梁健銘， 陳 晴

1 病例介紹

患者，男，42歲，主訴“無(wú)明顯誘因左肩關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限1 d”，于2020年4月入院。?？撇轶w：左肩關(guān)節(jié)稍腫脹，局部皮溫較對(duì)側(cè)稍高，左上肢呈被動(dòng)屈曲體位，肩關(guān)節(jié)各方向主、被動(dòng)活動(dòng)明顯受限，拒按，肱二頭肌張力試驗(yàn)[Speed(+)]，葉加森試驗(yàn)[Yergason(+)]，疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分8分。X線檢查：左肩關(guān)節(jié)間隙內(nèi)高密度影，考慮游離體，不除外軟骨鈣化及陳舊性骨折(見(jiàn)圖1)。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞6.98×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.636，中性粒細(xì)胞數(shù)量4.44×109/L，血沉30 mm/h，C反應(yīng)蛋白39.3 mg/L，尿酸439 μmol/L。CT檢查：左肩關(guān)節(jié)間隙內(nèi)高密度影，考慮游離體可能(見(jiàn)圖2)。MRI檢查：(1)左肩關(guān)節(jié)間隙上緣內(nèi)側(cè)異常信號(hào)，考慮為游離體；(2)左肩關(guān)節(jié)腔積液(見(jiàn)圖3)?；颊呒韧w健，否認(rèn)有高血壓、痛風(fēng)、腎病史等。手術(shù)操作：(1)麻醉(靜脈全麻放置喉罩)成功后，患者取右側(cè)臥位，左上肢置于體側(cè)牽引，負(fù)重3 kg，肩峰、喙突及肩鎖關(guān)節(jié)用標(biāo)記筆作標(biāo)記，入路作標(biāo)記，常規(guī)前下及后方入路。(2)鋪單及防水敷料，先用11#刀片切開(kāi)后路皮膚，用鈍頭閉孔器帶套管朝喙突方向穿刺進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，可見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜稍有増生，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱止點(diǎn)周圍滑膜增生較為明顯，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱附著點(diǎn)與滑膜緣交界部表面可見(jiàn)“草莓斑”。(3)再予11#刀片切開(kāi)前下入路皮膚，直鉗開(kāi)口、擴(kuò)大入路。將刨刀及射頻等離子刀置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)予清理干凈增生滑膜，探査上、下、前、后盂唇，無(wú)撕裂，穩(wěn)定性好。于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱附著點(diǎn)與滑膜緣交界部“草莓斑”處用探鉤探査，下表面可見(jiàn)大量牙膏樣、牛奶樣內(nèi)容物冒出(見(jiàn)圖4)。繼續(xù)探鉤探查，可見(jiàn)病灶沿肱二頭肌長(zhǎng)頭腱分布，予病灶刮勺及刨刀清理干凈局部病灶組織，見(jiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱止點(diǎn)被侵蝕范圍約1/2，留取病理標(biāo)本。(4)生理鹽水反復(fù)沖洗盂肱關(guān)節(jié)腔，于盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入1支鹽酸羅派卡因+1支醋酸曲安奈德，退出關(guān)節(jié)鏡，縫合切口，敷料固定，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后復(fù)查CT：右側(cè)肩盂上方鈣化灶消失(見(jiàn)圖5)。術(shù)后病理結(jié)果：鈣化性肌腱炎(見(jiàn)圖6)?；颊咝g(shù)后第3天出院，1個(gè)月后恢復(fù)正常工作，至今癥狀無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)前X線檢查提示肩盂上方鈣化性病灶

圖2 術(shù)前三維CT提示肩盂上方鈣化性病灶

圖3 術(shù)前MRI提示肩盂鈣化沉著物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量積液

圖4 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱止點(diǎn)處牙膏樣、牛奶樣內(nèi)容物

圖5 術(shù)前、術(shù)后三維CT對(duì)比提示肩盂上方鈣化灶消失

圖6 術(shù)后病理結(jié)果提示鈣化性肌腱炎(HE×100)

2 討論

“鈣化性肌腱炎”這一概念由Plank在1952年首次提出[1]，是指肩袖內(nèi)的鈣化沉積引起肩關(guān)節(jié)疼痛及其活動(dòng)受限等癥狀，急性期主要臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛[2]。在臨床上岡上肌鈣化癥最為常見(jiàn)，但肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鈣化性肌腱炎較為罕見(jiàn)，其致病原因尚未明確，存在較大爭(zhēng)議，有文獻(xiàn)報(bào)道致病為組織缺氧所致[3]。根據(jù)鈣化灶的組織學(xué)變化，可將鈣化性肌腱炎分為四期：(1)鈣化前期；(2)鈣化物形成期；(3)鈣化物重吸收期；(4)修復(fù)期[4]。肩袖鈣化性肌腱炎是一種自限性疾病，大多數(shù)患者可通過(guò)封閉、局部理療等保守治療取得良好效果。當(dāng)保守治療效果不佳或臨床癥狀較重影響日常生活時(shí)，可選擇手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)是一種切實(shí)可行、快速恢復(fù)的治療方案[5]。目前大多數(shù)報(bào)道為岡上肌、肩胛下肌鈣化性肌腱炎關(guān)節(jié)鏡下清理，本文報(bào)道1例全關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)下清理肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鈣化性肌腱炎。

2.1鈣化性肌腱炎的臨床特點(diǎn) 肌腱鈣化沉積病指鈣鹽沉著于肌腱中，最常見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)的肩袖肌腱(以岡上肌最為常見(jiàn))。引起鈣鹽沉積的原因目前尚不清楚，可能與肌腱退變、缺血缺氧、局部壓力增高等因素有關(guān)[6]，現(xiàn)階段較為廣泛接受的致病原因?yàn)榻M織缺氧[7]。肌腱內(nèi)部缺少末梢神經(jīng)分布，早期，鈣鹽沉積于肌腱內(nèi)部時(shí)患者一般沒(méi)有疼痛感。當(dāng)鈣鹽變稀，開(kāi)始吸收，突破肌腱進(jìn)入關(guān)節(jié)腔時(shí)，因關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大量末梢神經(jīng)分布，患者就會(huì)出現(xiàn)十分劇烈疼痛的癥狀。常常突發(fā)起病，局部疼痛難忍、拒按，此時(shí)患者各項(xiàng)炎性指標(biāo)可正?；蛴猩摺?/p>

2.2鈣化性肌腱炎的治療 肌腱鈣化沉積病為自限性疾病，有自愈頃向，可考慮保守治療，包括休息、非甾體類抗炎藥物治療、局部理療、超聲引導(dǎo)下針刺治療、封閉治療及應(yīng)用近些年快速發(fā)展的沖擊波治療技術(shù)等。經(jīng)保守治療后，如果疼痛持續(xù)加重，影響日?；顒?dòng)，或者保守治療無(wú)效，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療可分為開(kāi)放性切開(kāi)手術(shù)治療和關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，肩關(guān)節(jié)鏡下探及“草莓斑”病變及病灶內(nèi)的牙膏樣、牛奶樣內(nèi)容物是確診的重要手段。手術(shù)的目的是去除局部炎性刺激，降低局部壓力，從而快速緩解疼痛癥狀，利于患者早期康復(fù)。當(dāng)今微創(chuàng)理念深入人心，微創(chuàng)化、無(wú)痛化、精準(zhǔn)化、切口美觀化等均為患者的需求。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日趨成熟，肌腱鈣化沉積病在微創(chuàng)手術(shù)條件下清除的方法已開(kāi)始引起人們的重視。開(kāi)放性切開(kāi)手術(shù)已不作為首選手術(shù)治療方案，而關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療由于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患肢功能恢復(fù)快，已成為手術(shù)治療的優(yōu)先選擇方案[8]。其優(yōu)點(diǎn)在于微小的有限創(chuàng)傷、放大的直視探査及手術(shù)操作、病灶清除徹底以及術(shù)后恢復(fù)快等，缺點(diǎn)在于需要全身麻醉或臂叢麻醉、住院治療、手術(shù)費(fèi)用較高等。