葛勝男 尹敏敏 萬勤 黃昭鳴

腦卒中是一組由于腦部血管突發(fā)破裂或阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的急性腦血管疾病[1]，近年來腦卒中成為導致殘疾、死亡的主要原因之一[2～4]，具有高患病率、高發(fā)病率及高死亡率的特點。有學者曾對中國31個省總計480 687例20歲以上的成年人進行調(diào)查，結(jié)果顯示一年內(nèi)腦卒中的患病率、發(fā)病率和死亡率達到1 114.8/10萬、246.8/10萬和114.8/10萬[5]。Brady[6]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者的障礙問題不僅局限于軀體障礙，其言語問題也使患者的社會交流和生存質(zhì)量遭到嚴重影響。腦卒中后言語障礙是其常見功能障礙，約占30%～40%[7]。腦卒中幾乎可以導致任何一種類型的言語障礙，常見于混合型、痙攣型、單側(cè)上運動神經(jīng)元型及運動失調(diào)型[8]。目前的康復治療方法包括基礎訓練、針對性訓練，涵蓋“呼吸、發(fā)聲、共鳴、構(gòu)音、韻律”等方面[8～11]，并聯(lián)合其他康復治療措施，如：針灸、心理治療等，以幫助患者盡早回歸生活，提高生存質(zhì)量。本文就腦卒中后言語障礙的康復治療進展綜述如下。

1 基礎訓練

腦卒中患者的言語障礙主要體現(xiàn)在構(gòu)音及韻律方面，而“呼吸、發(fā)聲、共鳴”三大系統(tǒng)的正常運行為有效恢復構(gòu)音及韻律能力打下基礎[12]，故在康復治療時應以“呼吸、發(fā)聲、共鳴”為基礎訓練。

1.1呼吸訓練 言語過程中需要瞬間吸入大量的氣體,以維持言語時自然的發(fā)聲、共鳴等；若呼吸能力存在異常，則會對言語功能產(chǎn)生影響。腦卒中患者常表現(xiàn)為呼吸方式異常、呼吸支持下降等。針對呼吸能力異?；颊?，應采取呼吸訓練，包括：①腹式呼吸訓練，在不同的體位下給予腹部壓力，幫助患者掌握正確的腹式呼吸方式。賴日英[13]探討了腹式呼吸訓練對于弛緩型言語障礙患者的有效性，訓練后實驗組達到句子水平的比例顯著高于對照組,且清晰度顯著提高。②最長聲時[14]或逐字增加句長訓練[15]：囑一口氣內(nèi)盡可能發(fā)連續(xù)、平穩(wěn)的長音或連貫地朗讀詞句。③呼吸肌力量訓練[16]：幫助患者獲得足夠的聲門壓力從而維持最大呼氣/吸氣壓力。Darling-White[17]對運動不及型言語障礙患者實施呼吸肌力量訓練后，患者最大呼氣壓力增加，言語呼吸功能顯著提升。

1.2發(fā)聲訓練 通過控制聲門，在各種音調(diào)和響度范圍內(nèi)產(chǎn)生規(guī)律的振動，從而發(fā)出不同音質(zhì)的聲音[18]。根據(jù)患者的言語障礙表現(xiàn)，選擇合適的發(fā)聲訓練方法，包括音調(diào)訓練、響度訓練、音質(zhì)訓練，從而改善發(fā)聲肌群的肌張力，逐漸恢復正常發(fā)聲。

1.2.1音調(diào)訓練 聲帶周圍肌肉肌力、肌張力異常易導致音調(diào)異常，如：痙攣型言語障礙的腦卒中患者常出現(xiàn)低音調(diào)[11]。音調(diào)訓練根據(jù)患者年齡選擇對應的訓練音階，按音階的提高或下降讓患者重復發(fā)音，過渡至在連續(xù)語音中以正常音調(diào)發(fā)聲[19]。Vogel等[20]通過實驗證明在家庭治療中采用言語強化的訓練形式能夠顯著提高患者對音調(diào)的控制能力。Soo等[21]對6例腦卒中后言語障礙患者治療時增加音樂元素訓練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的音調(diào)能力和言語運動協(xié)調(diào)性明顯改善。表明將音樂元素與音調(diào)訓練相結(jié)合，能激活運動性語言中樞，幫助患者恢復正常音調(diào)。

1.2.2響度訓練 響度即聲帶振動的幅度，目前國內(nèi)外常用的響度訓練方法為勵-協(xié)夫曼響度治療(Lee Silverman voice treatment，LSVT)，著重于增強發(fā)聲源，提高響度，幫助患者恢復良好音質(zhì)的發(fā)聲響度，保持適度的聲帶張力和聲門閉合能力。同時能提高其他言語功能[22]，如：發(fā)聲功能、語速功能、言語清晰度等。LSVT最初針對帕金森病(運動不及型言語障礙)設計，后又發(fā)現(xiàn)LSVT同樣適用于其他類型言語障礙的治療[23]，如：腦卒中、腦癱、進行性核上神經(jīng)麻痹等。LSVT強調(diào)高強度的訓練，且需要患者盡最大努力完成訓練，促進對發(fā)聲相關的感覺運動系統(tǒng)的恢復。治療流程建議為每天1小時，每周4次訓練，維持4周，訓練內(nèi)容包括增大發(fā)聲運動的力度和幅度，并逐漸將訓練效果泛化至日常生活中。Park等[24]對8例言語障礙患者采用LSVT法治療后，患者言語的響度及清晰度均顯著提高。Wenke等[25]對10例腦卒中及腦外傷患者實施為期4周的LSVT治療后，患者言語的響度、頻率范圍、單詞和句子清晰度均顯著增加，且半年后治療效果仍較大程度維持。

1.2.3音質(zhì)訓練 腦卒中后患者音質(zhì)異常多見，常表現(xiàn)為嘶啞聲、氣息聲等[26]。音質(zhì)訓練方法：①對嘶啞聲者可采用打嘟法[27]進行訓練，患者在呼氣的同時利用雙唇振動帶動聲帶振動，進行平穩(wěn)的發(fā)聲打嘟，以維持聲帶連續(xù)及穩(wěn)定的振動頻率。②對氣息聲者可采用硬起音訓練，患者借助健側(cè)用力運動的同時用力發(fā)聲，以減少氣息聲的出現(xiàn)。③對于肌張力過高的患者可選擇喉部按摩法[28，29]進行訓練，治療師通過按摩患者的喉部肌群，幫助患者緩解喉外部肌群的肌張力以減少發(fā)聲時的緊張程度。黃前進等[28]、李曦光等[29]均通過隨機對照實驗證明音質(zhì)訓練能顯著改善發(fā)聲功能。

1.3共鳴訓練 腦卒中后言語障礙，尤其是遲緩型、痙攣型言語障礙患者多伴有鼻音過重[9]，表現(xiàn)為在發(fā)非鼻音時出現(xiàn)過多的鼻腔共鳴；訓練目標為減少鼻腔共鳴、增加口腔共鳴。龐子健[30]針對腦損傷患者采用“推撐”、“引導氣流”等康復治療，經(jīng)過30天以上的康復治療后患者的共鳴功能及整體言語功能顯著提升?！巴茡巍币c為在雙手用力推物體的同時發(fā)舌后部音，促進軟腭運動；針對有鼻漏氣的患者使用引導氣流法，通過吹氣球等引導氣流通過口腔，減少鼻漏氣。此外，鼻音過重的患者也可通過持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)進行被動治療，改善軟腭上抬、咽后壁及咽側(cè)壁的收縮運動。Cahill等[31]曾對腦外傷后鼻音過重的患者采用CPAP治療，4周后鼻腔共鳴顯著減少。

2 針對性構(gòu)音、韻律訓練

腦卒中患者的言語障礙主要體現(xiàn)在構(gòu)音、韻律方面，表現(xiàn)為聲母構(gòu)音不準確、韻母歪曲、語速偏慢、重音過度、語調(diào)單一等[11]，康復治療的主要目標是幫助患者達到清晰、流暢的語音，故在康復治療時應以“構(gòu)音、韻律”訓練為針對性訓練。

2.1構(gòu)音訓練 構(gòu)音清晰度下降是腦卒中后言語障礙的主要表現(xiàn)之一，降低了言語可懂度[32]，可通過口部運動訓練、構(gòu)音音位訓練提高構(gòu)音能力。

2.1.1口部運動訓練 口部運動即構(gòu)音器官的運動，是言語構(gòu)音的基礎?？诓窟\動訓練(oral motor exercises，OMEs)已廣泛應用于國外言語障礙患者的干預，利用本體覺和觸覺刺激技術，改善下頜、唇、舌和上腭等構(gòu)音器官的感知覺，幫助減少患者異常的口運動模式，建立正?？诓窟\動模式[33]，利于準確構(gòu)音。Rumbach等[34]調(diào)查了口部運動訓練在澳大利亞言語康復行業(yè)中的使用情況，結(jié)果表明其為成人言語康復治療的基礎形式，根據(jù)患者特定構(gòu)音器官的運動或功能異常，選擇合適的訓練內(nèi)容?？诓窟\動訓練的主要內(nèi)容包括改善構(gòu)音器官的感知覺、夸大構(gòu)音器官運動的范圍、提高某一構(gòu)音器官運動的準確性、增加構(gòu)音器官間的靈活協(xié)調(diào)運動能力等。舌是最精細的構(gòu)音器官，目前口部運動訓練的主要對象為舌的運動訓練，其次為唇。Kent[35]的研究表明口部運動訓練適用于多種類型障礙患者，如：發(fā)育性言語語言障礙、運動性言語障礙、吞咽障礙等。周靜[36]、張茜[37]等對腦卒中后言語障礙患者進行了口部運動訓練康復效果的研究，治療內(nèi)容包括感覺刺激、提高口部肌力、構(gòu)音器官運動訓練，均發(fā)現(xiàn)口部運動訓練能顯著改善言語功能。

2.1.2構(gòu)音音位訓練 在漢語普通話體系下，構(gòu)音器官之間的協(xié)調(diào)運動形成具體的聲韻組合，構(gòu)成字、詞、句。構(gòu)音訓練則有助于改善構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)運動能力，提高患者的構(gòu)音清晰度。漢語普通話的每個聲母都具備特定的發(fā)音特征，患者易將存在唯一發(fā)音特征區(qū)別的兩個音位相混淆，臨床上將具有以上特征的兩個音位進行對比訓練，稱為音位對比訓練[38]。Dodd等[39]研究證明音位對比訓練能有效提高音聲障礙兒童的言語功能；賀花蘭[40]以“聽覺識別”和“聽說對比”為主要訓練形式，發(fā)現(xiàn)通過最小音位對比訓練后患者聲母及韻母正確率分別提高46.67%和42.36%，構(gòu)音能力顯著改善。由于音聲障礙兒童在構(gòu)音方面也主要表現(xiàn)為聲母和韻母構(gòu)音不準確，所以盡管目前尚無針對腦卒中的音位對比訓練研究報告，但音位對比訓練也可適用于腦卒中后言語障礙患者，此有待進一步研究。

2.2韻律訓練 腦卒中后言語障礙患者常表現(xiàn)為韻律特征變化不規(guī)律，在患者自發(fā)表達時尤其明顯，直接影響患者的溝通能力及人際交往能力[41]。患者可同時存在產(chǎn)生性韻律異常和接受性韻律異常[42]，即同時對自發(fā)言語的韻律和所聽到的語音韻律認識不清。韻律訓練按照其特征分為語速訓練、語調(diào)訓練、重音訓練等，依賴于聽覺反饋、視覺反饋、視聽聯(lián)合反饋，著重于改善超音段音位特征，提高言語可懂度及自然度。

2.2.1語速訓練 言語過程中發(fā)音時間或停頓時間異常均可導致語速異常，腦卒中后言語障礙患者常表現(xiàn)為語速過慢或語速不規(guī)律[11]。Duffy[8]提出任何類型的言語障礙均可通過降低語速來提高對語速的控制能力，最終提高言語可懂度。Van Nuffelen等[43]通過實驗證明降低語速可顯著提高言語障礙患者的言語可懂度，并且他還強調(diào)，自主控制語速、手打節(jié)拍、字母板、延遲聽覺反饋(delayed auditory feedback，DAB)等方法均能降低語速，其中手打節(jié)拍和字母板是最有效的訓練形式。

2.2.2語調(diào)訓練 腦卒中后言語障礙患者常表現(xiàn)為語調(diào)單一，在表達情感時語調(diào)特征減少。有研究證明，患者通常對不同句類的語調(diào)感知正確率不同，疑問句正確率顯著低于陳述句[44]。Martens等[45]提出“SPRINT”(speech rate and intonation therapy)治療，每次治療的前半小時實施降低語速訓練，后半小時采用陳述句和疑問句實施語調(diào)訓練，治療過程中，患者被要求交替朗讀陳述句與疑問句，并且時刻注意朗讀陳述句時句尾語調(diào)下沉，朗讀疑問句時句尾語調(diào)上升，以提高患者區(qū)分兩種句類的能力，治療后患者的語速和語調(diào)控制能力均顯著提高。

2.2.3重音訓練 漢語普通話中的重音在句中所處位置不同，表達重點則不同。腦卒中患者常表現(xiàn)為整句持平或過度的重音、重音削減。臨床常使用以下方法提高重音能力：①標記法：通過具體標記，如“下劃線、加粗、標紅”等視覺提示標明重音所在位置，并改變重音在句中的不同位置，讓患者按要求朗讀，提高患者對重音的控制；②對比重音任務(contrastive stress tasks)[46]：讓患者有意識的調(diào)整重音并改善其言語表現(xiàn)，提高言語自然度。Kuschmann等[47]通過研究發(fā)現(xiàn)患者通過調(diào)整不同句子時長中的重音可以有效增加其溝通能力。

3 其他康復治療措施

3.1傳統(tǒng)中醫(yī)康復治療方法 中華傳統(tǒng)醫(yī)學利用針刺治療言語障礙，提高大腦皮層神經(jīng)細胞的興奮性，激活大腦細胞，使神經(jīng)功能逐漸恢復。針刺治療的形式包括舌針、頭針、項針、電針刺激，常見穴位為風池、供血、廉泉、翳明、天突、人迎、聚泉、金津、玉液等。趙甫剛等[48]采用隨機對照實驗對腦卒中后言語障礙患者實施舌針針刺治療，發(fā)現(xiàn)患者言語功能顯著提高；韓建[49]、郝盼富[50]等均通過研究證實了針刺治療對腦卒中后言語障礙患者的有效性。

3.2物理治療 神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)通過產(chǎn)生一定頻率、持續(xù)和非對稱的波形作用于喉部肌群，通過刺激外周運動神經(jīng)激活發(fā)音肌群，使發(fā)音相關的肌肉之間能夠協(xié)調(diào)運動，逐漸恢復言語功能。馬玉梅等[51]研究將電極片放置在雙側(cè)環(huán)甲肌及杓間肌，施以適當強度的持續(xù)刺激，結(jié)果證明了神經(jīng)肌肉電刺激對言語障礙患者康復的有效性。

3.3心理治療 腦卒中患者常因突發(fā)疾病造成的身體結(jié)構(gòu)與功能異常，出現(xiàn)焦慮和抑郁等心理問題。李勇等[52]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)合心理支持療法的言語訓練對患者言語功能的改善更為明顯，有效的心理支持可促進言語功能的改善。

4 小結(jié)

綜上所述，通過基礎訓練、針對性訓練及中醫(yī)、物理治療、心理治療等言語康復治療對腦卒中后言語障礙患者已有較好療效，但在以下方面仍需改進：①進一步發(fā)展綜合言語康復模式。國內(nèi)外言語康復方法繁多，需將適用于患者的方法聯(lián)合，探索出不同類型患者的最佳綜合康復模式，進行全面性治療；②緊跟時代發(fā)展步伐，與國內(nèi)外新興技術相結(jié)合，探索出更先進、更簡捷的治療形式，提高患者生存質(zhì)量。