吳宇飛, 王沛娟, 劉冰, 薛榮亮

(1西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科, 陜西 西安 710004; 2空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科, 陜西 西安 710032)

正頜手術(shù)被用來(lái)矯治牙頜面畸形, 以達(dá)到改善面型、咬合和顳下頜關(guān)節(jié)功能等目的[1-2]。 但手術(shù)會(huì)損傷面部豐富的感覺(jué)神經(jīng)并產(chǎn)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng), 導(dǎo)致術(shù)后劇烈疼痛[3]。 因此, 阿片類藥物被頻繁使用, 會(huì)增加術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)的發(fā)生率。 多模式超前鎮(zhèn)痛已經(jīng)被證實(shí)可以減少圍術(shù)期阿片類藥物的消耗, 改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果降低PONV發(fā)生率。 神經(jīng)阻滯作為多模式超前鎮(zhèn)痛主要內(nèi)容, 已成功應(yīng)用于正頜手術(shù)。 本文就其阻滯方法及臨床效果進(jìn)行綜述。

1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

目前, 應(yīng)用于正頜手術(shù)的神經(jīng)阻滯包括三叉神經(jīng)結(jié)或其分支阻滯。 三叉神經(jīng)是最大的腦神經(jīng)。 由一只小的運(yùn)動(dòng)根和一只大的(三部分)感覺(jué)根組成。 運(yùn)動(dòng)根支配咀嚼肌及其他肌肉的活動(dòng)。 感覺(jué)根支配整個(gè)面部的皮膚、顱內(nèi)和口腔黏膜的感覺(jué), 除了咽部和舌基底部。 二者到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)之前一起前行。 在半月神經(jīng)節(jié), 運(yùn)動(dòng)根走向后下方, 與感覺(jué)根在半月神經(jīng)節(jié)分出的第三支匯合成下頜神經(jīng)。 感覺(jué)根在半月神經(jīng)節(jié)發(fā)出的第一支和第二支分別為眼支和上頜神經(jīng)。 眼支經(jīng)眶上裂出顱進(jìn)入眶內(nèi)。 上頜神經(jīng)經(jīng)圓孔出顱。 圓孔位于蝶骨大翼內(nèi), 在顱骨的外面, 上頜神經(jīng)穿過(guò)翼腭凹的最上部, 在蝶骨翼板和腭骨之間。 上頜支的感覺(jué)神經(jīng)分布為: (1)皮膚: 面中部、下瞼、鼻側(cè)、上唇; (2)黏膜: 鼻咽部、上頜竇、軟腭、扁桃體、硬腭; (3)上頜牙齒和牙周組織。 下頜神經(jīng)經(jīng)卵圓孔出顱, 下頜神經(jīng)阻滯的麻醉范圍包括同側(cè)下頜骨、牙、舌、口底、下唇、頰及顳區(qū)等。 下牙槽神經(jīng)是下頜神經(jīng)的最大分支。 行走在翼外肌和舌神經(jīng)的側(cè)后方, 到翼頜韌帶與下頜升支內(nèi)側(cè)表面之間的翼下頜間隙, 在這里進(jìn)入下頜孔水平的下頜管。 阻滯下牙槽神經(jīng)可麻醉同側(cè)下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙的唇頰側(cè)牙齦、黏骨膜和下唇。

2 阻滯方法

2.1 三叉神經(jīng)阻滯

口外顴骨下入路(超聲引導(dǎo)法): Wang等[4]描述了超聲引導(dǎo)的翼腭窩三叉神經(jīng)阻滯方法。 患者側(cè)臥位, 阻滯側(cè)臉頰朝上。 皮膚消毒后, 將無(wú)菌超聲探頭縱向置于顴弓下方、下頜切跡上方、下頜髁突前方。 對(duì)顳下頜區(qū)域進(jìn)行超聲檢查, 分別識(shí)別顴骨、翼外肌、翼外板和上頜骨。 并采用彩色多普勒模式識(shí)別包括上頜動(dòng)脈在內(nèi)的翼腭窩周圍血管。 采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù), 穿刺針由外向內(nèi), 從后向前進(jìn)針, 穿過(guò)靠近上頜神經(jīng)的翼外肌, 到達(dá)翼腭窩, 此時(shí), 針頭位于翼外板前方、翼外肌下方。 負(fù)壓回抽后, 注入局麻藥。 Nader等[5]研究指出, 由于翼腭窩體積很小, 在此處放置2 mL局麻藥便可通過(guò)圓孔逆向擴(kuò)散到包含有三叉神經(jīng)節(jié)的美克氏腔內(nèi)。

2.2 上頜神經(jīng)阻滯

口外顴骨上入路(解剖定位法): 穿刺點(diǎn)位于額顴角的皮膚投影處, 即顴弓與額突的連接點(diǎn)。 當(dāng)針尖抵達(dá)顴額角骨面時(shí), 調(diào)整進(jìn)針?lè)较? 分別與矢狀面和水平面成約60°和10°夾角, 穿過(guò)顳下窩, 直至橡皮標(biāo)記(距針尖50 mm)接近皮膚, 當(dāng)患者感覺(jué)局麻藥進(jìn)入鼻腔或喉嚨時(shí), 意味著針尖已經(jīng)到達(dá)翼腭窩后部, 并穿透蝶腭窩與鼻腔相隔的鼻黏膜。 此時(shí)退針3～5 mm, 避免鼻腔內(nèi)注射, 回抽后, 注入局麻藥(圓孔附近)[6]。

口外顴骨上入路(超聲引導(dǎo)法): 皮膚消毒后, 將線陣超聲探頭放置于顴弓下方, 水平面傾斜45°。 使其長(zhǎng)軸上可見(jiàn)翼腭窩(前部為上頜骨, 后部為蝶骨大翼)。 穿刺點(diǎn)位于顴弓上緣與眶后緣形成的顴額角(避免眶內(nèi)容物通過(guò)眶下隙被刺穿), 穿刺針與皮膚成45°角插入, 直至翼腭窩。 通過(guò)觀察到局麻藥的擴(kuò)散確認(rèn)針尖位置[7]。

口外顴骨下入路(解剖定位法): 穿刺點(diǎn)位于顴弓下緣凹陷中點(diǎn)。 在穿刺針上距針尖5 cm處做標(biāo)記, 垂直皮膚插入, 直到觸及翼外板, 退針3～4 mm, 略微向上和向前調(diào)整方向以到達(dá)翼腭窩, 深度約距離皮膚5 cm。 負(fù)壓回抽后, 注入局麻藥[3]。

2.3 下頜神經(jīng)阻滯

口外顴骨下入路(解剖定位法): 穿刺點(diǎn)位于顴弓下緣中點(diǎn)。 選用22G長(zhǎng)度50 mm穿刺針, 在距針尖45 mm處套一橡皮塊作為標(biāo)記, 垂直皮膚進(jìn)針, 直到抵達(dá)翼外板。 此時(shí), 移動(dòng)針上橡皮標(biāo)記使其貼近皮膚表面。 標(biāo)記與針尖之間的距離約為皮膚與卵圓孔之間的距離。 后退穿刺針至皮下, 以相對(duì)于矢狀面60°的角度重新進(jìn)針, 直到標(biāo)記物觸及皮膚, 此時(shí)針尖在卵圓孔附近。 負(fù)壓回抽后, 注入局麻藥[8]。

口外顴骨下入路(神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)法): 神經(jīng)刺激儀設(shè)置為每秒2次脈沖(每次脈沖于0.1 ms內(nèi)提供1.5 mA電流)。 神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)針垂直于皮膚插入乙狀窩, 乙狀窩是位于冠突和髁突之間顴弓下方的凹陷。 緩慢進(jìn)針至翼突(20～30 mm), 然后以45°～60°的角度推進(jìn)。 在深度約40 mm處, 可出現(xiàn)對(duì)稱有節(jié)奏的下頜抬高(咬肌收縮), 證明針尖到達(dá)卵圓孔附近的下頜神經(jīng)。 調(diào)整針尖位置以確定在0.5 mA 的脈沖下保持咬肌仍然有節(jié)奏收縮。 負(fù)壓回抽后, 注入局麻藥[1]。

口內(nèi)Gow-Gates技術(shù): Gow-Gates下頜阻滯技術(shù)采用口內(nèi)和口外標(biāo)志相結(jié)合的方法。 患者平臥, 頭偏向患側(cè), 大張口。 注射器針筒位于對(duì)側(cè)下頜尖牙或前磨牙區(qū), 并位于麻醉側(cè)耳屏間切跡下緣與雙側(cè)口角所形成平面當(dāng)中(該平面可以通過(guò)拇指觸及下頜升支前緣、示指置于耳屏間切跡時(shí), 以示指尖作為進(jìn)針時(shí)平面參考)。 進(jìn)針點(diǎn)位于上頜第二磨牙遠(yuǎn)中, 相當(dāng)于該磨牙腭尖高度。 平均進(jìn)針25 mm后, 觸及前外側(cè)髁突頸部骨質(zhì)(翼外肌附著點(diǎn)下方), 退針1～2 mm, 仔細(xì)回抽后, 注入局麻藥物。 為使局麻藥盡快擴(kuò)散, 注藥后保持張口60～90 s[9]。

2.4 下牙槽神經(jīng)阻滯

與傳統(tǒng)拔牙采用下牙槽阻滯方法一致。 患者大張口, 將注射器放在對(duì)側(cè)下頜前磨牙區(qū), 與中線成45°角。 進(jìn)針點(diǎn)為頰脂墊尖端即翼下頜皺襞中點(diǎn)外側(cè)3～4 mm, 下頜磨牙牙合平面上1 cm。 進(jìn)針深度為2.0～2.5 cm。 負(fù)壓回抽后, 注入局麻藥。

3 手術(shù)種類

不同手術(shù)方式可采用神經(jīng)阻滯方法。 雙頜手術(shù): (1)三叉神經(jīng)阻滯; (2)上頜神經(jīng)聯(lián)合下頜神經(jīng)阻滯; (3)上頜神經(jīng)聯(lián)合下牙槽神經(jīng)阻滯。 上頜LefortⅠ型截骨術(shù): 上頜神經(jīng)阻滯。 雙側(cè)下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù): (1)下頜神經(jīng)阻滯; (2)下牙槽神經(jīng)阻滯。

4 局麻藥物用量

應(yīng)用于正頜手術(shù)的不同神經(jīng)阻滯方法所使用局麻藥種類、劑量及濃度(表1)。

表1 不同神經(jīng)阻滯方法所使用局麻藥

5 臨床效果

神經(jīng)阻滯應(yīng)用于正頜手術(shù)的臨床效果分析包括以下方面。 術(shù)中: (1)術(shù)中用藥(麻醉用藥及降壓藥物尼卡地平); (2)術(shù)中出血量; (3)術(shù)中下牙槽神經(jīng)的可視性。 術(shù)后: (1)術(shù)后疼痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物; (2)術(shù)后PONV發(fā)生率及止吐藥物; (3)術(shù)中生理應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用。

5.1 雙頜手術(shù)

Wang等[4]研究發(fā)現(xiàn), 雙頜手術(shù)前采用5 mL 0.25%羅哌卡因行超聲引導(dǎo)下翼腭窩雙側(cè)三叉神經(jīng)阻滯, 可以減輕患者術(shù)后6 h和12 h視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分), 患者對(duì)術(shù)后疼痛管理滿意度更高。 且可降低術(shù)中阿片類藥物及尼卡地平用量。

Noma等[10]研究發(fā)現(xiàn), 雙頜手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前, 鎮(zhèn)靜下采用4 mL 0.25%布比卡因分別行雙側(cè)圓孔上頜神經(jīng)阻滯(口外顴骨上入路)及卵圓孔下頜神經(jīng)阻滯(口外顴骨下入路), 可以降低術(shù)中用于控制性降壓的三磷酸腺苷劑量, 且很好的抑制了應(yīng)激反應(yīng), 表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)心率及血壓更穩(wěn)定, 血漿去甲腎上腺素濃度無(wú)明顯變化。

Chen等[11]研究發(fā)現(xiàn), 雙頜手術(shù)麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)前采用5 mL 0.50%左旋布比卡因分別于口外行雙側(cè)上頜神經(jīng)阻滯及口內(nèi)行雙側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯, 可以降低術(shù)中七氟醚、芬太尼及尼卡地平劑量, 且降低了出血量。

Shetty等[3]采用0.25%布比卡因5 mL口外顴骨下入路阻滯三叉神經(jīng)的上頜支和下頜支, 可以降低患者術(shù)后48 h疼痛及術(shù)后不適, 止痛藥用量也明顯較低。 但手術(shù)時(shí)間及出血量無(wú)差異。

5.2 雙側(cè)下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)(BSSRO)

Vetter等[12]對(duì)擬行BSSRO患者, 于手術(shù)開(kāi)始前采用3 mL羅哌卡因行口內(nèi)下牙槽神經(jīng)阻滯, 可以顯著降低術(shù)后24 h內(nèi)患者VAS疼痛評(píng)分及阿片類鎮(zhèn)痛藥物嗎啡的消耗。 且術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生率降低, 但止吐藥的使用率沒(méi)有差異。

Espitalier等[1]于全麻前采用0.50%羅哌卡因5 mL 行神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的口外顴骨下入路下頜神經(jīng)阻滯, 可以提高下牙槽神經(jīng)的可視性, 且縮短截骨時(shí)間, 降低術(shù)中瑞芬太尼的用量。 此外麻醉恢復(fù)室內(nèi)的疼痛評(píng)分及嗎啡需求量更低。

Bohluli等[9]研究發(fā)現(xiàn), 于麻醉誘導(dǎo)后采用利多卡因1.8 mL行Gow-Gates下牙槽神經(jīng)阻滯, 可以降低術(shù)中三叉神經(jīng)—心臟反射發(fā)生率。

Raj等[13]于拔管前在手術(shù)部位用0.50%羅哌卡因行口內(nèi)雙側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯, 對(duì)于術(shù)后疼痛控制仍然有效, 且可以通過(guò)局麻藥中添加的血管收縮劑的作用減少術(shù)后出血。

Bertuit等[2]對(duì)擬行BSSRO患者, 于全麻前采用0.75%羅哌卡因5 mL行神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的口外顴骨下入路下頜神經(jīng)阻滯, 對(duì)于聯(lián)合上頜骨lefortⅠ型截骨術(shù)患者, 同時(shí)給予雙側(cè)上頜神經(jīng)阻滯, 可以降低術(shù)后嗎啡消耗量及嚴(yán)重疼痛(NRS評(píng)分>6分)的發(fā)生率。 且術(shù)中瑞芬太尼用量顯著降低。 但是術(shù)中出血量及術(shù)后PONV發(fā)生率無(wú)明顯差異。

Nagatsuka等[14]于手術(shù)開(kāi)始前采用1%利多卡因進(jìn)行雙側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯聯(lián)合雙氯芬酸及布托啡諾行多模式超前鎮(zhèn)痛, 2組間術(shù)后疼痛強(qiáng)度和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需求沒(méi)有差異。 但術(shù)中七氟醚劑量及心率、血壓均值明顯降低。

Lancker等[15]研究發(fā)現(xiàn), 于麻醉誘導(dǎo)后采用2.0% 利多卡因2 mL行口內(nèi)下頜神經(jīng)阻滯, 并不能為術(shù)后提供更好的鎮(zhèn)痛效果, 雖然降低了術(shù)中阿片類藥物用量, 但沒(méi)有明顯減少阿片類藥物相關(guān)的PONV副作用。 且2組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異。

Mamiya等[16]麻醉誘導(dǎo)后利用0.50%的布比卡因4 mL行卵圓孔下頜神經(jīng)阻滯, 可以減弱術(shù)中應(yīng)激反應(yīng), 表現(xiàn)為阻滯組血漿去甲腎上腺素水平, 心率及血壓都比非阻滯組低, 且所需七氟醚劑量更低。

Kumar等[17]研究發(fā)現(xiàn), 手術(shù)結(jié)束后縫皮前采用0.50%布比卡因2 mL行下牙槽神經(jīng)(1.8 mL)和頰神經(jīng)(0.2 mL)阻滯, 術(shù)后24 h疼痛評(píng)分及需要搶救性鎮(zhèn)痛的患者數(shù)量均無(wú)明顯差異, 且患者滿意度評(píng)分也無(wú)差異。

5.3 上頜LefortⅠ型截骨術(shù)

Bouzinac等[7]麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)前對(duì)上頜骨截骨術(shù)患者采用0.20%羅哌卡因5 mL行超聲引導(dǎo)下口外顴骨上入路上頜神經(jīng)阻滯, 可有效用于此類患者術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛。

6 結(jié)語(yǔ)

研究表明, 區(qū)域阻滯應(yīng)用于正頜手術(shù)患者, 可以降低術(shù)中用藥劑量(包括麻醉用藥及控制性降壓藥), 降低患者術(shù)中生理應(yīng)激反應(yīng), 增加下牙槽神經(jīng)的可視性。 但是對(duì)于術(shù)中出血量, 術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛藥用量, 術(shù)后PONV及止吐藥用量, 目前的研究結(jié)論并不一致。 可能原因包括, 相關(guān)研究數(shù)量有限, 阻滯方式多樣化, 阻滯用藥容積、濃度、添加佐劑類型及濃度不統(tǒng)一, 術(shù)中麻醉所采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物不同, 術(shù)后預(yù)防性或治療性鎮(zhèn)痛及止吐藥物不同。 仍需進(jìn)一步開(kāi)展更高質(zhì)量的大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照研究。