徐競一，周佳靜，趙辰辰，李家合，張瑤，賈英杰

（1．天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2．國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381；3．天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；4．煙臺市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤二科，煙臺 264001）

賈英杰教授從事中西醫(yī)結合防治惡性腫瘤工作30余年，認為“正氣內虛，毒瘀并存”[1]為惡性腫瘤發(fā)病的核心病機，強調“虛”“毒”“瘀”是發(fā)病的基礎與重要因素，貫穿疾病始終。“正虛”是腫瘤發(fā)病的前提?！饵S帝內經》云：“正氣存內，邪不可干?！薄靶爸鶞悾錃獗靥摗?。《醫(yī)宗必讀》云：“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之?！闭龤鈨忍?，邪毒外侵，久則醞釀成癌瘤。癌瘤形成，癌毒暗耗氣血，使虛者更虛，因此說“正虛”是發(fā)病的基礎。“邪之兇險者謂之毒”。《仁齋直指附遺方論》云：“癌者，上高下深，巖穴之狀……毒根深藏?！敝赋觥岸尽笔巧砂┝龅闹匾蛩亍！端貑枴づe痛論》云：“血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣?！敝赋觥梆觥迸c癌瘤的形成關系密不可分。故賈教授認為“虛”“毒”“瘀”是形成惡性腫瘤的關鍵。

賈教授總結前人經驗，結合多年臨床，提出“癌濁”是惡性腫瘤形成及發(fā)展的關鍵，貫穿疾病始終。正氣內虛，無力推動氣血運行，氣血不能攜帶體內糟粕排出，久而產生“毒”“瘀”。正虛無以抗邪，導致濁邪入侵，《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云：“清邪居上，濁邪居下?！薄熬酉隆笨衫斫鉃椤叭肜铩保瑵嵝爸貪狃?，易入里深藏，與體內毒、瘀結合，形成膠結難化的“癌濁”，阻滯氣血運行，影響代謝，稽留于機體某處，日久發(fā)為癌瘤。賈教授認為“癌濁”有以下特點：1）易阻滯氣機，耗傷氣血。2）致病廣泛。3）多從內部侵襲，尤其是三焦、脾胃。4）纏綿難愈，治療困難。總結起來有伏藏性、惡耗性、膠結性、流注性這4種特點。

其中，“癌濁”阻滯氣血運行的膠結性是影響惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的關鍵。《素問·六微旨大論》曰：“非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏。”“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危?！背浞终f明了氣機對人體的重要性。脾喜燥而惡濕，胃喜潤而惡燥。濁邪多濕著黏膩，易傷及脾胃，脾胃失司則導致氣機升降失常，三焦為全身氣血運行樞紐，中焦脾胃受損，氣機不能上歸于肺，不能下輸膀胱，三焦不利，氣機紊亂則進一步變生癌濁。癌濁反之膠結黏滯，阻礙氣血運行，加劇機體氣滯狀態(tài)，三焦氣血不通。故治療上賈教授提出“黜濁培本”思想強調疏利三焦，治取中州[2-3]，善用“理氣法”治療惡性腫瘤及相關并發(fā)癥，在臨床中取得了良效。筆者在跟隨賈教授學習中，觀察其運用“理氣法”治療惡性腫瘤，現(xiàn)將經驗總結如下。

1 理氣調中，疏利三焦

《難經·六十六難》云：“三焦者，元氣之別使，主通行三氣，經歷于五臟六腑?！薄妒備洝と菇y(tǒng)論》曰：“三焦有名無形，主持諸氣……三者之用，又本于中焦，中焦者，胃脘也，天五之沖氣，陰陽清濁。”三焦主持周身諸氣，以中焦為本，上中下共同協(xié)調，保證一身氣血運行通暢，氣機失調，血行不利，日久成積，則易發(fā)病。上焦不利者臨床癥見胸悶胸痛、咳嗽氣喘等；中焦不利者臨床癥見脘腹脹痛、噯氣吞酸、惡心嘔吐等；下焦不利癥見脅肋脹痛、小便不利、大便不暢等。賈教授尤為重視三焦的疏利與氣機的通暢，臨證善用理氣法，巧用理氣調中，疏利三焦之品，通過調暢氣機以達到止痛、散結、降逆等功效。但賈教授在治療中常規(guī)避一些破氣傷正之品，他認為惡性腫瘤患者正氣本虛，藥力太過峻猛，反易傷正，正如《黃帝內經》云：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止?！?/p>

1.1 暢達氣機，善用“柴胡”《本草經解》云：“柴胡，其主心腹腸胃中結氣者，心腹腸胃，五藏六府也……柴胡升達膽氣，則肝能散精，而積聚自下矣?！辟Z教授在臨床中對于三焦氣機不利者善用柴胡。原因有3點：1）氣機不利者常與肝氣郁滯相關，惡性腫瘤患者或因情志抑郁[4-6]，或因病位所在，多有肝失疏泄者，肝木易克脾土，見肝之病，知肝傳脾，久而使中焦脾土受損，水谷精微不能化生精氣，脾氣無以將精氣上歸于肺，下輸膀胱。因此，肝木克脾土是導致三焦氣機失調的關鍵之一。2）柴胡性調達，有疏利、發(fā)散之性，對于肝郁未成之人，柴胡亦可以借其發(fā)散之性疏利中焦，通調三焦氣機，既病防變。3）柴胡藥性細膩，善達細微之處，與理氣藥物搭配，分消走瀉，使三焦通利，氣血正常運行。賈教授雖善用柴胡，但常中病即止，他認為柴胡性偏燥，如葉天士所說“柴胡易劫肝陰”[7-8]。因此，通常在患者癥狀大去、舌苔轉薄時便停止使用。

1.2 以通為用，暢達三焦 三焦作為調節(jié)人體上下內外的樞紐，通行元氣，主化氣。三焦通行元氣的功能關系到整個機體元氣的升降出入運動和氣化過程。臟腑之氣升降運動，如心肺之氣下降，脾氣上升，胃氣下降，肝腎之氣上升均以三焦為通路。賈教授在臨床中常以炒萊菔子、枳殼、厚樸合用通利三焦。炒萊菔子消食除脹，降氣化痰，《醫(yī)學衷中參西錄》云：“萊菔子，能順氣開郁，消脹除滿，此乃化氣之品，非破氣之品?！笨墒股现邢氯构餐?；枳殼與枳實，理氣寬中，行氣消脹，偏重理氣，“寬中下氣，枳殼緩而枳實速焉”。對于惡性腫瘤患者，寬中下氣之力太強，恐破氣傷正，因此賈教授好用藥性較為和緩的枳殼；厚樸燥濕消痰，下氣除滿，在萊菔子與枳殼“貫穿”三焦的基礎上“開放通道”，給癌濁以出路，對因三焦氣化不利所致的脹滿不適等癥狀尤為適用。賈教授認為，3者合用理氣而不破氣，上可降氣除痰，引邪下行，中可開郁消脹，下可消食化積，開放通路，給邪以出路，故臨床多3者合用以通三焦之氣滯。三焦通利，氣機何有不通？

1.3 臟腑立論，三焦分治 在疏利三焦的基礎上，賈教授將臟腑立論與三焦辨治結合，進行三焦分治?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“諸氣者，皆屬于肺。”肺主一身之氣，上焦肺的宣發(fā)肅降功能保證一身之氣的生成與輸布，肺氣宣降不利則氣機輸布不得降，常表現(xiàn)為氣逆咳喘，賈教授認為治上焦氣機不利應以宣降肺氣為主，多用紫蘇子、桑白皮、薤白等；中焦氣機不利當以治脾胃為主，中焦是周身氣機承上啟下的重要環(huán)節(jié)，或因臟腑失司，或因外感邪氣，導致中焦脾胃受傷，氣機升降失常，常表現(xiàn)為惡心，嘔逆，脘腹脹滿、納少等。對此，賈教授認為宜選用辛開發(fā)散，理氣寬中之品，如木香、香附等。下焦氣機不利責之肝腎，肝主疏泄，肝失司則易致氣機郁閉，甚者上乘脾土，進而導致中、下兩焦氣機不利，常表現(xiàn)為胸脅脹痛等；腎為先天之本，惡性腫瘤晚期，患者多正氣虛弱，腎元陽受損，易受寒邪侵襲，阻滯氣機運行，常表現(xiàn)為小便不利，大便難等。賈教授針對下焦用藥偏重疏肝理氣、溫腎助氣之品，如烏藥、檳榔、降香等。

2 典型病案

患者男性，60歲，2020年5月7日初診，主訴：腹脹伴右脅肋部間斷疼痛5月余。2019年8月因“喑啞”就診于當?shù)蒯t(yī)院，胃鏡咬檢病理提示：考慮食管癌。遂行食管中段放療30次，具體放療劑量不詳，末次放療時間2019年10月，后口服索拉菲尼0.4 g，每日兩次，因間斷出現(xiàn)胸骨后疼痛加重，未繼續(xù)規(guī)律用藥，后定期復查。2019年11月20日查上腹部計算機斷層掃描（CT）提示：1）肝大、肝內多發(fā)異常強化結節(jié)影，可疑肝轉移瘤，門靜脈左外葉支局部密度不均。2）肝門區(qū)、肝胃韌帶區(qū)及腹主動脈周圍淋巴結增大。3）脾大。4）少量腹水。2020年1月3日查上腹部磁共振成像（MR）提示：1）肝硬化，肝左葉占位，肝左葉肝內膽管擴張并異常信號影，考慮肝癌。2）腹膜后多發(fā)淋巴結，部分腫大，考慮轉移。3）增強后肝右葉近肝頂異常信號影。考慮前期治療不良反應較大，患者體弱，故未再進行相關抗腫瘤治療，期間住院以對癥治療為主。2020年4月29日查上腹部CT提示：肝左葉結節(jié)較前增大，肝左葉膽管內異常密度影范圍增大；肝門區(qū)及腹膜后部分淋巴結較前增大；脾較前增大，脾內結節(jié)，脾邊緣可疑結節(jié)，考慮轉移性可能。就診時現(xiàn)癥：腹脹，脘痞，右側脅肋部間斷疼痛，煩躁易怒，納差，夜寐尚可，小便可，大便干結，每2～3日1行，舌暗紅苔白厚，脈沉弦。中醫(yī)診斷：積病，氣滯血瘀證，西醫(yī)診斷：食管惡性腫瘤、肝部繼發(fā)惡性腫瘤。治法：疏肝理氣，化瘀消積。方藥：柴胡10 g，川芎15 g，郁金10 g，姜黃 10 g，貓爪草 15 g，白花蛇舌草 30 g，浙貝母 15 g，半夏 10 g，炒枳殼 30 g，炒萊菔子 20 g，厚樸30 g，大黃 6 g，炒雞內金 15 g，白芍 15 g，砂仁 6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2診（2020年5月21日）：間斷發(fā)熱，最高體溫：37.8℃，腹脹，右脅肋部間斷疼痛，納少，夜寐安，小便可，大便干結，每2～3日1行，舌暗紅苔黃，脈沉弦數(shù)。原方去砂仁，加虎杖15 g，青蒿30 g，黃芩10 g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

3診（2020年5月28日）：納少，余同前，舌暗紅苔黃，脈沉弦，繼予原方7劑。

4診（2020年6月4日）：腹脹較前減輕，右側脅肋部間斷疼痛，間斷發(fā)熱，時有呃逆、反酸、惡心，無嘔吐，納少，夜寐尚可，二便調，舌暗紅苔黃，脈沉弦數(shù)。原方減黃芩，加丁香10 g，旋覆花10 g，黃連10 g，吳茱萸3 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

5診（2020年6月19日）：發(fā)熱較前緩解，繼予前方14劑。

6診（2020年7月2日）：呃逆反酸緩解，偶有食后腹脹，右脅肋部脹痛較前減輕，雙下肢乏力，活動后尤甚，納少，夜寐尚可，二便調，舌暗紅苔薄黃，脈沉弦。原方減柴胡、丁香、旋覆花，加莪術15 g，黃芪30 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

按語：本案為食管癌肝轉移患者，繼食管癌相關抗腫瘤治療后未行其他治療，處于惡性腫瘤晚期，中醫(yī)藥姑息治療階段。初診時辨證氣滯血瘀證，主要為氣機不和所致，氣機不和可分為氣虛邪實和氣機失調兩種，權衡首診時癥狀，患者偏于氣機失調，導致血行不暢，夾邪毒積于體內成瘀，累積于局部發(fā)為有形癌瘤，應使用調氣導邪之法。以柴胡疏肝散為底方，配伍枳殼、厚樸、炒萊菔子以通利三焦，重用理氣藥，調暢氣機。2、3診時出現(xiàn)發(fā)熱，考慮可能存在腹腔感染，邪實偏盛，毒邪久郁化熱階段，考慮病位，此時應提高警惕，為防毒邪進一步生濕化熱浸淫皮膚而發(fā)為黃疸，故加入青蒿、虎杖等清熱利濕之藥，清肝熱、解毒，配合枳殼、厚樸等開放通道給邪以出路。4診時出現(xiàn)胃氣上逆之癥，如：呃逆、反酸、惡心等，故加入丁香、吳茱萸、旋覆花等以和胃降逆止呃。5診時患者諸癥較前減輕，繼予原方以鞏固。6診時患者表現(xiàn)為雙下肢乏力、納少等氣虛之象，故加入黃芪以補益正氣，提示疾病由實邪盛轉入正氣虛階段。此臨證治療采用理氣法，患者在疾病初期多情志憂郁，導致氣機失調等現(xiàn)象，進而導致全身臟腑功能失調，引起血瘀、痰凝等一系列變化形成。腫瘤發(fā)病進一步影響情志，加之有形實邪積聚，經脈閉阻，影響氣機升降出入，氣機失調更甚，導致病情進一步加重，說明氣機失調貫穿了腫瘤的全程。在初診時將患者喻為“黑箱”，采用投石問路方法，待尋找到轉折點時集中兵力，全力為之。方劑中以理氣為樞紐，前期黜濁為主，罷黜濁邪，重視理氣，給邪以出路，后期培本為主，扶助正氣。賈教授認為三焦疏利，氣機通暢是不斂邪的關鍵所在，無論是血瘀或痰凝均與氣機不暢有關，因此在治療中以疏利三焦貫穿始終。

3 小結

綜上所述，“氣”與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展關系密切，賈教授通過觀察發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者氣機失調以“虛”與“滯”為主要表現(xiàn)。氣虛則易被外邪侵犯；氣滯則阻礙體內氣血津液運行輸布，導致機體代謝產生的糟粕不能排出體外，形成痰、瘀、毒，這些病理因素在體內累積日久，膠結難化，進而成“癌濁”。外有邪毒侵犯，內有“癌濁”橫生，進一步影響氣機運行，加重“虛”與“滯”而形成氣機失調的惡性閉環(huán)，正虛與毒瘀并存，病由始生。賈教授總結臨床實踐經驗，提出“黜濁培本”思想，結合惡性腫瘤“正虛邪實”的病機特點和“癌濁”的致病特點，在惡性腫瘤的治療上提倡調暢氣機，給邪以出路，并通過扶助正氣喚醒機體自身防御機制以抵抗癌毒的侵犯。賈教授認為若一味地在治療上強調破氣攻邪，恐傷患者正氣，而形成“癌毒未消，正氣先去”的不良結局，只有調暢氣機，保證機體氣血津液的正常運行和糟粕的正常排泄，才能真正達到扶正與祛邪。因此，賈教授基于“黜濁培本”思想，巧用理氣法，以疏利三焦為中心，治取中州，調暢氣機，給邪出路，恢復氣血津液的正常運行，配合扶正培本，一文一武兩路并行，共奏“黜濁培本”之效，在臨床治療惡性腫瘤及其相關并發(fā)癥中取得了良好療效。