中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)圍術(shù)期感染控制分會(huì)

目前, 新型冠狀病毒“德?tīng)査弊儺愔暌殉蔀槿蛞咔榱餍械淖钪饕亩局辍?自2020年10月在印度首次發(fā)現(xiàn)以來(lái), 短期內(nèi)已迅速擴(kuò)散并持續(xù)發(fā)生變異。 根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù), 截至2021年11月12日, 該變異株已傳播至132個(gè)國(guó)家和地區(qū), 造成了超過(guò)1億人次感染。 在我國(guó)已先后發(fā)生了廣州、南京、福建、內(nèi)蒙古、北京等地多起“德?tīng)査弊儺愔暌鸬囊咔? 給國(guó)民經(jīng)濟(jì)和人民群眾的健康帶來(lái)了嚴(yán)重的威脅。 本專(zhuān)家工作組根據(jù)中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)圍術(shù)期感染控制分會(huì)2020年制定的《新型冠狀病毒肺炎患者圍術(shù)期感染控制的指導(dǎo)建議》中的防控措施, 結(jié)合國(guó)內(nèi)外已報(bào)道的相關(guān)文獻(xiàn)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn), 對(duì)“德?tīng)査弊儺愔晗嚓P(guān)特點(diǎn)及圍術(shù)期感染控制需要加強(qiáng)的注意事項(xiàng)進(jìn)行了補(bǔ)充, 以供廣大醫(yī)師參考。

1 新型冠狀病毒“德?tīng)査弊儺愔旰?jiǎn)介

“德?tīng)査弊儺愔暧谧钤缬?020年10月在印度被發(fā)現(xiàn)。 2021年5月, 世衛(wèi)組織將其正式命名為新冠病毒變異毒株B.1.617.2。 “德?tīng)査弊儺愔旯舶?5處突變, 其中有7處主要的突變發(fā)生在棘突蛋白上, 即T19R、Δ157-158、L452R、T478K、D614G、P681R和D950N(圖1)。 這些突變主要是針對(duì)受體結(jié)合蛋白關(guān)鍵抗原區(qū)和部分N末端結(jié)構(gòu)域的缺失, 可以引起病毒傳播特點(diǎn)的變化: P681R位于S1/S2裂解位點(diǎn), 該位點(diǎn)發(fā)生突變可能會(huì)使病毒的復(fù)制周期縮短, 從而導(dǎo)致同等時(shí)間內(nèi)患者具有更高的病毒載量和更強(qiáng)的傳播力; L452R的突變提高了病毒侵入細(xì)胞的能力; E484Q的突變有助增強(qiáng)病毒的免疫逃逸。 這些突變的綜合效應(yīng)使“德?tīng)査弊儺愔昴懿糠直荛_(kāi)一些中和抗體, 從而具有更強(qiáng)的傳染性。

圖1 新型冠狀病毒“德?tīng)査弊儺愔暝诩坏鞍咨系耐蛔?/p>

2 新型冠狀病毒“德?tīng)査弊儺愔甑男绿攸c(diǎn)

2.1 傳播速度更快, 傳播能力更強(qiáng)

“德?tīng)査弊儺愔陚鞑ニ俣雀? 是指從有效的暴露到出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)間變短。 病毒的代際傳播間隔與過(guò)去的流行毒株相比, 平均潛伏期縮短了2～3 d。 而且 “德?tīng)査弊儺愔甑膫鞑ツ芰^原始毒株顯著增強(qiáng)。 據(jù)報(bào)道, 在我國(guó)“德?tīng)査弊儺愔甑牧餍兄?0 d之內(nèi)最高可傳播6代。 國(guó)外相關(guān)資料也顯示“德?tīng)査弊儺愔甑膫鞑ツ芰^原始毒株提高了1倍, 比在英國(guó)發(fā)現(xiàn)的“阿爾法”變異株傳播能力提高了40%。 2021年5月21～6月23日, 我國(guó)廣東省的四個(gè)城市報(bào)告了167例“德?tīng)査弊儺愔旮腥静±? 其R0(基本生殖數(shù))為3.2, 明顯高于2020年我國(guó)報(bào)告原始毒株的2.2。 通過(guò)進(jìn)一步分析表明, 本次廣東“德?tīng)査弊儺愔甑膫魅拘愿吲c該變異株病毒載量高和復(fù)制時(shí)間短相關(guān)。 其初次接觸的平均時(shí)間到PCR檢測(cè)陽(yáng)性的平均時(shí)間為4 d, 也較2020年原始菌株感染情況為6 d明顯縮短。

2.2 病毒載量高, 致病性更強(qiáng)

“德?tīng)査弊儺愔旮子谇秩爰?xì)胞, 且增殖速度更快。 根據(jù)來(lái)自英國(guó)的研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn), 與2020年的“阿爾法”變異株相比, 感染“德?tīng)査弊儺愔耆巳旱牟《据d量和住院率明顯升高。 法國(guó)的研究數(shù)據(jù)也表明, 感染“德?tīng)査弊儺愔耆巳旱腃T值較2020年本國(guó)的原始株均明顯降低, 而CT值越低表示體內(nèi)病毒載量越高。 不僅如此, “德?tīng)査弊儺愔甑闹虏⌒暂^原始毒株和其他變異株也明顯增強(qiáng)。 根據(jù)加拿大的文獻(xiàn)報(bào)道, “德?tīng)査弊儺愔晔垢腥净颊咦≡郝试黾?20%(93%～153%), ICU入住率增加287%(198%～399%), 死亡率增加為137%(50%～230%), 而去年同期感染原始毒株時(shí)住院率增加為59%(49%～69%), ICU入住率增加為105%(82%～134%), 死亡率增加為61%(40%～87%)。 蘇格蘭的一項(xiàng)研究也表明, 與“阿爾法”變異株相比, “德?tīng)査弊儺愔陮?dǎo)致住院風(fēng)險(xiǎn)增加一倍, 且在兒童、青年更為常見(jiàn)。

2.3 早期發(fā)病癥狀不典型

“德?tīng)査弊儺愔甑脑缙谂R床表現(xiàn)與既往毒株相比表現(xiàn)得更加不典型, 無(wú)癥狀感染者的比例也較原始毒株有所增加。 很多患者未出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀, 這使得疫情防控和臨床診斷變得更加困難。 據(jù)統(tǒng)計(jì), 感染患者的早期癥狀多表現(xiàn)為乏力、味嗅覺(jué)障礙或者輕度的肌肉酸痛。 此外, 還可以?xún)H表現(xiàn)為喉嚨痛、頭痛、疲勞、流鼻涕、鼻漏、眼睛紅、腹瀉、腹痛等不典型癥狀。 早期發(fā)病癥狀不典型在一定程度上也使得病毒更利于傳播。

2.4 患者轉(zhuǎn)陰速度慢, 治療時(shí)間長(zhǎng)

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示, 在5～6月份我國(guó)廣東省的疫情中, 患者發(fā)病以后轉(zhuǎn)為重型、危重型的比例比去年高, 而且轉(zhuǎn)為重型、危重型的時(shí)間提前, 患者核酸轉(zhuǎn)陰所需要的時(shí)間也有所延長(zhǎng)。 國(guó)外的相關(guān)研究也表明“德?tīng)査弊儺愔旰汀鞍柗ā弊儺愔甑碾m然癥狀相似, 但“德?tīng)査弊儺愔暝诤粑到y(tǒng)中發(fā)病更快, 病毒載量更高, 轉(zhuǎn)陰速度更慢, 治療時(shí)間也更長(zhǎng)。

2.5 可能存在免疫逃逸, 但疫苗仍有保護(hù)作用

根據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示, 中國(guó)國(guó)藥及科興2種新冠疫苗對(duì)“德?tīng)査弊儺愔耆杂斜Ｗo(hù)作用, 可以明顯降低重癥的比例。 相比未接種疫苗的病例, 接種疫苗的病例從確診到產(chǎn)生抗體陽(yáng)性的時(shí)間更短、CT值更高、住院時(shí)間更短。 多米尼加共和國(guó)接種中國(guó)科興疫苗后感染率僅為0.04%, 印度尼西亞接種中國(guó)國(guó)藥的疫苗后醫(yī)務(wù)工作者的感染率和住院率均明顯下降。

國(guó)外的研究也證實(shí)了疫苗對(duì)于“德?tīng)査弊儺愔觌m然保護(hù)率下降, 但仍然具有一定的保護(hù)作用, 特別是可以降低了重癥率和死亡率。 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道, 輝瑞(Pfizer)與德國(guó)生物新技術(shù)公司(BioNTech)合并開(kāi)發(fā)的COVID-19疫苗BNT162b2對(duì)“德?tīng)査弊儺愔甑挠行蕿?8%, 相比“阿爾法”變異株的93.7%的有效率略有下降。 另一項(xiàng)研究表明, 牛津大學(xué)所研制的CHADOX1 NCOV-19疫苗對(duì)德?tīng)査挠行蕿?7%, 相比對(duì)α有效74.5%有所下降。 然而, 在新加坡的研究中發(fā)現(xiàn), 完全接種疫苗者在感染“德?tīng)査弊儺愔旰蟀Y狀較未接種疫苗者輕。 泰國(guó)一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn), 已接種疫苗醫(yī)務(wù)人員, 對(duì)“德?tīng)査弊儺愔甑闹泻涂贵w水平均顯著提升。 中和抗體水平是評(píng)估新冠疫苗效果的重要指標(biāo), 其隨著時(shí)間推移而降低, 疫苗保護(hù)效力也相應(yīng)減弱, 但并不意味疫苗失去作用。 體液免疫產(chǎn)生的中和抗體并不是新冠疫苗對(duì)抗病毒的唯一武器, 新冠疫苗誘導(dǎo)的細(xì)胞免疫在對(duì)抗新冠病毒感染時(shí)也具有重要的作用。 雖然中和抗體下降可增加感染的發(fā)生率, 但即便發(fā)生了感染, 疫苗誘導(dǎo)產(chǎn)生的細(xì)胞免疫仍然可以發(fā)揮疫苗的保護(hù)作用, 這可能是接種過(guò)疫苗的感染患者中重癥患者比例相對(duì)較少的原因所在。

2.6 藥物治療進(jìn)展

目前, 世界上已進(jìn)行了多種針對(duì)“德?tīng)査弊儺愔晏匦幬锏难邪l(fā)。 其中默沙東公司的“Molnupiravir”被證實(shí)對(duì)所有冠狀病毒變種都有效, 包括目前流行的“德?tīng)査弊儺愔辍?此外, 輝瑞公司開(kāi)發(fā)的名為PAXLOVID (PF-07321332)的藥物, 是專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)用于針對(duì)新冠病毒及其變異株的口服用藥, 以便在出現(xiàn)感染跡象或第一次意識(shí)到暴露時(shí)服用, 可以幫助患者避免出現(xiàn)重癥和死亡, 但其具體效果還需進(jìn)一步證實(shí)。 此外, 由我國(guó)清華大學(xué)、深圳市第三人民醫(yī)院和騰盛華創(chuàng)聯(lián)合研發(fā)篩選出的2種有效中和抗體藥物BRII-196和BRII-198經(jīng)過(guò)廣泛的臨床實(shí)驗(yàn)也取得了較為滿(mǎn)意的效果, 有望12月底前獲得批準(zhǔn)附條件上市。

3 圍術(shù)期感染控制的補(bǔ)充建議

3.1 思想上高度重視

根據(jù)本次“德?tīng)査弊儺愔暝趪?guó)內(nèi)引起的院內(nèi)感染的教訓(xùn), 全體醫(yī)護(hù)人員要提高對(duì)疫情防控的形勢(shì)認(rèn)識(shí), 排除麻痹和僥幸思想, 增強(qiáng)防控意識(shí); 醫(yī)院感染監(jiān)管部門(mén)要提高監(jiān)督檢查, 排查發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)漏洞; 外科及手術(shù)室要加強(qiáng)落實(shí)國(guó)家及所屬地區(qū)感染控制措施; 醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化應(yīng)急處置, 針對(duì)當(dāng)前“德?tīng)査弊儺愔炅餍械膰?yán)峻形勢(shì), 積極調(diào)整完善疫情防控和應(yīng)急處置方案預(yù)案, 加強(qiáng)常態(tài)化和應(yīng)急防疫物資儲(chǔ)備; 進(jìn)一步提升核酸篩查檢測(cè)、流行病學(xué)調(diào)查、病例轉(zhuǎn)運(yùn)與隔離救治、消毒與感染控制等能力, 一旦出現(xiàn)疫情出現(xiàn)突發(fā)情況, 確保能夠堅(jiān)決果斷處置。

3.2 更新“密接”患者的概念, 從嚴(yán)落實(shí)外科病房防控要求

鐘南山院士在廣州會(huì)議上的講話(huà)指出對(duì)于“德?tīng)査辈《緫?yīng)更新“密接”患者的概念, 從以往的發(fā)病前2 d在同一室內(nèi)空間的接觸者擴(kuò)展到發(fā)病前4 d在同一個(gè)室內(nèi)空間、同一個(gè)單位、同一座建筑、同一棟樓, 范圍進(jìn)行了擴(kuò)大。

在外科門(mén)急診, 進(jìn)入醫(yī)院前進(jìn)行預(yù)檢分診, 有發(fā)熱和呼吸道等癥狀的患者, 專(zhuān)人引導(dǎo)至發(fā)熱門(mén)診進(jìn)行“1+3”排查、隔離治療, 排除傳染病后轉(zhuǎn)入專(zhuān)科門(mén)診診療, 不能排除的轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院診治; 確認(rèn)健康碼、行程卡正常、無(wú)新冠相關(guān)流行病學(xué)史, 測(cè)量體溫正常后方可進(jìn)入醫(yī)院就診, 分診臺(tái)護(hù)士和主診醫(yī)生需再次確認(rèn)患者無(wú)新冠相關(guān)流行病學(xué)史且無(wú)新冠相關(guān)癥狀后方可開(kāi)始正常診療; 需要擇期手術(shù)的患者需完善核酸檢測(cè)和肺部影像學(xué)檢查陰性結(jié)果方可辦理住院手續(xù), 來(lái)自有中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的省市非中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的患者需另加血常規(guī)和新冠抗體檢查, 全部陰性后方可收住院; 疫情期間, 外科病區(qū)應(yīng)實(shí)行封閉式管理, 堅(jiān)持非必要不陪護(hù)、不探視。 有條件的醫(yī)院可建立信息化探視系統(tǒng), 利用院內(nèi)移動(dòng)終端、管理端與親友探訪(fǎng)端進(jìn)行視頻探視。 外科病房發(fā)現(xiàn)來(lái)自中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的住院患者, 應(yīng)實(shí)施單間隔離治療, 復(fù)查核酸, 同時(shí)進(jìn)行環(huán)境核酸檢測(cè), 滿(mǎn)14 d復(fù)測(cè)患者核酸陰性并且病室環(huán)境陰性后方可解除隔離。 麻醉醫(yī)生接觸患者時(shí)需再次確認(rèn)患者的癥狀和流行病學(xué)史, 確認(rèn)患者無(wú)新冠相關(guān)癥狀、無(wú)流行病學(xué)史、核酸陰性、肺部影像學(xué)陰性后方可按常規(guī)開(kāi)展擇期手術(shù)。

3.3 嚴(yán)格落實(shí)患者圍術(shù)期分級(jí)防控要求, 正確佩戴口罩、重視手衛(wèi)生

根據(jù)中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)圍術(shù)期感染控制分會(huì)制定的《新型冠狀病毒肺炎患者圍術(shù)期感染控制的指導(dǎo)建議》及中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)制定的《新冠肺炎疫情期間常規(guī)手術(shù)麻醉管理和防控流程建議》, 應(yīng)將手術(shù)患者分為排除感染患者、疑似感染患者和確診感染患者, 并針對(duì)不同群體的患者給予不同的防控措施, 具體可參考《新冠肺炎疫情期間常規(guī)手術(shù)麻醉管理和防控流程建議》。 但根據(jù)“德?tīng)査弊儺愔甑男绿攸c(diǎn), 在疫情期間, 建議應(yīng)加強(qiáng)以下幾點(diǎn): (1)所有患者佩戴口罩進(jìn)入手術(shù)間, 結(jié)束時(shí)在保證安全的前提下, 佩戴口罩返回病房; (2)適合喉罩通氣的全麻患者, 建議盡量選用喉罩; 全麻建議常規(guī)使用人工鼻; (3)醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)圍術(shù)期的感染控制措施, 常規(guī)配戴好醫(yī)用外科口罩及醫(yī)用外科手套; 需佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期接受醫(yī)用防護(hù)口罩的適應(yīng)性檢驗(yàn), 每次佩戴前都應(yīng)該進(jìn)行密合性測(cè)試, 確保戴好的醫(yī)用防護(hù)口罩不漏氣, 有效保護(hù)呼吸道; (4) 加強(qiáng)做好手衛(wèi)生。 在接觸患者或進(jìn)行相關(guān)操作前后都應(yīng)洗手, 避免用未清潔的手接觸口、眼、鼻, 同時(shí)手術(shù)室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)外科及所屬人員的手衛(wèi)生監(jiān)督; (5)手術(shù)、麻醉物品及手術(shù)區(qū)域消毒管理按照指南建議及國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行; (6)加強(qiáng)醫(yī)療垃圾的處理。

3.4 鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行同源加強(qiáng)針注射

鐘南山院士指出: “打第三針新冠疫苗(即加強(qiáng)針)對(duì)于預(yù)防感染、預(yù)防病情加重很有必要”。 多項(xiàng)研究顯示, 新冠疫苗初始/強(qiáng)化免疫后14～28 d中和抗體水平快速提升, 隨之逐漸下降, 到6～8月時(shí)均表現(xiàn)出明顯下降, 但不同疫苗的下降速度及幅度存在較大的差異。 接種同源加強(qiáng)針可以大大提高抗體水平。 滅活新冠疫苗接種者中和抗體滴度檢測(cè)的研究顯示: 滅活新冠疫苗完成第2針接種后11～70 d, 接種者體內(nèi)能夠維持較高水平的中和抗體陽(yáng)性率及中和抗體滴度; 但在第70～332天期間, 接種者體內(nèi)的中和抗體滴度顯著下降, 而中和抗體陽(yáng)性率僅為27% , 滅活疫苗加強(qiáng)針的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示加強(qiáng)針不僅可提升中和抗體水平, 也可延長(zhǎng)其在體內(nèi)的維持時(shí)間: 第3劑接種4周后對(duì)新冠病毒的中和能力約高出僅接種2劑疫苗的60%, 且在第3劑接種后180 d時(shí)的中和抗體滴度與完成第2劑后的中和抗體滴度峰值水平相當(dāng)。

因此, 對(duì)于高危人群接種加強(qiáng)針是非常必要的。 如機(jī)場(chǎng)港口、隔離場(chǎng)所等對(duì)國(guó)外人員接觸多的工作人員, 人流量比較高的場(chǎng)所工作人員, 出國(guó)人員和自身免疫系統(tǒng)比較低下的老年人, 醫(yī)院工作的所屬人員等高危人群都應(yīng)按照“應(yīng)接盡接”的原則進(jìn)行同源加強(qiáng)針注射, 進(jìn)一步保護(hù)自身健康安全。

3.5 加強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境管理及醫(yī)院工作人員的管理

急診手術(shù)在無(wú)法完全排除患者感染情況下應(yīng)執(zhí)行高級(jí)別防護(hù)。 有條件的醫(yī)院, 高?；颊呤中g(shù)應(yīng)安排在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行, 負(fù)壓手術(shù)間在使用前應(yīng)確認(rèn)負(fù)壓滿(mǎn)足要求, 與相鄰的房間至少保持-5Pa。 手術(shù)前備齊用物, 手術(shù)期間保持手術(shù)間門(mén)關(guān)閉, 手術(shù)間內(nèi)保持回風(fēng)口通暢, 手術(shù)人員減少走動(dòng)和交談, 盡量不影響手術(shù)間上送下回的氣流, 保持工作人員呼吸道處于潔凈上風(fēng)向。 手術(shù)完畢后, 應(yīng)在手術(shù)間內(nèi)完成患者復(fù)蘇, 然后由專(zhuān)人送回病房。 手術(shù)間應(yīng)按要求進(jìn)行消毒處理。

根據(jù)本次疫情的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn), 除了加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的管理外, 更要重視醫(yī)院安保人員和保潔工作人員的管理。 安保人員把守在醫(yī)院的各個(gè)關(guān)口, 是疫情防控第一道防線(xiàn)中的排頭兵。 保潔人員每日負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境消毒和醫(yī)療垃圾的處理, 是疫情防控中容易遺漏的人群。 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)安保人員和保潔工作人員的分批分層次的感染控制培訓(xùn), 并定期進(jìn)行考核。 對(duì)醫(yī)院所有工作人員都應(yīng)做到加強(qiáng)針應(yīng)接盡接, 筑牢醫(yī)院免疫屏障。 所有的醫(yī)院工作人員均應(yīng)實(shí)施每日健康監(jiān)測(cè)并及時(shí)上報(bào), 并實(shí)施定期核酸檢測(cè)制度。