龐華卿， 龍林俊， 黃海澄， 劉承玲， 顏曉東

隨著人們生活方式的改變，我國高尿酸血癥和痛風(fēng)患病率顯著增高，研究結(jié)果顯示，高尿酸血癥患者已占總?cè)丝诘?3.3%，痛風(fēng)患病率在1%～3%[1-2]，而且以每年9.7%的年增長率迅速增加[3]。痛風(fēng)和高尿酸血癥已經(jīng)成為我國僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology,ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(European League Against Rheumatism,EULAR)共同推出新版痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，將“至少發(fā)生1次關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或觸痛”作為診斷流程準(zhǔn)入的必要條件，“在關(guān)節(jié)或滑膜液中發(fā)現(xiàn)尿酸鈉結(jié)晶或出現(xiàn)痛風(fēng)石”作為確診的充分條件，若不符合此項充分條件則依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果累計賦分≥8分可臨床診斷為痛風(fēng)。近年來，由于雙能CT(dual-energy computed tomography，DECT)技術(shù)的發(fā)展使其能發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積部位和定量，在診斷痛風(fēng)過程中發(fā)揮著越來越大的作用，《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)》[6]提出將無癥狀高尿酸血癥患者如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和(或)痛風(fēng)性骨侵蝕可診斷為亞臨床痛風(fēng)并啟動相應(yīng)的治療。DECT還可以作為評估治療反應(yīng)的一項指標(biāo)。本研究應(yīng)用DECT對痛風(fēng)患者尿酸鹽結(jié)晶的陽性定位評估診斷痛風(fēng)，并結(jié)合生化指標(biāo)、X線影像和MRI影像，探討DECT對痛風(fēng)臨床病程分期的診斷價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2021年8月在合浦縣人民醫(yī)院門診就診或住院的診斷高尿酸血癥和痛風(fēng)患者80例，其中男性63例，女性17例，年齡21～89(61.16±19.95)歲，病程3 d～20年。痛風(fēng)診斷依據(jù)2015年ACR/EULAR共同推出新版《痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)》[4-5]。收集研究對象的臨床資料，包括性別、年齡、病程、發(fā)病關(guān)節(jié)等。受試者取空腹血標(biāo)本，采用貝克曼AU5800全自動生化分析儀測定血尿酸，肝腎功能，血、尿電解質(zhì)，紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)和C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)。根據(jù)痛風(fēng)臨床病程分期標(biāo)準(zhǔn)分為四組：(1)無癥狀高尿酸血癥期組(7例)：血尿酸水平升高，而臨床尚未出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或尿酸性腎結(jié)石。(2)急性發(fā)作期組(37例)：典型發(fā)作起病急驟，數(shù)小時內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰，關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛，疼痛劇烈。大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)滲液，并可伴有頭痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增高等全身癥狀。(3)發(fā)作間歇期組(12例)：兩次急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作之間的階段。(4)慢性痛風(fēng)石病變期組(24例)：慢性、雙側(cè)受累、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，在關(guān)節(jié)附近肌腱腱鞘及皮膚結(jié)締組織中形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石，并出現(xiàn)高尿酸血癥的并發(fā)癥，如痛風(fēng)性腎病等。血尿酸濃度≥420 μmol/L(不分男性女性)診斷為高尿酸血癥。對入選對象有關(guān)節(jié)疼痛病史或痛風(fēng)石的關(guān)節(jié)(足踝部/膝關(guān)節(jié)/手部)行DECT、X線平片、MRI影像學(xué)檢查，無癥狀高尿酸血癥患者足踝部行DECT、X線平片、MRI影像學(xué)檢查。CT掃描采用飛利浦Brilliancei 128排256層極速螺旋CT機(jī)，掃描方式：雙足踝關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)采用仰臥位，足膝并攏，足先進(jìn)；雙手腕關(guān)節(jié)采用俯臥位，手掌向下置于頭頂，頭先進(jìn)。掃描參數(shù)：A球管電壓140 kVp，有效電流160 mAs，B球管電壓80 kVp，有效電流708 mAs，開啟實時電流自動調(diào)制技術(shù)(Care Dose 4D，Siemens)，準(zhǔn)直器上肢128×0.6 mm，下肢40×0.6 mm，螺距0.7，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm，矩陣512×512。掃描完成后數(shù)據(jù)傳送至星河工作站，將數(shù)據(jù)調(diào)入DECT GOUT軟件進(jìn)行分析。通過分析后得到尿酸鹽結(jié)晶為綠色標(biāo)識偽彩圖，并進(jìn)行橫斷位、冠狀位、矢狀位多平面重建及容積再現(xiàn)。

1.2影像學(xué)檢查

1.2.1 痛風(fēng)X線平片陽性指征 采用數(shù)字化醫(yī)用X線攝影系統(tǒng)(DR)機(jī)[銳珂(上海)醫(yī)療，型號DRX_Innovation]檢查。包括痛風(fēng)石、骨質(zhì)破壞和軟組織腫脹。痛風(fēng)石表現(xiàn)為軟組織內(nèi)腫塊影，密度較高，可有鈣化，骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為關(guān)節(jié)邊緣波浪狀或穿鑿樣的骨質(zhì)缺損，軟組織腫脹的密度略高于鄰近正常軟組織，皮下脂肪層內(nèi)可出現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)影。病變可單側(cè)或雙側(cè)，常見于小關(guān)節(jié)，跖趾關(guān)節(jié)為好發(fā)部位。

1.2.2 痛風(fēng)MRI陽性指征 采用磁共振成像系統(tǒng)(德國西門子，型號MAGNETOM Avanto 1.5T)檢查。包括痛風(fēng)石、骨質(zhì)破壞、軟組織腫脹、關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚和骨髓水腫。痛風(fēng)石表現(xiàn)為無定形的異常信號，在SE T1WI上為稍低、等信號，在FSE T2WI上均表現(xiàn)為稍高信號，但總體信號不是很高，與肌肉信號相似。骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為骨髓腔或關(guān)節(jié)軟骨的缺損，代之以不同于正常骨質(zhì)的異常信號。軟組織腫脹表現(xiàn)為沿著肌間隙呈羽狀分布異常信號，F(xiàn)SE T2WI和脂肪預(yù)飽和FSE T2WI為高信號。積液表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體信號，以關(guān)節(jié)囊松弛部為著。骨髓水腫表現(xiàn)為片狀的髓腔異常信號，在SE T1WI上比鄰近骨髓低，在FSE T2WI和脂肪預(yù)飽和FSE T2WI上比正常骨髓高。滑膜增厚表現(xiàn)為滑膜彌漫性、結(jié)節(jié)樣或腫塊樣增厚。

1.2.3 DECT陽性指征 DECT GOUT軟件處理自動生成有無尿酸鹽結(jié)晶的彩色標(biāo)記圖，檢測到的尿酸結(jié)晶呈綠色標(biāo)記偽彩圖。所得圖像由兩名影像科副主任醫(yī)師分別閱片，判斷受檢關(guān)節(jié)是否存在尿酸鹽結(jié)晶沉積，若意見不一致，結(jié)合第三位影像科副主任醫(yī)師的判斷結(jié)果進(jìn)行判定，判定結(jié)果包括是否存在尿酸鹽結(jié)晶沉積以及尿酸鹽結(jié)晶沉積的影像學(xué)解剖部位。

2 結(jié)果

2.1痛風(fēng)臨床病程與尿酸、影像學(xué)資料 入組的80例中痛風(fēng)部位足踝關(guān)節(jié)56例，膝關(guān)節(jié)21例，手關(guān)節(jié)10例，兩個部位17例，多部位8例。血尿酸正常34例(42.5%)。X線平片陽性征象30例(37.5%)，MRI陽性征象47例(58.8%)，DECT陽性征象75例(93.8%)，三種影像學(xué)檢查陽性率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=55.590，P<0.001)，兩兩比較顯示DECT檢查陽性率高于MRI、X線平片(χ2=27.060，P<0.001；χ2=56.100，P<0.001)。見表1。

表1 各期組痛風(fēng)患者不同臨床病程血尿酸、影像學(xué)資料比較[n(%)]

2.2典型病例介紹 病例1，男性，56歲，反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛10年，血尿酸452.0 mmol/L。X線平片未在右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位發(fā)現(xiàn)異常(見圖1)。MRI右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位：右膝關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫，并膝關(guān)節(jié)少量積液，髕韌帶下部痛風(fēng)石形成(見圖2)。DECT三維重建右膝關(guān)節(jié)后前位：關(guān)節(jié)周圍多發(fā)綠色尿酸鹽結(jié)晶形成(見圖3)。

圖1 病例1右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線平片所見

圖2 病例1右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位MRI片所見

圖3 病例1右膝關(guān)節(jié)DECT三維重建照片

病例2，男性，51歲，反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛10年，血尿酸480.4 mmol/L。X線平片左右踝關(guān)節(jié)正位未見異常(見圖4)。MRI右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位：關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫，外踝骨髓水腫(見圖5)。DECT三維重建右踝關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)周圍及雙側(cè)足底部多發(fā)綠色尿酸鹽結(jié)晶形成(見圖6)。

圖4 病例2左右踝關(guān)節(jié)正位X線平片所見

圖5 病例2右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位MRI片所見

圖6 病例2右踝關(guān)節(jié)DECT三維重建照片

3 討論

3.1痛風(fēng)是一種以單鈉尿酸鹽(monosodium urate，MSU)沉積為特征的晶體相關(guān)性疾病，尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、骨內(nèi)、軟組織及腎臟等器官，導(dǎo)致急性關(guān)節(jié)炎和慢性損傷[1]。近年來，痛風(fēng)患病率在國內(nèi)外均呈逐年上升趨勢且趨于年輕化，嚴(yán)重影響了人們的健康和生活質(zhì)量[6，7]。我國沿海地區(qū)高尿酸血癥和痛風(fēng)患病率較高。廣西欽州地區(qū)調(diào)查3 783例對象，結(jié)果顯示，痛風(fēng)患病率為1.67%，高尿酸血癥患病率為21.04%；其中男性高尿酸血癥患病率為26.90%，女性患病率為15.62%。高尿酸血癥患者中，7.91%有明顯的痛風(fēng)史，隨著年齡的增長，高尿酸血癥的患病率呈增加的趨勢[8]。

3.2有一部分患者為無癥狀性高尿酸血癥，不一定都發(fā)展成痛風(fēng)。有部分患者在痛風(fēng)急性發(fā)作時，血尿酸值在正常范圍內(nèi)。目前痛風(fēng)診斷金標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)腔穿刺，通過偏振光顯微鏡找到關(guān)節(jié)滑液中特征性的單水尿酸鈉結(jié)晶，但關(guān)節(jié)腔穿刺為有創(chuàng)性檢查，取材不容易，當(dāng)滑液結(jié)晶數(shù)量少、穿刺部位難以到達(dá)或經(jīng)驗技術(shù)水平不足時，假陰性結(jié)果增加[9]，增加臨床診斷的困難。

3.3在早期常采用X射線、常規(guī)CT、MRI及超聲檢查診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。X射線僅可為大骨質(zhì)破壞提供診斷依據(jù)，且診斷準(zhǔn)確率低，誤診率高。常規(guī)CT雖可檢測細(xì)微骨質(zhì)改變，確診痛風(fēng)石，但對周圍軟組織、骨髓腔內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清，對早期關(guān)節(jié)軟組織改變顯示率差。MRI雖有較高的軟組織分辨率，可實現(xiàn)多方位、多角度及多序列成像，但其診斷特異性低，對鈣化及骨細(xì)微結(jié)構(gòu)變化顯示率差，且價格較為昂貴[10]。

3.4DECT是近年來新興的一種痛風(fēng)無創(chuàng)診斷技術(shù)，其具有操作簡單、可靠、速度快等優(yōu)點，能夠自動檢測組織內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶，其同時是現(xiàn)階段唯一非侵入性便能夠?qū)⒔M織內(nèi)部尿酸鹽沉積顯示出來的影像學(xué)檢查方法，在臨床應(yīng)用越來越廣泛。2007年Johnson等[11]研究報道了首例DECT診斷急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的案例，提示DECT診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的潛在價值。此后，國內(nèi)外相關(guān)的文章陸續(xù)發(fā)表[12-14]，認(rèn)為DECT識別外周關(guān)節(jié)MSU沉積對診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有一定的價值，且DECT對識別尿酸鹽結(jié)晶具有高度敏感性和特異性。魏福全等[15]對48例疑診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者行關(guān)節(jié)DECT掃描，其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100.0%(40/40)、87.5%(7/8)、97.9%(47/48)。鄭茗丹等[16]在DECT提示尿酸鹽沉積的部位，15例患者行關(guān)節(jié)鏡檢查，4例患者行病灶切除術(shù)，病灶均證實為尿酸鹽結(jié)晶，病理結(jié)果為痛風(fēng)結(jié)節(jié)，提示了DECT對痛風(fēng)診斷的高度特異性。DECT能對所掃描物質(zhì)化學(xué)成分分析來確定尿酸鹽結(jié)晶，與傳統(tǒng)X線片、超聲、MRI、CT相比，DECT能夠清晰顯示細(xì)小痛風(fēng)石的存在[17-19]。

3.5本研究中DECT檢測尿酸結(jié)石的總陽性率為93.8%，X線平片和MRI的總陽性率分別為37.5%、58.8%，而且DECT在無癥狀高尿酸血癥期陽性率達(dá)57.1%，X線平片和MRI在無癥狀高尿酸血癥期無陽性征象發(fā)現(xiàn)，表明應(yīng)用DECT能發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)臨床病程各期尿酸鹽晶體陽性結(jié)果，證明了DECT的診斷價值優(yōu)于X線平片和MRI。另外，有一項研究[20]將患者病程分為三個不同時期：首發(fā)、病程≤2年以及病程>2年，靈敏度分別為89.5%、91.5%及91.0%，認(rèn)為DECT對于較短病程的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎仍有較高的診斷價值，這與本研究結(jié)果相一致。對于較短病程的患者，DECT檢查較X線影像和MRI影像更早檢出陽性結(jié)果，作為痛風(fēng)特異性診斷方法對臨床有較高的應(yīng)用價值，為痛風(fēng)的診斷提供了新的有效方法。2015年ACR和EULAR推出的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)已將DECT檢查陽性作為其中一項指標(biāo)[4-5]。

3.6本研究還存在以下不足之處：(1)偽影會影響DECT診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特異度和靈敏度，包括指甲偽影、皮膚偽影、亞毫米偽影、運動偽影及血管鈣化偽影等。臨床上影像科醫(yī)師一般依靠自身經(jīng)驗判斷DECT偽影，對閱片者的閱片能力有一定的要求。(2)未對尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)行定量分析。(3)病例來源單一，病例數(shù)較少，結(jié)果可能存在偏倚。

綜上所述，相對一般影像學(xué)檢查，DECT診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有極大的優(yōu)勢，可以特異性識別尿酸鹽晶體，直觀地顯示尿酸鹽晶體的形態(tài)、位置與鄰近骨質(zhì)的改變，還可以定量評估尿酸鹽結(jié)晶體積的變化。對痛風(fēng)的早期診斷、及時治療及療效評估非常重要。