā)達(dá)國家老齡人口每年平均以1.9%的速度遞增,而發(fā)展中國家增長速度超過3%。增齡和衰老必然導(dǎo)致老年人系統(tǒng)功能逐漸減退和患病機(jī)會增加,傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)診療模式用于老年人群時(shí),不能完全反映老年人心理及社會等方面的問題,且實(shí)際年齡也不足以預(yù)測疾病或死亡結(jié)局,必須采取有效的、全面的康復(fù)評估及干預(yù)措施來預(yù)防和減少殘疾,改善老年人的生活質(zhì)量和控制醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用。如何面對龐大的老年人及其帶來的社會問題,“衰弱”概念的引入可以更確切、客觀地反映衰老過程和老年人慢性健康問題,綜合體現(xiàn)了老年整體健康狀況。衰弱的概念有兩個(gè)層面,狹義的主要指軀體衰弱,廣義的衰弱理念涉及面廣泛,是多個(gè)系統(tǒng)多維度處于儲備能力下降,內(nèi)容不僅包括了肌肉骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)功能、新陳代謝能力、營養(yǎng)狀況及認(rèn)知能力等方面〔2〕,隨著老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展及對其研究的深入,還補(bǔ)充性納入了精神健康、心理健康和社會參與程度等內(nèi)容,最終作為評估老年綜合健康狀況的方法之一,但衰弱通過干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)。本研究運(yùn)用衰弱指數(shù)(FI)量表評估中國西南地區(qū)3所醫(yī)院內(nèi)科年齡≥60歲住院患者的衰弱狀態(tài),探索可行性干預(yù)措施。
1.1調(diào)查對象 選取 2014 年9月至2015年8月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、貴州省遵義市第一人民醫(yī)院、貴州省航天醫(yī)院內(nèi)科住院的年齡≥ 60 歲的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):能進(jìn)行語言交流,無嚴(yán)重認(rèn)知障礙,無精神疾病,并征得患者或家屬同意并自愿參加本研究;反之則為排除標(biāo)準(zhǔn)。共選取1 494例患者,排除拒絕調(diào)查(n=32)、交流障礙或重癥患者無法完成調(diào)查(n=20)和缺失數(shù)據(jù)患者(n=42),共入選1 400例患者;采用橫斷面研究,在患者入院48 h內(nèi),由經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員以面對面現(xiàn)場問卷調(diào)查及結(jié)合體格檢查、簡單設(shè)備測試、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等定性和定量的研究方式評估。以上內(nèi)容在另一篇文章中已有詳細(xì)介紹〔3〕,不同的是本次調(diào)查運(yùn)用了FI這一測量工具,依據(jù)衰弱量表要求,調(diào)查范圍及使用的參數(shù)不完全相同。其中男588例,女812例,年齡60~99歲,平均(75.52±9.28)歲;男60~99歲,平均(76.11±9.76)歲;女60~97歲,平均(75.10±8.90)歲;平均住院天數(shù)(11.82±4.65)d。體重指數(shù)(BMI)(23.16±3.38)kg/m2。
1.2調(diào)查工具 Rockwood 等〔4〕提出了累積健康缺陷的理論,即FI測評量表,將衰弱作為老年人個(gè)體健康的累計(jì)損失,內(nèi)容覆蓋癥狀、體征、疾病、殘疾等,通過計(jì)算缺失的變量數(shù)來構(gòu)建FI,具體指個(gè)體在某一個(gè)時(shí)點(diǎn)潛在的不健康指標(biāo)占所有健康測量指標(biāo)的比例:FI=取值為不健康的指數(shù)/老年人總指數(shù)之和,無缺失變量取值為0,呈現(xiàn)一個(gè)缺失變量取值為1,依次累加,故理論上FI范圍是0~1,分值越高,衰弱越重,一般選取30~70個(gè)變量或缺失值。0.20或0.25通常被認(rèn)為是衰弱的截點(diǎn)值,考慮本課題入選人群年齡較低,故選取0.25為截點(diǎn)值,以FI≤0.08定義為無衰弱,>0.08且<0.25為衰弱前期,≥0.25判定為衰弱,將病人衰弱狀態(tài)分為三個(gè)等級。
1.3入選變量 本課題變量部分沿用(CSHA)〔5,6〕研究中使用的缺失值,其余變量仍遵循一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)過程〔4〕,共納入46個(gè)變量構(gòu)建FI,具體變量介紹如下。(1)采用Barthel指數(shù)測評量表〔7〕,共10個(gè)日常生活活動能力變量(BADL),包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣及控制大、小便及如廁、床椅活動、平路行走(45 m)和上下樓梯,不能獨(dú)立完成計(jì)作1分。(2)7個(gè)器具性生活活動能力變量(IADL)〔8〕,包括上街購物、外出活動、食物烹調(diào)、家務(wù)維持、使用電話、服用藥物和處理財(cái)務(wù),不能獨(dú)立完成計(jì)作1分。(3)一個(gè)認(rèn)知功能變量: 使用簡易智力狀況測評量表(MMSE)〔9〕評估,共30項(xiàng)題目,每項(xiàng)回答正確計(jì)1分,回答錯(cuò)誤或答不知道計(jì)0分,總分0~30分,≥24為正常;進(jìn)一步將病人的所得分值賦值(Cut-off)為3個(gè)等級,≥24為0分,15~23為0.5,<15計(jì)作1。(4)一個(gè)心理及情感問題,即抑郁變量:采用老年抑郁量表(GDS)測定〔10〕,共30項(xiàng)題目,總分0~30分,≥11分可視為抑郁;同樣將患者所得分值賦值為3個(gè)等級,<11為0,11~19為0.5,≥20計(jì)作1。(5)兩個(gè)生理功能變量包括睡眠障礙及記憶力障礙,各1分。(6)一個(gè)機(jī)體功能變量:過去1年有無跌倒史,計(jì)作1分。(7)一個(gè)自我健康評估變量分為好、一般、不好三個(gè)等級,分別賦值為0,0.5及1.0。
1.4指標(biāo)定義 ①共患疾病被定義為2個(gè)或以上與年齡相關(guān)的健康狀況或疾病〔11〕;②多重用藥指長期服用藥物的種類≥5種;③婚姻狀態(tài):已婚是指配偶還健在并居住在一起,單獨(dú)居住包括離婚、單身或配偶已去世,同時(shí)未與子女一起居??;④吸煙是指目前吸煙或一生中吸煙支數(shù)≥100,從不吸煙或一生中吸煙支數(shù)<100判定為不吸煙;⑤飲酒是指目前還在飲酒,從不飲酒或偶爾飲酒判定為不飲酒。⑥規(guī)律鍛煉是指經(jīng)常堅(jiān)持下列任何一種活動:游泳、長時(shí)間步行、身體鍛煉或從事一些積極體育活動。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、方差分析、線性相關(guān)分析、Logistic回歸分析。
2.1各變量與不同衰弱等級的單因數(shù)分析 1 400例老年住院病人,平均FI為0.18±0.11(95%CI0.17~0.18);男性平均FI 0.18±0.12(95%CI0.17~0.19);女性平均FI 0.18±0.11(95%CI0.17~0.18)。衰弱總患病率19.9%(278例),衰弱前期患病率67.1%(939例),無衰弱患病率13.0%(183例)。除吸煙、飲酒這兩個(gè)變量外,其余11個(gè)因素的衰弱構(gòu)成比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.001)。見表1。
表1 各變量與不同衰弱等級的單因素分析〔n(%)〕
續(xù)表1 各變量與不同衰弱等級的單因素分析〔n(%)〕
2.2不同性別病人FI和年齡的相關(guān)性分析 男性(n=588,R=0.588,R2=0.346,P<0.001)患者FI與年齡正相關(guān)。女性(n=812,R=0.573,R2=0.328,P<0.001)患者FI也與年齡正相關(guān),見圖1。
2.3不同衰弱等級影響因素的多項(xiàng)Logistic回歸模型分析 將前述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic模型,結(jié)果顯示,年齡、共病、多重用藥、缺乏規(guī)律鍛煉、過去1年住院史與衰弱獨(dú)立相關(guān)(均P<0.05);而除外年齡,上述其他參數(shù)也與衰弱前期獨(dú)立相關(guān)(均P<0.05)。見表2。
表2 不同衰弱等級影響因素的多項(xiàng)Logistic回歸模型分析
本研究與很多報(bào)道相符〔12~16〕。評估工具不同,觀察對象及年齡不同衰弱患病率也不同,有學(xué)者報(bào)道為6.9%~32%〔17,18〕,筆者另一篇文章中顯示〔3〕,使用FRIED評估工具測定1 400例年齡≥60歲住院病人衰弱狀態(tài),衰弱患病率為18.0%,衰弱前期患病率為 32.7%,同樣顯示衰弱患病率女性(9.4%)較男性(8.6%)高,可能與女性患者有較低的體質(zhì)指數(shù)及肌肉力量有關(guān)。普遍研究認(rèn)為〔19〕,一個(gè)0.67的FI值似乎是一個(gè)極限值,否則死亡率大大增加,本課題目標(biāo)人群衰弱指數(shù)范圍0.022~0.650,其上限值接近此極限值。
雖單因素分析“住院時(shí)間(≥7 d)及過去1年住院史”有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但納入回歸模型后,僅后者與衰弱獨(dú)立相關(guān),分析其原因,較長的住院時(shí)間應(yīng)是衰弱的結(jié)果而不是其危險(xiǎn)因素。隨著年齡及BMI的增加,衰弱構(gòu)成比也增加,衰弱在低收入及受教育程度相對低下的人群中更常見,良好的教育可以提高患者的認(rèn)知能力,更高的收入使病人有良好的經(jīng)濟(jì)支撐到醫(yī)療條件更好的醫(yī)院就診。獨(dú)居的老人可能會有更多的孤獨(dú)感,有情緒或煩惱不能得到及時(shí)宣泄和傾訴,加之由于活動不便及接受新鮮事物能力下降,聽力及視力也下降,與他人溝通及交流困難,長久以往,融入社會能力下降,與外界隔絕,可能更多會產(chǎn)生焦慮、無助、自卑和無能,甚至抑郁、悲觀厭世等負(fù)面情緒,勢必導(dǎo)致衰弱發(fā)生率增高。
年齡是衰弱的獨(dú)立影響因素,很多研究顯示隨著年齡增加衰弱患病率也增加〔13〕,衰弱在高齡病人中常見,特別是生命的終末期。患者所患共病數(shù)量多,某種程度其服藥數(shù)量及種類也增多,疾病之間會產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,藥物之間也會產(chǎn)生相互反應(yīng)甚至嚴(yán)重的副作用,可能加重機(jī)體功能損害,導(dǎo)致早殘、早衰,勢必會加速衰弱的進(jìn)程。
本研究顯示,在缺乏規(guī)律鍛煉的病人中,衰弱前期或衰弱發(fā)生率可高達(dá)近10倍甚至30倍,該因素可視為衰弱的高危因素。
有上述危險(xiǎn)因素的病人,臨床醫(yī)生應(yīng)予高度重視,及時(shí)行衰弱狀態(tài)評估,在病人的衰弱前期或已出現(xiàn)衰弱時(shí),給予合理的護(hù)理分級和有效干預(yù)。結(jié)合本課題結(jié)果,除外年齡,很多危險(xiǎn)因素通過有效的干預(yù)可以減輕或逆轉(zhuǎn),尤其是“缺乏規(guī)律鍛煉”是衰弱的獨(dú)立影響因數(shù),對衰弱的影響權(quán)重最高,很多資料都提倡一個(gè)合理適度的體育鍛煉對老年人的身心健康是有益的,一份來自美國健康和人類服務(wù)部指南〔20〕推薦所有65以上的老年人都應(yīng)進(jìn)行每周150 min的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動;鍛煉除改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)功能,還可提高機(jī)體功能及活動能力,有助于緩解少肌癥,減少跌倒及其并發(fā)癥,還可改善認(rèn)知及心態(tài)〔21〕。薈萃分析顯示鍛煉能改善衰弱老年人的結(jié)果〔22〕,鍛煉對延緩養(yǎng)老院病人的功能下降也是有益的〔23〕。合理的飲食及配合適量的鍛煉是管理衰弱的第一步,既能增加機(jī)體的抗病能力及減輕BMI,又改善衰弱狀態(tài),對于營養(yǎng)低下及25羥維生素D〔25(OH)V1〕低于70 nmol/L的病人,每天每公斤體重1.2~1.5 g蛋白質(zhì)提供及每天1 000 IU維生素D的補(bǔ)充是推薦劑量〔24〕。
衰弱的治療重在預(yù)防,其治療應(yīng)是一個(gè)涉及老年人生理、心理等多領(lǐng)域的綜合干預(yù)手段。通過準(zhǔn)確地評估老年病人的衰弱狀況,進(jìn)行合理地醫(yī)療護(hù)理分級,采取綜合性的健康防治措施,可避免衰弱及不良結(jié)果,從而提高老年人生活質(zhì)量。
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