王培屹，孫杰，2，梁嘉棟，盧科蓓

（1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510000；2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510000）

慢性咳嗽是指病程超過(guò)8周以上的咳嗽，通常根據(jù)胸部影像檢查有無(wú)異?？煞譃閮深悾阂活悶樾夭坑跋裼忻鞔_病變者；另一類為X線胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說(shuō)的慢性咳嗽[1]。中醫(yī)雖無(wú)“慢性咳嗽”的名稱，但“久咳”“頑咳”等表述卻與之類似。從中醫(yī)角度，慢性咳嗽病因多為六淫之邪侵襲肺臟，兼挾痰、飲、瘀，與臟腑受邪及虛損相關(guān)，病機(jī)離不開肺失宣降?？人圆∫驈?fù)雜，治療需謹(jǐn)察病因、明辨病機(jī)、用藥得當(dāng)，倘若治不得法或?qū)⑹共∏檫w延難愈，日久則形成久咳、頑咳?！胺啊蹦酥嗅t(yī)所提出的概念，主要指伏藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病，后因新感邪疾、飲食失宜、情志不暢、勞逸失度等因素誘發(fā)而再次發(fā)作的病邪。結(jié)合慢性咳嗽與“伏邪”的臨床證候特征，筆者認(rèn)為，若從伏邪角度認(rèn)識(shí)慢性咳嗽，或?qū)?duì)臨床醫(yī)生治療慢性咳嗽有重要意義。

1 伏邪形成的機(jī)制及與咳嗽的關(guān)系

伏邪致病最早的論述，可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·賊風(fēng)》載：“黃帝曰：夫子言賊風(fēng)邪氣之傷人也，令人病焉，今有其不離屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非不離賊風(fēng)邪氣，其故何也？……岐伯曰：此亦有故邪留而未發(fā)?！币庵溉宋锤型庑胺炊疾?，此乃舊邪伏藏于體內(nèi)，后因飲食、情志、氣候等引動(dòng)伏藏的舊邪，故發(fā)而為病?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》亦載：“冬傷于寒，春必溫病……秋傷于濕，冬生咳嗽?！币庵付靖泻涣⒓窗l(fā)病，反潛藏于內(nèi)，待到次年春季發(fā)為溫病，秋季傷于濕邪，待到冬季發(fā)為咳嗽，表明感受四時(shí)邪氣可延遲發(fā)病，暗含了伏邪致病的思想。張仲景在《傷寒論·平脈法》中引入了伏氣概念，同時(shí)也在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中提及“伏飲”致病。吳又可在《溫疫論·原病》中首次運(yùn)用“伏邪”這一提法，并指出：“今邪在半表半里，表雖有汗，徒損真氣，邪氣深伏，何能得解？必俟其伏邪已潰……”“正氣愈損，邪氣愈伏也”。意指治療伏邪并非一蹴而就，若猛攻反損正氣反致邪氣深伏、難以治愈，當(dāng)注意祛邪的同時(shí)不忘固護(hù)體內(nèi)正氣，只有正氣充足才能助伏邪外出。

劉吉人所撰《伏邪新書》[2]曾載：“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪?！笨偨Y(jié)了伏邪范疇有二，一乃感受六淫不立即發(fā)病，隨后伺機(jī)而發(fā)，二乃初感治療不當(dāng)以致正損邪陷、邪除不盡，隨后伺機(jī)而發(fā)?！吨嗅t(yī)大辭典》[3]把伏邪概括為：“伏邪是藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪?！眳切壑窘淌赱4]認(rèn)為：“感而不發(fā)和反復(fù)發(fā)作是伏邪的兩個(gè)基本特征?！辈⒅赋觥傲鶜饨钥煞?，伏邪包括伏寒、伏火、伏風(fēng)、伏燥、伏飲”。觀各家對(duì)“伏邪”的論述，筆者認(rèn)為伏邪的形成和發(fā)生機(jī)制有二。一乃感受外邪后正氣虧虛或失治誤治，造成正邪不爭(zhēng)或邪未除盡，邪氣伏藏于體內(nèi)，后因新感邪疾、飲食失宜、情志不暢、勞逸失度等因素而再次誘發(fā)。二乃素體因先天不足、飲食失宜、勞逸失度等因素已有內(nèi)生邪氣內(nèi)伏，后因新感邪疾、飲食失宜、情志不暢、勞逸失度而再次誘發(fā)。那么，咳嗽與伏邪是否密切相關(guān)？漢代張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中曾指出：“滿喘咳吐……必有伏飲?！秉c(diǎn)明了伏飲可導(dǎo)致咳喘。再至隋代，巢元方在《諸病源候論·咳逆上氣候》中亦曾云：“邪伏則氣靜，邪動(dòng)則氣奔上，煩悶欲絕，故謂之咳逆上氣也?！敝赋鲂皻鉂摲鼊t氣靜不咳，邪氣妄動(dòng)則氣逆而咳?？梢?，伏邪與咳嗽息息相關(guān)。而慢性咳嗽往往反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，這與伏邪致病有相似之處。因此，從伏邪論治慢性咳嗽或?qū)⒘肀脔鑿健?/p>

2 伏邪致咳病機(jī)及辨治經(jīng)驗(yàn)探討

2.1 伏飲咳嗽 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曾載：“膈上病痰，滿喘咳吐……其人振振身瞤劇，必有伏飲”“久咳數(shù)歲……其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家?！币庵妇每炔恢鼓孙嬓皟?nèi)伏于胸中所致，不僅首次運(yùn)用“伏飲”一詞，還指出治療伏飲咳嗽需從飲邪論治?！秱摗份d：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！敝赋龈惺芡夂皻獠槐M，內(nèi)傷成飲，伏于體內(nèi)，再感外寒引動(dòng)內(nèi)飲，發(fā)為咳喘。筆者認(rèn)為，伏飲咳嗽的形成可分外感及內(nèi)傷。外感即感受外邪后正氣虧虛或失治誤治，導(dǎo)致正氣損傷、飲伏于內(nèi)。內(nèi)傷即飲食、情志、先天不足等因素致飲邪內(nèi)生、伏于體內(nèi)。不論是外感還是內(nèi)傷，待再次感邪、飲食不當(dāng)、情志不調(diào)、正氣內(nèi)虛，或外邪引動(dòng)內(nèi)飲，或內(nèi)飲泛濫犯肺，均可影響肺的宣降功能，發(fā)為咳、喘、哮。

伏飲咳嗽論治：伏飲咳嗽臨床多以咳嗽咳痰、痰液清稀為主，可伴有喉中哮鳴，多因感受寒邪、貪涼飲冷加重，舌淡、苔水滑或膩，脈弦滑或弦緊。這與西醫(yī)咳嗽變異性哮喘相似，與免疫失衡、氣道慢性炎癥、氣道黏液高分泌的病理機(jī)制相關(guān)。治以“溫肺化飲、宣肺止咳”為法。方以小青龍湯加減為主；素體有內(nèi)飲而表寒不甚者，則用苓桂術(shù)甘湯或苓甘五味姜辛湯加減；若哮鳴音甚則用射干麻黃湯加減；如若飲邪兼內(nèi)熱則用小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。

常用藥對(duì)：干姜、五味子?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載干姜：“主胸滿咳逆上氣?！睂O杰教授常取苓甘五味姜辛湯、小青龍湯等方劑之意，用干姜治療伏飲咳嗽，以達(dá)到溫化水飲目的，根據(jù)病情用量10～20 g?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載五味子：“主益氣，咳逆上氣?！睂O杰教授取小青龍湯、射干麻黃湯、苓甘五味姜辛湯等方劑之意，用五味子配伍干姜、細(xì)辛，使收散相佐，用量10～15 g。

用藥加減：脾虛者（舌淡有齒痕、便溏）加山藥、五指毛桃、白術(shù)、太子參；血瘀者（咽暗紅、舌有瘀斑、舌下脈絡(luò)瘀曲）加當(dāng)歸、桃仁、地龍；濕重者（苔白膩、脈滑）加茯苓、澤瀉、薏苡仁、白蔻仁、藿香。

2.2 伏風(fēng)咳嗽 風(fēng)邪具有“風(fēng)性攣急”“無(wú)風(fēng)不作癢”等特點(diǎn)?！端貑?wèn)·生氣通天論》曾載：“故風(fēng)者，百病之始也?！敝赋鲲L(fēng)邪致病具有先導(dǎo)性?！端貑?wèn)·風(fēng)論》載：“肺風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，色皏然白，時(shí)咳短氣……”表明肺受風(fēng)邪而咳且咳而氣短。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》載：“風(fēng)舍于肺，其人則咳?！币庵革L(fēng)邪犯肺會(huì)致咳嗽。風(fēng)性輕揚(yáng)，易侵襲陽(yáng)位，肺乃華蓋，易先受之，正如《雜病源流犀燭·感冒源流》所載：“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺。”風(fēng)邪易犯肺致咳，倘若風(fēng)邪伏肺，咳嗽或?qū)⑦w延難愈、反復(fù)發(fā)作?！渡厶m蓀醫(yī)案·卷一》[5]曾載：“此人因風(fēng)邪伏肺，而咳嗽日久……”指出了風(fēng)邪伏肺會(huì)致咳嗽日久。邱志楠教授[6]指出：“伏風(fēng)內(nèi)藏、發(fā)而擾動(dòng)肺絡(luò)?！辈⒄J(rèn)為風(fēng)邪內(nèi)伏乃慢性咳嗽的重要原因。筆者認(rèn)為，伏風(fēng)的形成多因外感，且離不開內(nèi)傷。正氣不足外感風(fēng)邪或傷于風(fēng)邪而失治誤治，導(dǎo)致風(fēng)邪內(nèi)伏形成伏風(fēng)，待再次感受風(fēng)邪或飲食不節(jié)，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，發(fā)為咳、喘、哮。

伏風(fēng)咳嗽論治：伏風(fēng)咳嗽以陣發(fā)性、刺激性干咳為主，多伴有咽癢、喉癢，舌淡紅，苔薄白，脈弦，多因氣候變化、迎風(fēng)遇冷、語(yǔ)笑喧嘩等加重。這與西醫(yī)慢性咽炎、咳嗽變異性哮喘、感冒后咳嗽等疾病相似，與氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)、免疫失衡等病理機(jī)制有關(guān)。治以“祛風(fēng)達(dá)邪、補(bǔ)虛扶正”為法。方以蘇黃止咳湯加減為主。

常用藥對(duì)：防風(fēng)、羌活。孫杰教授認(rèn)為伏風(fēng)咳嗽多呈陣發(fā)性、刺激性咳嗽，需疏風(fēng)解痙，防風(fēng)善袪風(fēng)邪，亦為風(fēng)中潤(rùn)劑，故多用防風(fēng)治療此類咳嗽，用量10～15 g，多配伍羌活、蟬蛻、荊芥、蘇葉以加強(qiáng)祛風(fēng)之力。羌活祛風(fēng)除濕且力達(dá)上焦，因此孫杰教授常用羌活配伍防風(fēng)，直取上焦，以祛伏肺之風(fēng)邪，用量10～15 g。

用藥加減：脾虛者加五指毛桃、山藥、太子參；內(nèi)熱者（咽紅、舌紅、苔黃）加黃芩、前胡、薄荷、桑白皮、牛蒡子；挾濕者加羌活、茯苓、蒼術(shù)、藿香、薏苡仁；血瘀者加當(dāng)歸、赤芍、地龍、桃仁；咽癢不適者加蟬蛻、僵蠶、木蝴蝶、白蒺藜。

2.3 伏火咳嗽 伏火之名最早出自李東垣，其《蘭室秘藏·消渴門》載：“血中伏火，乃血不足也?！被鹉岁?yáng)邪，具有“燔灼炎上”“傷津耗氣”等特點(diǎn)?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗ふ摐責(zé)峒词欠稹份d：“潛伏既久，蘊(yùn)釀?wù)糇儯瑫r(shí)而發(fā)，無(wú)一不同歸火化……風(fēng)寒暑濕，悉能化火，血?dú)庥粽簦瑹o(wú)不生火?！币庵覆⌒熬梅鼊t會(huì)內(nèi)郁化火，風(fēng)寒暑濕均可內(nèi)郁化火。溫病中有“涼遏冰伏”一詞，意指治療溫?zé)帷駸犷惣膊r(shí)過(guò)度使用寒涼藥物導(dǎo)致邪氣被遏而反生他變的病理狀態(tài)。筆者認(rèn)為，伏火形成分外感和內(nèi)傷。外感即感受風(fēng)寒暑濕燥火之邪，然后因素體虛弱或治不得法，導(dǎo)致邪氣內(nèi)伏、閉門留寇，邪伏日久則化為伏火。內(nèi)傷即嗜食辛辣、情志不暢、勞逸失常而形成內(nèi)生火邪。不論外感還是內(nèi)傷，均可因復(fù)感外邪、飲食不當(dāng)、情志不暢、勞逸失常導(dǎo)致外火引動(dòng)內(nèi)火外發(fā)或內(nèi)火發(fā)為外火，火熱循經(jīng)上炎灼傷肺系，故肺氣上逆發(fā)為咳嗽。

伏火咳嗽論治：伏火咳嗽多以干咳、咽痛、咽中異物感為主，多伴口干、口苦，甚則發(fā)熱、咳黃痰、咽喉紅腫充血，多因飲食不節(jié)、情志不暢、勞逸失常、感受外邪而加重，舌邊紅、苔中間黃邊薄白、脈弦略數(shù)。這與西醫(yī)慢性咽炎、扁桃體炎、感染后咳嗽、慢性支氣管炎等疾病相似，與呼吸道急性或慢性炎癥有關(guān)。方以柴胡桂枝湯合升降散加減為主；若表寒內(nèi)熱者則用麻杏石甘湯、大青龍湯加減。

常用藥對(duì)：柴胡、蟬蛻。柴胡：《名醫(yī)別錄》載其能治“諸痰熱結(jié)實(shí)，胸中邪逆”，針對(duì)火邪內(nèi)伏，孫杰教授主張借鑒“普濟(jì)消毒飲”中“火郁發(fā)之”的思想，喜用柴胡發(fā)散內(nèi)郁火邪以安肺臟，用量10～15 g。蟬蛻：孫杰教授認(rèn)為蟬蛻質(zhì)輕性涼，有輕清宣透之功，可發(fā)散火熱邪氣，多用其治療慢性咽炎、感染后咳嗽，用量10～15 g。

用藥加減：內(nèi)熱甚者加桑白皮、前胡、枇杷葉；痰熱重者加蘆根、冬瓜仁、魚腥草、桔梗；脾虛者加五指毛桃、太子參；熱郁咽喉者加木蝴蝶、蟬蛻、僵蠶、射干、馬勃；氣郁化火者加香附、牡丹皮、梔子、薄荷；腑熱便秘者加大黃、苦杏仁、瓜蔞仁、牛蒡子。

2.4 伏燥咳嗽 燥邪乃陽(yáng)邪，其性干澀，具有燥易傷肺、易傷津液等特點(diǎn)。葉天士《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》曾載：“秋暑燥氣上受，先干于肺，令人咳熱?！币庵父惺茉镄?，首先犯肺，易致肺失濡潤(rùn)，宣降失常，發(fā)為咳嗽。暢達(dá)教授[7]指出：“肺為嬌臟，亦屬燥金之臟，同氣相求，肺氣一旦被燥邪所傷，則治節(jié)失度，肺的宣發(fā)肅降功能亦失調(diào)。”劉東洋等[8]指出：“伏燥可以包括一切因外感或者內(nèi)傷而導(dǎo)致的機(jī)體長(zhǎng)期反復(fù)的津虧燥盛的現(xiàn)象。”筆者認(rèn)為，伏燥形成亦分外感和內(nèi)傷。外感即外感燥邪治療不當(dāng)，導(dǎo)致體內(nèi)津液虧耗，燥邪伏藏于體內(nèi)。內(nèi)傷即臟腑失調(diào)，正氣及津液不足，機(jī)體失于濡潤(rùn)，形成內(nèi)燥，伏于體內(nèi)。此外，外燥可致內(nèi)燥，內(nèi)燥亦可致外燥，內(nèi)燥與外燥可相互為病。燥邪內(nèi)伏之人倘若再次感受燥邪或體內(nèi)津液虧虛，或外燥引動(dòng)內(nèi)燥，或內(nèi)燥發(fā)為外燥，燥邪復(fù)發(fā)，傷及肺陰，肺失濡潤(rùn)則宣降失司，肺氣上逆發(fā)為咳嗽。

伏燥咳嗽論治：伏燥所致慢性咳嗽，臨床多以干咳、少痰、痰黏、咽癢、咽干口燥為主，多因進(jìn)食辛辣香燥食物、氣候干燥加重，舌紅少津、苔薄白而干、脈細(xì)澀。這與西醫(yī)慢性咽炎、感冒后咳嗽、肺炎恢復(fù)期、間質(zhì)性肺病等疾病相似，與氣道慢性炎癥有關(guān)。治以“滋陰潤(rùn)燥、益氣扶正”為法。方以沙參麥冬湯加減為主；若燥邪傷陰則用養(yǎng)陰清肺湯加減；若燥熱內(nèi)盛傷及氣陰則用清燥救肺湯加減。

常用藥對(duì)：麥冬、沙參。孫杰教授常用麥門冬湯、養(yǎng)陰清肺湯、百合固金湯等方，用麥冬治療伏燥咳嗽，用量10～30 g，常配伍北沙參、黨參增強(qiáng)益氣滋陰，為防止藥物滋膩還會(huì)配伍建曲、薏苡仁15～30 g以助運(yùn)化?！侗静輳男隆份d北沙參能“清肺火，治久咳肺痿”，孫杰教授常取沙參麥冬湯之意，運(yùn)用北沙參配伍麥冬，以增滋陰潤(rùn)燥之功，用量15～20 g。

用藥加減：內(nèi)燥甚者加百合、知母、玄參、白芍、烏梅、百部；外感溫燥者加龍脷葉、桑葉、枇杷葉；外感涼燥者加紫蘇葉、苦杏仁；脾虛及氣虛者加太子參、五指毛桃、山藥；咽干不適者加崗梅、青果、牛蒡子。

2.5 伏寒咳嗽 寒為陰邪，具有寒性凝滯、寒性收引、易傷陽(yáng)氣等特點(diǎn)?！端貑?wèn)·咳論》載：“其寒飲食入胃，從肺脈至于肺上，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》載：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行。”均指出寒邪內(nèi)外相合使肺失宣降、氣逆而上。寒邪襲肺會(huì)使肺失宣降發(fā)為咳嗽，倘若寒邪內(nèi)伏則會(huì)反復(fù)發(fā)作。筆者認(rèn)為，伏寒形成可分外感和內(nèi)傷兩種情況。外感即外感寒邪，或因失治誤治，或因寒邪傷陽(yáng)，致內(nèi)傷陽(yáng)氣、寒伏于肺。內(nèi)傷即素體陽(yáng)虛、貪涼飲冷，久則陽(yáng)氣虧虛、寒邪內(nèi)生。外感和內(nèi)傷還可相互影響，外感寒邪可使陽(yáng)氣內(nèi)傷，陽(yáng)氣不足則更易外感寒邪。倘若再感寒邪或貪涼飲冷，外寒引動(dòng)內(nèi)寒或內(nèi)寒發(fā)為外寒，致肺失宣降，迫氣上逆而作咳。

伏寒咳嗽論治：伏寒所致慢性咳嗽，臨床多伴畏寒、惡風(fēng)，咳痰量多，痰白或清稀，鼻流清涕，遇寒加重，舌淡，苔白，脈沉遲。這與西醫(yī)中咳嗽變異性哮喘、慢性支氣管炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎，部分表型的慢性阻塞性肺疾病等疾病相似，與氣道慢性炎癥、氣道黏液高分泌有關(guān)。治以“溫里散寒、益氣扶正”為法。方以麻黃附子細(xì)辛湯加減為主；內(nèi)寒重者則用附子湯、真武湯加減。

常用藥對(duì)：附子、桂枝?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載附子：“主風(fēng)寒咳逆?！睂?duì)于寒邪內(nèi)伏的患者，孫杰教授多用附子溫陽(yáng)散寒，用量15～30 g，并注意附子需先煎1～2 h?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載桂枝：“主治上氣咳逆?！睂O杰教授多取《傷寒論》中“桂枝去芍藥加附子湯”之意，常用桂枝配伍附子可溫陽(yáng)散寒、平?jīng)_降氣，用量10～15 g。

用藥加減：寒邪甚者加桂枝、干姜；痰白量多者加蘇子、白芥子、葶藶子、苦杏仁；脾虛者加五指毛桃、山藥、太子參、建曲；腎陽(yáng)虛者加熟地黃、山藥、山茱萸、菟絲子、杜仲、桑寄生；咽濾泡增生者加貓爪草、連翹、浙貝母、玄參。

3 結(jié)語(yǔ)

慢性咳嗽與伏邪有著密切的聯(lián)系，筆者結(jié)合臨床實(shí)際，初步探析導(dǎo)致慢性咳嗽的病因與伏飲、伏風(fēng)、伏火、伏燥、伏寒等伏邪相關(guān)，并根據(jù)伏邪性質(zhì)不同總結(jié)治療慢性咳嗽的不同治法、方藥，以期為慢性咳嗽的治療提供新思路。伏邪咳嗽與西醫(yī)的關(guān)系有待進(jìn)一步深入探究，通過(guò)挖掘伏邪與免疫失衡、炎癥反應(yīng)、氣道高反應(yīng)、氣道黏液高分泌等方面的關(guān)系，完善中醫(yī)藥治療慢性咳嗽的有效靶點(diǎn)，或?qū)⒂幸嬗趦?yōu)化慢性咳嗽的中醫(yī)診療。