張倩

(周口市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 周口 466000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病為臨床常見(jiàn)的慢性心血管系統(tǒng)疾病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病。高齡患者自身合并基礎(chǔ)疾病，冠心病發(fā)作時(shí)胸痛、胸悶更顯著，若未及時(shí)糾正，心功能將持續(xù)惡化誘發(fā)心力衰竭。本病治療療程長(zhǎng)，且患者多伴軀體化癥狀及負(fù)面情緒，對(duì)康復(fù)及治療進(jìn)程的阻礙明顯。專(zhuān)病一體化護(hù)理強(qiáng)調(diào)以病情為核心，為出院后延續(xù)性護(hù)理管理的延伸，其根據(jù)個(gè)體化病情制定規(guī)范性與整體性的護(hù)理策略，確保院內(nèi)院外患者均得到有效管理，具備提升居家療護(hù)效果的作用[1]。為進(jìn)一步分析專(zhuān)病一體化護(hù)理的作用，本研究探討專(zhuān)病一體化護(hù)理模式在冠心病合并心力衰竭患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象資料選取2019年11月至2020年11月周口市人民醫(yī)院收治的88例冠心病合并心力衰竭患者?；颊呒凹覍僦獣员狙芯?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《心血管內(nèi)科學(xué)》中有關(guān)冠心病與心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦血管疾病、腫瘤、肺功能衰竭等；②認(rèn)知、閱讀、理解、溝通能力障礙。按信封法將患者分為常規(guī)組(44例)和一體化組(44例)。常規(guī)組：男21例，女23例，年齡62～82歲，平均(72.65±4.79)歲。一體化組：男23例，女21例，年齡61～83歲，平均(72.15±4.80)歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1常規(guī)組 對(duì)患者應(yīng)用心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理方案，如健康教育、心理護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。出院1周后電話(huà)隨訪(fǎng)并告知患者復(fù)診時(shí)間。隨訪(fǎng)6個(gè)月后評(píng)估效果。

1.2.2一體化組 采用冠心病合并心力衰竭的專(zhuān)病一體化護(hù)理方案，具體步驟如下。(1)成立冠心病合并心力衰竭的專(zhuān)病一體化護(hù)理團(tuán)隊(duì)：①成員共7名，其中包括1名護(hù)士長(zhǎng)及6名護(hù)士；②由組長(zhǎng)(護(hù)士長(zhǎng))主導(dǎo)護(hù)理干預(yù)計(jì)劃各流程工作設(shè)置，包括入院階段、住院治療階段、出院準(zhǔn)備階段及院外隨訪(fǎng)共4個(gè)階段的內(nèi)容。(2)入院階段：①疾病知識(shí)講解，即引入疾病知識(shí)認(rèn)知評(píng)估表評(píng)估患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握水平，針對(duì)薄弱點(diǎn)進(jìn)行一對(duì)一講解；②心理支持，即融入自我暗示療法、觸景生情療法、音樂(lè)放松療法等手段，引導(dǎo)患者宣泄負(fù)面情緒。(3)住院治療階段：①舉辦公開(kāi)課，即每周邀請(qǐng)省內(nèi)知名專(zhuān)家舉辦公開(kāi)課，講解疾病相關(guān)知識(shí)，并線(xiàn)下教授患者呼吸訓(xùn)練及心功能康復(fù)訓(xùn)練操具體內(nèi)容及訓(xùn)練要點(diǎn)；②合理安排探視節(jié)律，即適當(dāng)增加夜間巡視及查房頻率，期間需仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者生命體征，但需減少夜間探視，保證患者有效休息；③營(yíng)養(yǎng)支持，即整體食譜以營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易消化為主，禁忌高膽固醇、高油、高糖、高鹽類(lèi)食物攝入。(4)出院準(zhǔn)備階段：制作iPad版問(wèn)答測(cè)試題，題目中設(shè)置問(wèn)答題、視頻題、圖文題等可語(yǔ)音朗讀的題目，用以評(píng)估患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度、自我管理及自我護(hù)理能力水平，以明確出院指導(dǎo)內(nèi)容。(5)院外隨訪(fǎng)階段：患者出院7 d時(shí)，完成首次電話(huà)隨訪(fǎng)，嚴(yán)格按照《標(biāo)準(zhǔn)電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)手稿》[2]中設(shè)置的情感支持、健康教育、癥狀評(píng)估及引導(dǎo)患者進(jìn)入共20個(gè)問(wèn)題依次詢(xún)問(wèn)，每次詢(xún)問(wèn)時(shí)間應(yīng)控制在15～30 min內(nèi)，針對(duì)存在問(wèn)題做微信指導(dǎo)。隨訪(fǎng)6個(gè)月后評(píng)估效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1自我效能 分別于干預(yù)前后借助一般自我效能量表(general self-efficacy scale，GSES)[3]評(píng)價(jià)患者的自我效能。此量表共包含10條評(píng)價(jià)項(xiàng)，每項(xiàng)分設(shè)4等級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越接近40分代表自我效能感越高。

1.3.2心功能 分別于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后采用6分鐘步行距離法評(píng)定患者心功能。共分設(shè)4個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)，6分鐘步行距離>450 m為4級(jí)，375～449.5 m為3級(jí)，300～374.9 m為2級(jí)，<300 m為1級(jí)。達(dá)到3級(jí)與4級(jí)者說(shuō)明心功能已接近正常。

1.3.3生活質(zhì)量 分別于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后應(yīng)用慢性疾病生活質(zhì)量評(píng)定量表(quality of life，QOL)[4]評(píng)估患者在生理、心理及社會(huì)適應(yīng)性3個(gè)維度的生活質(zhì)量，各項(xiàng)越接近100分代表相對(duì)應(yīng)模塊的生活質(zhì)量越佳。

1.3.4心血管事件發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)干預(yù)6個(gè)月內(nèi)再入院及死亡患者的例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 GSES評(píng)分、6分鐘步行距離兩組干預(yù)前GSES評(píng)分、6分鐘步行距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，一體化組GSES評(píng)分高于常規(guī)組，6分鐘步行距離長(zhǎng)于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后GSES評(píng)分、6分鐘步行距離比較

2.2 生活質(zhì)量?jī)山M干預(yù)前生理、心理、社會(huì)適應(yīng)性評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，一體化組生理、心理、社會(huì)適應(yīng)性評(píng)分高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.3 心血管事件發(fā)生率一體化組再入院率和病死率均低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

冠心病合并心力衰竭在高齡患者中較高發(fā)，此時(shí)患者心肌細(xì)胞已出現(xiàn)不可逆性損傷，嚴(yán)重影響心臟收縮機(jī)制。傳統(tǒng)護(hù)理僅滿(mǎn)足于控制疾病癥狀且護(hù)理焦點(diǎn)為住院期間，未過(guò)多干預(yù)患者社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、心理、飲食等方面，患者普遍反映再入院率較高，預(yù)后不佳。

隨著社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需求不斷提升，以疾病為中心、聚焦患者身心多方面同步護(hù)理的專(zhuān)病一體化護(hù)理模式于臨床廣泛應(yīng)用，其具備高針對(duì)性、系統(tǒng)性及全面性表現(xiàn)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與到服務(wù)流程中。田煥等[5]研究表明，專(zhuān)病一體化護(hù)理可更加綜合且全面地考量患者的個(gè)體化護(hù)理需求，從患者心理、生理等維度出發(fā)，保證患者身心舒暢的同時(shí)切實(shí)促進(jìn)其主動(dòng)參與到治療中，繼而提高其自我管理能力和自我效能感，有效改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，一體化組干預(yù)后生理、心理、社會(huì)適應(yīng)性等維度評(píng)分以及GSES評(píng)分高于常規(guī)組。通過(guò)成立專(zhuān)病一體化護(hù)理小組，制定包括患者入院至出院隨訪(fǎng)階段的系統(tǒng)性護(hù)理計(jì)劃，無(wú)縫銜接院內(nèi)與院外護(hù)理流程，可達(dá)到長(zhǎng)效化護(hù)理的目的[6]。在院期間通過(guò)定期舉辦公開(kāi)課可提升患者對(duì)疾病知識(shí)的了解程度，明確護(hù)理注意事項(xiàng)的同時(shí)也可明確自身康復(fù)的目標(biāo)。院外階段定期隨訪(fǎng)對(duì)患者居家護(hù)理及訓(xùn)練情況進(jìn)行追蹤反饋，督促并強(qiáng)化自我管理執(zhí)行，有助于提升自我管理能力[7]。隨訪(fǎng)中通過(guò)應(yīng)用不同方式幫助患者完成康復(fù)計(jì)劃，也可使患者感受到來(lái)自社會(huì)、家庭的關(guān)愛(ài)與支持，進(jìn)一步強(qiáng)化居家護(hù)理信心[8]。在本研究中，一體化組6個(gè)月后再入院率及病死率均低于常規(guī)組。借助《標(biāo)準(zhǔn)電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)手稿》詢(xún)問(wèn)問(wèn)題，護(hù)士更容易評(píng)估患者的護(hù)理情況，由護(hù)士主導(dǎo)訪(fǎng)問(wèn)進(jìn)程，患者可重點(diǎn)表達(dá)自身護(hù)理進(jìn)展及遇到的問(wèn)題，正確確認(rèn)護(hù)理生活方式，及時(shí)糾正不正確的護(hù)理行為；標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題體系也可早期識(shí)別疾病惡化指征，提醒患者及時(shí)就診，從而有效降低疾病發(fā)作頻次及再入院次數(shù)[9]。在本研究中，一體化組6分鐘步行距離均長(zhǎng)于常規(guī)組。常規(guī)組患者僅在院內(nèi)接受康復(fù)治療，出院后即停止康復(fù)運(yùn)動(dòng)。一體化組患者將持續(xù)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)達(dá)6個(gè)月，實(shí)際上康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及效果與院內(nèi)均一致。患者接受長(zhǎng)期堅(jiān)持訓(xùn)練均可獲得心臟耐力的提升與心功能的改善[10]。

總之，針對(duì)高齡冠心病合并心力衰竭患者，應(yīng)用專(zhuān)病一體化護(hù)理模式既可提升自我管理效能及心功能，又可改善多維度生活質(zhì)量，改善預(yù)后。