袁康龍 楊慕 肖旭平

甲狀腺良惡性腫瘤發(fā)病率逐年上升，對于甲狀腺腫瘤的治療仍以手術為主[1]，隨著對疾病認識的不斷加深及患者自身對手術外觀要求的增高，甲狀腺手術入路呈現(xiàn)多樣性[2]，包括：傳統(tǒng)經(jīng)頸入路甲狀腺切除術、經(jīng)胸壁乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術、經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除術、超聲引導下甲狀腺微波消融術等。隨著手術器械改良、手術操作水平不斷提高，盡管甲狀腺腫瘤發(fā)病率逐年提高，但甲狀腺術后并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯增長。甲狀腺術后并發(fā)癥包括術后出血、聲嘶、嗆咳、呼吸困難、缺鈣抽搐等[3]，一旦發(fā)生術后并發(fā)癥，對患者日常生活均可帶來影響，甚至對患者生命造成威脅，尤其是長期的聲音嘶啞可嚴重影響患者的工作和生活，甚至產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒[4]。為了減少甲狀腺手術醫(yī)源性創(chuàng)傷造成患者嗓音變化，及時對術后聲嘶患者制訂針對性干預措施，本文就甲狀腺開放手術后聲嘶的原因、預防和治療方法研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 甲狀腺術后聲嘶的原因

1.1神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷是甲狀腺手術的并發(fā)癥之一，單側(cè)喉返神經(jīng)受損可造聲音嘶啞、嗆咳等癥狀，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可能引起呼吸困難甚至窒息導致死亡。喉返神經(jīng)損傷的原因包括切割、結(jié)扎、熱輻射損傷、鉗夾及牽拉等，程度不一。陳世彩等[5]研究發(fā)現(xiàn)環(huán)甲關節(jié)下方喉返神經(jīng)入喉處是喉返神經(jīng)損傷的常見部位。還需注意非返性喉返神經(jīng)這一特殊類型，其大多出現(xiàn)在右側(cè)，左側(cè)極罕見，非返性喉返神經(jīng)在甲狀腺手術中極易受損[6]。根據(jù)術后聲帶麻痹的持續(xù)時間，半年內(nèi)恢復者定義為暫時性喉返神經(jīng)損傷，術中證實喉返神經(jīng)離斷且半年后聲帶麻痹無改善者定義為永久性喉返神經(jīng)損傷[7]。高穎娜等[8]回顧性分析39例單側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成聲帶麻痹患者時發(fā)現(xiàn)，喉鏡下可見患側(cè)聲帶邊緣呈弓形，聲帶固定于旁正中位或中間位，粘膜波消失，發(fā)聲時聲門閉合不全，聲帶振動不規(guī)律、不對稱等。

喉上神經(jīng)的損傷造成術后發(fā)聲改變越來越受關注。喉上神經(jīng)起自迷走神經(jīng)下神經(jīng)結(jié)，其外支細小，呈襻狀，喉上神經(jīng)襻(superior laryngeal nerve loop)與甲狀腺上動脈(superio thyroid artery,STA)關系存在較多變異，Sun等[9]根據(jù)甲狀腺上極與喉上神經(jīng)襻最低點的距離分為三種類型，Ⅰ型：甲狀腺上極至喉上神經(jīng)襻最低點距離>1 cm；Ⅱ型：甲狀腺上極至喉上神經(jīng)襻最低點距離<1 cm；Ⅲ型：為喉上神經(jīng)襻最低點在甲狀腺上極以下。Lu等[10]對48具成人尸體進行解剖，對Ⅱ、Ⅲ型患者的甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)襻位置關系進行觀察總結(jié)并進一步分為四類：①甲狀腺上動脈的分支與喉上神經(jīng)襻的分支重疊；②甲狀腺上動脈的腺體支穿過喉上神經(jīng)襻；③甲狀腺上動脈的喉支和喉上神經(jīng)襻的環(huán)甲肌支被纖維鞘包裹，形成神經(jīng)血管束進入環(huán)甲?。虎芗谞钕偕蟿用}與喉上神經(jīng)襻的分支交錯。喉上神經(jīng)襻穿行路徑復雜的特性，導致在甲狀腺手術中容易造成其損傷，引起環(huán)甲肌癱瘓，致患者聲音嘶啞、發(fā)聲疲勞及音調(diào)低頓[11]；但對于喉上神經(jīng)損傷所致環(huán)甲肌無力或癱瘓的發(fā)聲困難，目前沒有統(tǒng)一的診斷標準，使用喉肌電圖(LEMG)判斷環(huán)甲肌功能被廣泛接受[12]。Roy[13]研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)高音過程中出現(xiàn)會厭柄的偏斜(偏向環(huán)甲肌無力側(cè))是一個潛在的有價值的診斷標志。

1.2頸部肌肉損傷及切口組織粘連 甲狀腺解剖位置偏上方的患者，術中還可能需要對環(huán)甲肌等喉部肌肉進行解剖，環(huán)甲肌是一對運動環(huán)甲關節(jié)、調(diào)節(jié)聲帶張弛的喉內(nèi)肌，發(fā)聲時,可見環(huán)狀軟骨弓隨發(fā)聲而上移，說明環(huán)甲肌收縮牽引環(huán)狀軟骨弓上提，環(huán)狀軟骨板帶動杓狀軟骨后仰，杓甲間距增大，使聲帶緊張[11]，環(huán)甲肌的直接損傷及頸前帶狀肌解剖后暫時性功能障礙均可導致術后聲帶張力受影響而聲嘶。

甲狀腺術后切口粘連的發(fā)生率高達22%[14]，傳統(tǒng)甲狀腺手術入路由頸前正中橫切口，常規(guī)切開皮膚皮下組織，切斷頸前帶狀肌，手術中所涉及的頸前肌群主要由胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、肩胛舌骨肌及甲狀舌骨肌組成，術后切口易發(fā)生粘連，形成瘢痕，導致切口皮下組織牽拉引起不適感，影響喉體活動，從而出現(xiàn)發(fā)聲障礙[15]。

1.3麻醉氣管插管導致咽喉部損傷 在全身麻醉氣管插管下行甲狀腺手術，氣管插管球囊長時間壓迫導致聲帶水腫及張力下降等可能導致患者術后發(fā)聲嘶啞[16]。張睿銳等[17]對201例氣管插管術后咽痛、聲嘶的發(fā)生率調(diào)查顯示，全麻插管術后24～30小時聲嘶發(fā)生率為57.2%，大部分患者可觀察到咽喉部充血和水腫。環(huán)杓關節(jié)脫位(arytenoid dislocation)也是全身麻醉氣管插管后引起聲嘶的重要原因之一，環(huán)杓關節(jié)脫位是指杓狀軟骨離開正常的解剖位置，與環(huán)狀軟骨關節(jié)面部分或完全分離，造成聲帶運動障礙[18]，其導致的聲嘶通常在術后立刻出現(xiàn)。羅愛林等[19]研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為0.062 5%。甲狀腺手術患者出現(xiàn)環(huán)杓關節(jié)脫位多與氣管插管有關，氣管插管過程中顯露聲門時，過度上提喉鏡，使咽會厭皺襞及杓會厭皺襞張力增大; 或頸部過度后伸，氣管及其周圍組織受到牽拉導致彈性下降，此時氣管導管凸面可對杓狀軟骨造成直接損傷；另外，拔除氣管導管時，氣囊未完全放氣而強行退出聲門，也可損傷環(huán)杓關節(jié)[20]。環(huán)杓關節(jié)脫位患者電子喉鏡檢查可見杓狀軟骨區(qū)粘膜充血、腫脹，雙側(cè)環(huán)杓關節(jié)不對稱; 后脫位表現(xiàn)為杓狀軟骨聲帶突和聲帶向后外側(cè)移位，聲帶拉長，患側(cè)聲帶水平略高于健側(cè); 前脫位表現(xiàn)為杓狀軟骨聲帶突和聲帶向前內(nèi)側(cè)移位，聲帶變短，呈弓形，患側(cè)聲帶水平略低于健側(cè)[21]。CT可見雙側(cè)環(huán)杓關節(jié)不對稱，患側(cè)杓狀軟骨移位、環(huán)杓間隙增大，患側(cè)梨狀隱窩和喉室腔增大等征象[22]。由于多數(shù)操作者采取右手插管，故氣管插管導致的環(huán)杓關節(jié)脫位以左前脫位為多見。

2 甲狀腺術后聲嘶的預防

2.1手術中神經(jīng)的保護 甲狀腺手術術中要加強喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)保護，提高術中精細操作，盡量避免神經(jīng)及肌肉醫(yī)源性損傷[23]。張海東等[24]總結(jié)手術中喉返神經(jīng)的解剖標志，肉眼觀察喉返神經(jīng)呈白色、發(fā)亮的束狀，平均直徑2 mm，表面可見細小的滋養(yǎng)血管。其走行有如下特點：①喉返神經(jīng)與 Zuckerkandl 結(jié)節(jié)(Zuckerkandl tubercle,ZT):多數(shù)走行于 ZT的深面和氣管外側(cè)邊緣的淺面,也可走行于ZT 內(nèi)側(cè)或外側(cè)， 其中走行在 ZT 外側(cè)者更易受損；②喉返神經(jīng)與Berry韌帶:通常喉返神經(jīng)位于 Berry 韌帶外側(cè)不超過3 mm, 極少數(shù)包埋在Berry韌帶之間；③喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈(inferior thyroid artery,ITA):最常見為喉返神經(jīng)走行于甲狀腺下動脈分支的后方,也可走行于 ITA 的深面、表面及終末分支之間； ④喉返神經(jīng)與氣管食管溝:多數(shù)沿氣管食管溝走行,也可沿氣管食管溝上方走行，或沿氣管食管溝后方的食管旁線上行。王占龍等[25]對喉上神經(jīng)外支的解剖研究報告，喉上神經(jīng)外支入咽下縮肌位置均位于胸骨甲狀肌深面斜線下方，甲狀腺傳統(tǒng)手術方式中，從環(huán)甲間隙入路多數(shù)情況下可以顯露并保護喉上神經(jīng)外支。肉眼觀察仍是甲狀腺手術中識別神經(jīng)的“金標準”[26]，但持續(xù)術中神經(jīng)監(jiān)測(continuous intraoperative neural monitoring，C-IONM)可以更好地幫助判斷神經(jīng)的功能。需要注意的是由于喉上神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復雜多變，探測前應用2 mA刺激電流直接探測環(huán)甲肌，以區(qū)別探及神經(jīng)時肌肉的反應，再探測咽下縮肌與環(huán)甲肌連接處，可提示喉上神經(jīng)外側(cè)支距離咽下縮肌的深度，是定位喉上神經(jīng)外側(cè)支最好的標志[27]。探測時如果未出現(xiàn)環(huán)甲肌收縮，可排除喉上神經(jīng)外側(cè)支存在，再進行離斷，可提高術中安全性。喉上神經(jīng)外支支配環(huán)甲肌并繼續(xù)走行進入喉內(nèi)支配前1/3聲帶，有研究報道聯(lián)合使用氣管插管式電極能更好觀察聲帶肌肉電刺激情況，可提高神經(jīng)監(jiān)測的有效率[28～30]。

2.2手術方式的選擇 不離斷頸前肌群的甲狀腺手術日益被推廣，但頸部有手術史或放療史、甲狀腺腫塊大于5 cm、甲狀腺炎、頸短、有病理性肥胖等禁忌癥者則不考慮該方式[31]。雷睿文等[32]對603例甲狀腺術后患者隨訪，總結(jié)以下五點避免術后瘢痕粘連的方法：①精細操作, 徹底止血；②改進手術方法, 術中盡量保留術區(qū)結(jié)構(gòu)勿受損傷, 在保障手術安全的前提下，盡量保證頸前肌的完整；③防止異物殘留；④盡量不要放置引流物, 如果確需引流，也要盡早拔管，術畢切口內(nèi)灌注適量生理鹽水, 減輕術后瘢痕粘連；有明顯瘢痕體質(zhì)的患者可噴灑激素于創(chuàng)面,減少術后瘢痕增生；⑤術后一般情況穩(wěn)定后即可適度地進行頸部活動, 可有效預防傷口周圍組織粘連。Woods等[33]研究顯示甲狀腺術后引流不會減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，且有增加傷口感染的風險。新型防粘連生物材料的運用、保留殘留腺體被膜完整性及分層縫合也有助于減少術后組織粘連的發(fā)生[34]。

2.3麻醉氣管插管損傷的預防 全麻插管手術前可適當予以糖皮質(zhì)激素霧化治療，糖皮質(zhì)激素可抑制促炎因子的合成，減輕炎癥反應，具有抗炎、消腫的作用；其中地塞米松、甲潑尼龍和布地奈德是最常用的預防及減少術后咽喉部并發(fā)癥的類固醇激素[35]。麻醉師予以氣管插管時動作輕柔，術中導管套囊的壓力控制好也對避免術后聲嘶起到關鍵作用，套囊壓力為25～30 cmH2O是既能保證氣管密閉性、防止反流誤吸，又能最大程度減少氣管粘膜損害的最適壓力[36]。

3 甲狀腺術后聲嘶的治療

3.1神經(jīng)損傷的治療 陳世彩等[37]通過研究發(fā)現(xiàn)外傷后4個月內(nèi)行喉返神經(jīng)探查， 如果為縫線結(jié)扎、瘢痕粘連壓迫, 給予減壓手術能恢復正常的聲帶運動功能；而病程超過4個月探查發(fā)現(xiàn)，雖去除結(jié)扎縫線使神經(jīng)減壓后聲帶能內(nèi)移且發(fā)聲好轉(zhuǎn)，但并未觀察到正常的聲帶運動；故喉返神經(jīng)探查減壓手術越早實施效果越好, 應盡可能在確診后4個月內(nèi)進行。對于喉返神經(jīng)離斷損傷的患者，可術中同時或術后2～4周行離斷喉返神經(jīng)端端吻合術[38]，也可于手術后6個月根據(jù)不同情況酌情選擇治療術式，如頸袢喉返神經(jīng)吻合術、神經(jīng)肌蒂手術及神經(jīng)植入術、神經(jīng)修復及聲帶內(nèi)移術、游離神經(jīng)移植術、鄰近神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復術等[37,39]。

3.2環(huán)杓關節(jié)脫位的治療 環(huán)杓關節(jié)脫位后48小時即開始發(fā)生關節(jié)間錯位組織的纖維化，確診后需盡早行環(huán)杓關節(jié)撥動復位術，一般不遲于1個月[40]。環(huán)杓關節(jié)復位術首選在局部麻醉電子喉鏡下進行，若局部麻醉下反復復位效果不佳，可采取靜脈復合麻醉加表面麻醉支撐喉鏡下復位，若復位效果欠佳，應間隔2～3天后再次復位[41]。杓狀軟骨復位術后聲音嘶啞即刻改善，則提示杓狀軟骨復位成功。

3.3藥物及嗓音訓練 暫時性喉返神經(jīng)損傷患者中位恢復時間為術后8周[42]。對于喉神經(jīng)解剖完整但術后出現(xiàn)發(fā)聲功能障礙的患者，術后即可進行營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，有研究指出應用糖皮質(zhì)激素、尼莫地平可縮短暫時性聲帶麻痹的恢復時間[43]，其結(jié)果尚無大樣本報道。嗓音訓練是聲門閉合不全的一種很好的治療方法，能較好的改善患者的聲門閉合及嗓音質(zhì)量[44]；嗓音訓練已越來越成為治療功能性喉病的主要手段之一[45]。嗓音訓練是為了使患者建立或重新建立與發(fā)聲有關的所有器官之間的生理平衡, 通過對嗓音的音調(diào)、音強、音色、發(fā)聲呼吸方法以及對共鳴、構(gòu)音器官位置的調(diào)節(jié), 達到促進嗓音康復的作用[46]；該治療方法用于甲狀腺術后發(fā)聲障礙患者的具體療效還需進一步研究。

綜上所述，開放甲狀腺手術術后患者出現(xiàn)聲音嘶啞的原因有喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)(襻)損傷、頸部肌肉及喉部肌肉損傷、全麻插管致咽喉部水腫或環(huán)杓關節(jié)脫位、手術切口組織粘連導致喉體運動障礙等；術前對患者嗓音進行充分評估并結(jié)合個體情況設計最優(yōu)手術方案，術中探查明確重點解剖結(jié)構(gòu)，輔以神經(jīng)監(jiān)測儀器對重要神經(jīng)進行術中監(jiān)測及保護，有望減少甲狀腺術后患者聲嘶的發(fā)生；術后針對病因及時予以相應治療，對患者術后嗓音的恢復及情緒的改善起重要作用。