林黎 劉天云 林惠仙

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省第三人民醫(yī)院護理部 云南中醫(yī)藥大學(xué)綜合實踐教學(xué)基地，云南 昆明 650200)

目前, 國內(nèi)公認(rèn)的醫(yī)療風(fēng)險是指存在于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部、可能導(dǎo)致醫(yī)院或患者各種損失的不確定性，主要包括:醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、不良反應(yīng)和并發(fā)癥等[1]。醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生給國家、社會、患方、醫(yī)務(wù)人員都帶來了極大危害。在醫(yī)療實踐中，正確認(rèn)知和管理醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)療護理質(zhì)量管理是亟待解決的問題。醫(yī)療風(fēng)險產(chǎn)生的原因相對復(fù)雜，既有病理因素、心理因素，又有環(huán)境因素和社會因素；既有患者的個體差異，又有疾病的復(fù)雜癥狀；既有藥物和手術(shù)的治療作用，又有藥物副作用和手術(shù)并發(fā)癥；既有自然科學(xué)發(fā)展水平對醫(yī)學(xué)的制約，又有醫(yī)者的臨床經(jīng)驗、醫(yī)院的設(shè)備條件和醫(yī)療管理體制等因素的限制。本文通過文獻(xiàn)檢索，系統(tǒng)歸納醫(yī)療風(fēng)險影響因素，尋找其發(fā)生的特點及規(guī)律，為后續(xù)建立醫(yī)療風(fēng)險長效預(yù)警評估體系，以期為提高醫(yī)院安全管理提供依據(jù)。

1 資料來源

以中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)為文獻(xiàn)檢索庫，設(shè)定時間為2015年1月1日-2019年12月31日，以中文關(guān)鍵詞“醫(yī)療風(fēng)險”+“影響因素”“醫(yī)療糾紛”+“影響因素”“醫(yī)療事故”+“影響因素”“醫(yī)療差錯”+“影響因素”“醫(yī)療不良事件”+“影響因素”等組合進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。通過。排除檢索不到原文、與主題不相關(guān)的文獻(xiàn)后，最終符合主題要求的文獻(xiàn)有86篇。通過精讀，收集每篇文獻(xiàn)涉及醫(yī)療風(fēng)險影響因素相關(guān)的內(nèi)容，進(jìn)行歸類、匯總得知，醫(yī)療風(fēng)險影響因素主要有醫(yī)方因素、患方因素、疾病因素、社會因素、醫(yī)患溝通因素和醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性6個維度。

2 醫(yī)療風(fēng)險影響因素

2.1醫(yī)方因素

2.1.1醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)療風(fēng)險在醫(yī)療機構(gòu)層級和規(guī)模間存在差異。三級醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療損害發(fā)生頻率最高的地方，超過70%的醫(yī)療損害發(fā)生在三級醫(yī)療機構(gòu)，同時70%的醫(yī)療糾紛也發(fā)生在三級醫(yī)療機構(gòu)[2]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)三級醫(yī)院總診療人次高，雖然醫(yī)療糾紛發(fā)生頻率高，但醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生的概率低，這與廣冬梅等[3]的研究結(jié)果一致。廣冬梅等[3]的研究還討論了醫(yī)院規(guī)模與醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生概率的關(guān)系，認(rèn)為醫(yī)院的規(guī)模越大，發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的概率越大。醫(yī)院的實有床位數(shù)、病床使用率、床護比、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)床日數(shù)不僅會對是否發(fā)生醫(yī)療糾紛產(chǎn)生影響，且影響糾紛發(fā)生的數(shù)量。

醫(yī)院管理水平與醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生密不可分。例如在不良事件管理方面，醫(yī)院管理人員花費大量時間進(jìn)行不良事件的統(tǒng)計和分析，但是其產(chǎn)出往往局限在部門匯報、文字材料上，沒有充分發(fā)揮不良事件報告對于發(fā)現(xiàn)安全隱患、共享安全信息的作用[4-5]。再如醫(yī)院就診流程不完善，就診環(huán)節(jié)繁多，就診流程繁瑣，不僅降低患方體驗，而且耽誤救治時間[6]。研究[7]表明，50%的醫(yī)療風(fēng)險事件是可以預(yù)防的，而醫(yī)療機構(gòu)對風(fēng)險認(rèn)識不足、醫(yī)師缺乏必要的培訓(xùn)、醫(yī)療風(fēng)險管理督查不嚴(yán)等都是醫(yī)療風(fēng)險產(chǎn)生的影響因素。由此可見風(fēng)險防控，流程制度等方面的缺陷均可引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險。

醫(yī)療機構(gòu)的軟硬件在一定程度上影響著醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。除了醫(yī)療設(shè)備本身的質(zhì)量因素外，隨著使用頻次及年限的增加，醫(yī)療設(shè)備呈現(xiàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度和穩(wěn)定性以及功能和效率都會受到一定程度的影響，也可能導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生[8-10]。另外有研究[11]指出，信息系統(tǒng)是否完善可能會影響醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。完備的醫(yī)院智能信息系統(tǒng)，有利于減少差錯事故，對高危手術(shù)、用藥、用血、危急值管理等等起到全程監(jiān)控，在避免醫(yī)療風(fēng)險，杜絕安全事故的發(fā)生中起到重要作用。

2.1.2醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)務(wù)人員是患者診療的全程參與者，其行為與醫(yī)療風(fēng)險直接相關(guān)。服務(wù)態(tài)度欠佳，缺乏人文關(guān)懷引發(fā)的醫(yī)療風(fēng)險已屢見不鮮。醫(yī)務(wù)人員不按診療規(guī)范履行職責(zé)、延誤治療、漏診、搶救不及時、檢查不完善、風(fēng)險評估不足及不合理用藥等過失亦會引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險。一項回顧性分析結(jié)果[12]表明近1/3的醫(yī)療糾紛訴訟案存在病歷書寫不規(guī)范問題。充分提示醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范病案書寫與管理的必要性。部分醫(yī)務(wù)人員為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險而進(jìn)行了防御性醫(yī)療。防御性醫(yī)療不僅造成稀缺醫(yī)療資源的大量浪費，給國家及個人帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還會影響衛(wèi)生服務(wù)的可及性，阻礙醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，加劇醫(yī)患之間的矛盾，進(jìn)一步增加防御性醫(yī)療行為，形成惡性循環(huán)[13]。

告知義務(wù)履行缺陷主要表現(xiàn)在內(nèi)容不全、告知方式錯誤和告知對象不適合。其中一項回顧性研究[14]數(shù)據(jù)表明：在醫(yī)院因素中，由告知義務(wù)缺陷引起的醫(yī)療糾紛占67.47%。文獻(xiàn)中告知義務(wù)缺陷的原因有：患者知情同意權(quán)本身存在著知情權(quán)邊界模糊不清和同意權(quán)進(jìn)退維谷的矛盾和沖突[15]；醫(yī)務(wù)人員法律意識缺乏和義務(wù)意識的淡薄，沒有認(rèn)識到尊重患者知情同意權(quán)是法律賦予的義務(wù)[16]；另外傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育及繼續(xù)教育中，沒有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險防范措施的培訓(xùn)，導(dǎo)致有些醫(yī)生流于形式，沒有充分強調(diào)醫(yī)療風(fēng)險[17]。

一項調(diào)查類研究[18]結(jié)果顯示，89%的醫(yī)務(wù)人員都存在加班現(xiàn)象。另一調(diào)查類研究[19]顯示，72.4%的人感覺工作強度大，61.5%的醫(yī)護人員認(rèn)為高強度的工作對工作情緒有影響。醫(yī)療職業(yè)的特色決定了醫(yī)務(wù)人員較高的勞動風(fēng)險，許多醫(yī)務(wù)人員長期處于高強度的腦力勞動和體力勞動中，普遍存在生理和心理疲勞現(xiàn)象，在工作中容易出現(xiàn)差錯，引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險。

2.1.3醫(yī)方其他因素 手術(shù)科室是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室[20]。除了認(rèn)為外科科室醫(yī)務(wù)人員工作量較大外，侵入性操作為主要治療手段也是因素之一。有研究[21]認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生以內(nèi)科科室居多，可能與內(nèi)科系統(tǒng)疾病病程長，檢查項目多，費用高有關(guān)。歸純漪等[22]認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件發(fā)生率住院部高于門診。分析原因可能是住院部各類工作環(huán)節(jié)較多，流程復(fù)雜，且疾病多樣。

隨著臨床經(jīng)驗的積累，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平也會相應(yīng)提升，因此，普遍認(rèn)為年齡越小，職稱越低，從醫(yī)年限越短的醫(yī)生更容易引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險。令人感到意外的是，龐超[23]的研究發(fā)現(xiàn)，副高和碩士以上學(xué)歷同樣是醫(yī)療糾紛的高發(fā)群體，考慮可能是由于處于此階段的醫(yī)務(wù)人員是院內(nèi)的中堅力量，工作中所承受的工作量大、負(fù)擔(dān)重、技術(shù)難度和精神壓力高于其他群體。

2.2患方因素

2.2.1患方期望值 患者期望值過高是被提及頻率最多患方因素。一方面患者及家屬對病情及醫(yī)療過程的意外認(rèn)識不夠，當(dāng)前我國群眾對于醫(yī)學(xué)和醫(yī)務(wù)人員的期望過高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)科學(xué)能到達(dá)的范疇[24]。另外，患方不能理性地對待診療結(jié)果，對病情惡化心理準(zhǔn)備不充分，一旦診治效果不理想，便會產(chǎn)生失落感而遷怒于醫(yī)方，甚至引發(fā)暴力事件[25-26]。

2.2.2群體特征 部分文獻(xiàn)對患者的群體特征進(jìn)行分析，認(rèn)為不同特征的群體對同一刺激有不同反應(yīng)。如患者的性別、年齡、文化程度、心理因素等。但崔政坤等[27]的研究指出,文化程度高和文化程度低的兩類人都具備醫(yī)患糾紛的基礎(chǔ)，且尚不能認(rèn)為嚴(yán)重缺乏醫(yī)學(xué)常識的患者家屬容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。

2.2.3過度維權(quán)意識 由于科學(xué)的進(jìn)步、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，人們較之前相比更容易獲得醫(yī)學(xué)知識，患者的自我保護意識、維權(quán)意識和法律意識日趨增強。過度維權(quán)意識的現(xiàn)象反映出患者及家屬缺乏對醫(yī)務(wù)人員的尊重及信任，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)謹(jǐn)慎保守的診療原則[28]，也會間接導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險。

2.2.4經(jīng)濟因素 經(jīng)濟收入與醫(yī)療服務(wù)費用之間的矛盾是導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生不可忽視的因素。近幾年醫(yī)療保險的改革，極大地提升了醫(yī)療保險的覆蓋面，但由于保障水平較低，導(dǎo)致我國居民醫(yī)療費用中的資費部分仍較高[29]。在醫(yī)藥費過高的情況下，部分患方可能因為費用問題與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生糾紛，希望通過糾纏醫(yī)院進(jìn)而得到救濟和補償，分擔(dān)醫(yī)療費用。

2.2.5患方其他因素 楊輝[30]認(rèn)為,由于患者個體差異、病情復(fù)雜性，一種疾病在不同患者身上的臨床表象也會不一致，需要針對每一名患者所患病情的某一特定時間段進(jìn)行對癥治療。臨床上發(fā)現(xiàn)每名患者的耐藥性、治療效果不盡相同，這種情況醫(yī)學(xué)暫無準(zhǔn)確的解釋，給臨床帶來很大難度，易引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險。

2.3疾病因素 疾病風(fēng)險與醫(yī)療風(fēng)險本是相互獨立的，患者選擇就醫(yī)的情況下，疾病風(fēng)險才與醫(yī)療風(fēng)險掛鉤。一些慢性病、腫瘤病程長，治療效果不佳；頸椎、腰椎疾病手術(shù)風(fēng)險高，均易出現(xiàn)死亡及偏癱等不良后果；心腦血管病發(fā)病急驟，預(yù)后不理想，由于這些疾病自身具有風(fēng)險性，很可能導(dǎo)致“人財兩空”，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險。

2.4社會因素

2.4.1資源配置 當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正處于不斷發(fā)展階段，人們健康意識不斷提高，醫(yī)療需求量的增加與醫(yī)療資源總量不足和分布失衡形成了矛盾。這種失衡導(dǎo)致越來越多的患者，不管是大病小病，都到城市大醫(yī)院就診，導(dǎo)致醫(yī)院負(fù)荷過重，人力資源相對缺乏，易引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險[31]。

2.4.2媒體及輿論 不同群體之間缺乏信任，與媒體所傳達(dá)信息是否失真、完整、準(zhǔn)確等有著非常密切的關(guān)系[32]。部分媒體為了迎合大眾心理，考慮自身利益或炒作的需要，片面報道事故糾紛，歪曲事實，激化了醫(yī)患矛盾，埋下了醫(yī)療風(fēng)險隱患。一些虛假廣告及傳媒過于渲染手術(shù)或治療的效果，降低了大眾的風(fēng)險意識，也是間接引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險的原因之一。

2.4.3社會分擔(dān)機制 對于患者診治過程中發(fā)生的醫(yī)療過錯損害，各級醫(yī)院可通過投保“醫(yī)療責(zé)任險”或設(shè)立風(fēng)險基金等方式予以保障，而醫(yī)療非過錯損害(如醫(yī)療意外和并發(fā)癥等)醫(yī)療責(zé)任保險并不負(fù)責(zé)，仍由患者及患者家屬自行承擔(dān)，而患者家屬對該部分損害不理解，這是構(gòu)成醫(yī)院醫(yī)療糾紛的一個重要原因，嚴(yán)重影響社會的和諧、穩(wěn)定[33]。自2014年國家衛(wèi)計委等五部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見》以來，一些醫(yī)療機構(gòu)積極探索，建立了醫(yī)療意外保險、醫(yī)療損害賠償基金等為補充的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制。一項醫(yī)療意外險應(yīng)用前后對比的研究[34]表明，醫(yī)療意外險的應(yīng)用能降低醫(yī)療風(fēng)險，但機制不完善。鄭雪倩等[35]建議，結(jié)合我國國情，建立由政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員三方共同出資的社會醫(yī)療風(fēng)險保險基金。

2.4.4政策和法律法規(guī) 目前我國對于醫(yī)療風(fēng)險處理的法律法規(guī)存在一定的缺陷。例如《侵權(quán)責(zé)任法》根據(jù)“有損害必有經(jīng)濟”的法理，對于無過錯的醫(yī)療損害仍需一定補償，助長了部分患方動輒起訴的氣焰。完善的法律法規(guī)是防范醫(yī)療糾紛的重要措施。浦娟等[36]分析了近5年來，樣本醫(yī)院醫(yī)療投訴/糾紛處理途徑逐漸規(guī)范化、賠償人次逐年降低的原因：與2016年國家衛(wèi)計委《關(guān)于進(jìn)一步做好維護醫(yī)療秩序工作通知》規(guī)定“醫(yī)療糾紛責(zé)任未認(rèn)定之前，醫(yī)療機構(gòu)不得賠錢息事”和《云南省醫(yī)療機構(gòu)管理條例》文件規(guī)定“患方提出1萬元以上10萬元以下的訴求，需由屬地醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會介入處理，患方提出10萬元以上訴求，則需由具有資質(zhì)的鑒定機構(gòu)出具鑒定意見后再行處理”的政策規(guī)定有關(guān)。

2.5醫(yī)患溝通因素 醫(yī)患溝通是建立醫(yī)患之間相互信任、保障雙方利益的有效方式。醫(yī)患雙方作出改善治療效果和規(guī)避風(fēng)險的醫(yī)療決定建立在良好醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)上。在一項162例醫(yī)療糾紛賠償事件回顧分析中[37]表明，溝通不到位在非過失醫(yī)療糾紛中已成主要因素。從患者角度分析，部分患者在就醫(yī)過程中，由于羞澀或是自卑等原因向醫(yī)生隱瞞病情或病史，導(dǎo)致醫(yī)生對于患者的身體情況與耐受程度沒有充分了解。從而導(dǎo)致意外情況的發(fā)生[38]。而醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)欠缺、溝通技巧欠佳，溝通不充分，未盡合理告知義務(wù)等也影響了醫(yī)患溝通。另外，醫(yī)療工作具有極強的專業(yè)性和技術(shù)性，信息不對稱成了醫(yī)患關(guān)系的一個重要特征[39]。由于醫(yī)患雙方所掌握的信息量不對等，對疾病及診療的理解重合度較低，導(dǎo)致患者依從性差，疾病轉(zhuǎn)歸不理想。

2.6醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性 目前醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展仍然處于經(jīng)驗階段，發(fā)展中遇到的瓶頸會導(dǎo)致不確定性，這種不確定性最終會以醫(yī)療風(fēng)險的形式表現(xiàn)出來。人類的認(rèn)識維度和醫(yī)療水平存在局限性，這些未知因素和可能造成的醫(yī)療風(fēng)險是無法避免的。即便是高新科技，在解決醫(yī)療問題的同時，也會造成新的風(fēng)險。一些創(chuàng)新性治療如基因治療、人工輔助生殖、干細(xì)胞治療、克隆、器官移植、細(xì)胞免疫療法等在治療患者疾病、增進(jìn)患者健康等方面取得了進(jìn)步，但也容易給患者帶來新的隱患[40]。

3 討論

醫(yī)療風(fēng)險具有客觀性、兼容性、復(fù)雜性和危害性，貫穿于整個診療過程，從疾病的診斷、治療到康復(fù)，各個環(huán)節(jié)均可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險。不難發(fā)現(xiàn)各個維度的因素并不是獨立引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險的，往往是多個并存，且各維度之間相互影響。有的因素客觀存在，且無法避免，但大部分的因素探尋規(guī)律后可以用科學(xué)的方法實現(xiàn)預(yù)測，從而加以防范。認(rèn)清我國醫(yī)療風(fēng)險的現(xiàn)狀，找到醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生的規(guī)律，同時，逐步建立起適合我國國情的風(fēng)險管理制度、預(yù)警體系，對預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險，做好醫(yī)院安全管理具有重要意義。