孫瑩心，韓萍，王新陸

（1．山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟南 250355；2．青島市中醫(yī)醫(yī)院，青島 266033；3．山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250355）

動脈粥樣硬化（AS）是一組主要累及動脈的血管病變，主要表現(xiàn)為內(nèi)皮細胞功能障礙、脂蛋白聚集和炎性細胞浸潤[1]，是缺血性卒中的主要病理基礎(chǔ)[2]。AS是一個長期的發(fā)展過程，臨床上大致可以分為3個階段，即斑塊形成期、斑塊易損期及斑塊破裂期[3]。斑塊形成期即動脈粥樣硬化前期病變（PCA），又稱亞臨床階段，在此階段對疾病進行干預(yù)治療，是防治AS形成與發(fā)展的重要措施。

近年來研究表明，PCA階段的患者通常無臨床相關(guān)癥狀表現(xiàn)，病變僅累及局部動脈血管，如血管內(nèi)皮功能受損、動脈壁彈性降低、局部內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積、脂紋形成等病理改變[4]。血管壁內(nèi)膠原纖維含量增加及纖維減少是其病理基礎(chǔ)[5]。以中醫(yī)理論及經(jīng)驗為基礎(chǔ)，許多醫(yī)家認(rèn)為PCA主要責(zé)之于臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致的痰濁內(nèi)生，尤其是肝、脾、腎3臟，治宜調(diào)補臟腑，阻斷痰濁化生[3，6]。另有醫(yī)家倡導(dǎo)從痰瘀立論防治PCA，方選大柴胡湯及通脈降濁方[7-8]。對比PCA的病變特點，筆者認(rèn)為可從血濁角度進行探討。血濁理論是全國名中醫(yī)王新陸教授及其團隊在總結(jié)前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展形式，構(gòu)建的一種全新的病理學(xué)概念。清化血濁對于PCA的治療有獨到優(yōu)勢，文章將通過以下幾個方面，探討血濁理論對治療PCA的指導(dǎo)意義。

1 血濁的病因病機

1.1 情志因素 現(xiàn)代生活節(jié)奏快、壓力大，易產(chǎn)生情志刺激，《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也?！鼻橹疽蛩厥桥K腑生理功能紊亂的重要原因，從古至今皆是一個廣泛致病因素?！度驑O一病證方論·三因論》中提到：“七情人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體?！逼咔閮?nèi)傷首先損害臟腑，五臟受損則氣機升降失常，清陽不升，濁陰不降，濁氣滯澀于血，導(dǎo)致血濁。

1.2 不良的生活習(xí)慣 “上古之人，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，起居有常，不妄作勞”，而今時之人的生活習(xí)慣已然改變，例如嗜食肥甘厚味、吸煙、飲酒、熬夜、缺乏運動等不良的生活習(xí)慣。《靈樞·決氣》中說：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！毖?jīng)過脾胃的運化從飲食五谷中化生。過食肥甘厚味、飲酒釀生大量濕邪，缺乏運動影響了脾胃的運化功能，水谷精微不能正?；稚鷿裥?，日久化濁，則形成血濁；過勞可致臟腑、氣血津液功能失調(diào)，釀生痰濁；吸煙可致有害氣體進入血脈，濁邪亦隨之進入血液，而致血濁。

1.3 環(huán)境因素 現(xiàn)代工業(yè)的高速發(fā)展不僅帶來了經(jīng)濟的飛躍，也帶來了嚴(yán)重的環(huán)境污染，如大氣、水源、土壤等大環(huán)境的污染，這些污染源對人類的日常生活產(chǎn)生了重大不良影響。其中的有害成分或從飲食物攜帶中間接進入人體，或通過皮膚、呼吸道等途徑直接進入人體，通過機體的代謝功能進入血液，流至全身，使血液成分發(fā)生改變，渾濁不清，是為血濁。

2 PCA的臨床診斷方法

PCA的早期診斷在疾病診療過程中是十分重要的一環(huán)，目前臨床上比較多用的手段通常是無創(chuàng)檢測，比如頸動脈內(nèi)-中膜厚度、踝臂指數(shù)及脈搏波傳導(dǎo)速度、心踝血管指數(shù)等，以上方法兼具無創(chuàng)、經(jīng)濟、操作簡便等優(yōu)點，且臨床上常常聯(lián)合使用，可更加全面地反應(yīng)出動脈粥樣硬化的病變程度[9-11]。

3 血濁與PCA的關(guān)系

濁，原意指水不清、渾濁?！把獫帷币辉~最早見于《靈樞·逆順肥瘦》中：“刺壯士真骨，堅肉緩節(jié)，監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁?！边@里的血濁便是指血液渾濁不清的狀態(tài)。王新陸教授于《腦血辨證》一書中重新提出血濁的概念，表明血濁是指血液受各種因素影響，失卻其清純狀態(tài)，或喪失其循行規(guī)律，影響其生理功能，因而擾亂臟腑氣機的一種病理現(xiàn)象。其有兩方面含義：一是血液的成分變化，血液渾濁；二是血液的運行失常，血行紊亂，影響血發(fā)揮其正常生理功能[12]。血濁在病因病機、致病特點、臨床病理表現(xiàn)方面與PCA有著密切聯(lián)系。

3.1 病因病機 情志因素、不良的生活習(xí)慣、環(huán)境因素既是引發(fā)血濁的病因，也是現(xiàn)代疾病產(chǎn)生的主要因素，AS作為眾多重大疾病形成的獨立危險因素，其發(fā)生發(fā)展亦與此三者相關(guān)。根據(jù)AS臨床癥狀可將其大致歸屬為“中風(fēng)、眩暈、真心痛、癡呆、健忘”等范疇。從基本病機來說，AS為本虛標(biāo)實之證?！鹅`樞·百病始生》又云：“卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人……兩虛相得，乃客其形。”當(dāng)人體正氣虧虛時，邪氣便趁機侵入人體，導(dǎo)致疾病的發(fā)生，在AS的形成機制中，脂質(zhì)沉積使血液黏稠度增高，炎性因子大量釋放、血細胞等黏附于管壁，可引發(fā)血管內(nèi)皮損傷，這與中醫(yī)痰瘀互結(jié)的致病過程相一致。

血濁不同于痰瘀之處在于其常常隱匿于體內(nèi)不易被發(fā)現(xiàn)，臨床上判斷血濁狀態(tài)以生化檢測結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，如血脂異常、血糖升高等。疾病發(fā)展到痰、瘀階段，此時可見斑塊已成、管壁狹窄，并伴有明顯臨床癥狀。痰飲是由于津液不歸正化而產(chǎn)生的，津液運行異常，凝聚而為痰飲，血濁亦有血液渾濁的特點，津血同源，因此，血濁日久可聚濕生痰；《醫(yī)經(jīng)原旨·藏象》云：“血濁不清而衛(wèi)氣澀滯也?！毖簻啙崾寡哼\行不通，發(fā)為血瘀。在疾病的發(fā)展過程中，血濁、痰飲、血瘀又往往相兼致病，加劇AS的進展甚至斑塊破裂。痰瘀互結(jié)日久，可變化為毒，從而導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生。血濁可以看成是血液介于正常與痰、瘀、毒之間的狀態(tài)，也是斑塊形成的前驅(qū)狀態(tài)[13-14]。

3.2 致病特點 狹義上講，濁邪客于血中，使血液變臟、變稠，即為血濁，因此血濁具有濁邪致病特點。首先，濁為陰邪，起病隱匿，濁邪致病常為一個漫長而隱匿的過程，不易察覺，如上文提到的，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時，往往疾病已深，或已兼并或轉(zhuǎn)化為其他病理產(chǎn)物，如痰、瘀、毒等。PCA階段，血管結(jié)構(gòu)及血液成分已發(fā)生改變，其發(fā)展緩慢隱匿，待出現(xiàn)癥狀時，常是斑塊已成或斑塊已破裂致發(fā)生卒中事件。其次，濁邪客于血中，隨血運行于周身，即引起全身各處臟腑組織病變?？陀谀X引發(fā)中風(fēng)、眩暈，客于胸引發(fā)胸痛、胸痹、心悸等，客于胃家致胃脘痛、嘔惡、便秘等，客于腎致水腫、尿血等，客于筋肉致痿證、痹證[15]。PCA或于局部動脈發(fā)生，多為頸動脈發(fā)生病變，但隨病程發(fā)展，即可導(dǎo)致身體別處動脈損傷及血流改變。發(fā)生于腦動脈，可發(fā)生腦梗死、腦出血、頭痛、頭暈；發(fā)生于冠狀動脈，可引發(fā)急性冠脈綜合征、心肌梗死、心律失常；發(fā)生于腸系膜動脈，表現(xiàn)為飽餐后腹痛、消化不良、便秘等，嚴(yán)重時發(fā)生腸壁壞死，從而引起便血、麻痹性腸梗阻；發(fā)生于腎動脈，導(dǎo)致夜尿、頑固性高血壓、腎功能不全等；發(fā)生于下肢動脈，可發(fā)生下肢動脈硬化閉塞癥、壞疽等。

3.3 臨床病理表現(xiàn) 血濁與PCA在臨床病理表現(xiàn)方面具有相似之處：血中成分異常在PCA時期主要表現(xiàn)為血液中的炎性因子大量釋放推動淋巴細胞及單核細胞附著于血管內(nèi)壁，以及血液中的脂類物質(zhì)堆積。PCA患者血管內(nèi)皮損傷，彈性下降，無法發(fā)揮正常生理功能，促進炎癥因子、脂質(zhì)等在管壁的聚集和黏附，使血管平滑肌增生，導(dǎo)致血管管腔狹窄，影響了血液在血管中的正常運行，符合血濁的第二個含義。

4 血濁理論對治療PCA的指導(dǎo)意義

4.1 血濁已成，已病防變 PCA階段已明確動脈粥樣硬化，由于沒有出現(xiàn)重要動脈血管硬化狹窄，因此臨床上并未出現(xiàn)相關(guān)癥狀。然濁已入血，急需清化，否則其遠期危害將成為冠心病、腦梗死等心腦血管疾病的危險因素，因此在此階段以清化血濁法對疾病進行干預(yù)是十分有必要的，這體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。治未病思想包括未病先防、欲病早治、已病防變及瘥后防復(fù)4個階段，血濁已成，清血濁以阻其發(fā)展與其中的已病防變思想不謀而合。

關(guān)于中醫(yī)“治未病”理論最早的論述見于《素問·四氣調(diào)神大論》：“是故圣人不治已病治未病……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，不亦晚乎?”而后唐代名醫(yī)孫思邈在《備急千金要方》中又將其發(fā)展為：“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)治欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病。”張仲景在《金匱要略》中有云：“夫治未病者，見肝之病知肝傳脾……惟治肝也。”中醫(yī)治未病思想與防患于未然的中國古代哲學(xué)思想亦相符合。因此，在PCA階段即對疾病進行治療，可防止病變進一步發(fā)展形成斑塊，降低治療難度，是對心腦血管事件的一級預(yù)防舉措。

4.2 化濁通絡(luò)湯治療PCA 化濁通絡(luò)湯以清化血濁的代表方化濁行血湯化裁而成，該方由荷葉、焦山楂、決明子、赤芍、制水蛭、酒大黃、路路通、虎杖、何首烏、雞血藤、川芎、當(dāng)歸12味藥組成，主入脾、胃、肝、腎經(jīng)，共奏清化血濁、行血化瘀通絡(luò)之效。其中荷葉、焦山楂、決明子共為君藥，三者皆有顯著的降血脂作用，其中焦山楂又有抗血小板凝集的作用[16]；赤芍、制水蛭、酒大黃、路路通、當(dāng)歸共為臣藥，具有行血活血、瀉火降濁、散瘀通脈之功；虎杖、何首烏、雞血藤、川芎共為佐藥，在助清化血濁功效的同時亦起到滋陰、活血行氣之用，何首烏補血益髓，滋補肝腎，增強了全方的行血功效。同時現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸可抗動脈氧化和清除自由基，虎杖能調(diào)節(jié)血脂水平，降低血細胞聚集性，川芎可降低血脂，拮抗脂質(zhì)過氧化，改善血液流變學(xué)，何首烏有良好的抗動脈粥樣硬化的療效[17-18]。

化濁通絡(luò)湯方，以清化血濁的代表方化濁行血湯化裁而成，臨床研究發(fā)現(xiàn)，化濁行血湯可協(xié)助西藥調(diào)節(jié)血脂水平、增加血管內(nèi)皮活性、斑塊縮小的作用皆優(yōu)于對照組，提示化濁行血湯具有調(diào)節(jié)血脂、抗動脈粥樣硬化、穩(wěn)定斑塊的作用[19]。動物實驗發(fā)現(xiàn)，化濁行血湯或是通過降低血清膽固醇（CH）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）對動脈粥樣硬化形成機制進行干預(yù)，保護大鼠內(nèi)皮功能，超微結(jié)構(gòu)電鏡顯示其可對抗頸部斑塊的形成，保護血管內(nèi)膜、減少脂類沉積、穩(wěn)定斑塊[20-21]。因此，化濁通絡(luò)湯可有效阻止AS發(fā)展，對于PCA是具有理論依據(jù)的。

5 總結(jié)

現(xiàn)如今臨床治療急性心腦血管事件的方案日漸成熟，許多患者能得到有效的救治，但由于大多數(shù)病例都是在發(fā)病之后進行干預(yù)，故治療效果有限。血濁理論是一個與時俱進、可與西醫(yī)相結(jié)合的理論，對于PCA的治療有重大指導(dǎo)意義?；谘獫崂碚撝委烶CA，對PCA實現(xiàn)早診斷，早治療，減緩其發(fā)展速度，控制危險因素，在疾病的一級預(yù)防中可發(fā)揮重要作用，可從根本上防止疾病的發(fā)生。隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的發(fā)展，人們保健意識的提高，基于血濁理論對于PCA的辨證論治優(yōu)勢會日漸凸顯，得到更廣泛的應(yīng)用。