王銀鳳 黃紅艷 李恭馳 周云華

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)是治療冠心病的首選方法。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年實(shí)施PCI手術(shù)患者已超過50萬例，成功率高達(dá)97%[1]。隨著PCI在臨床的廣泛應(yīng)用，該手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理也逐漸受到重視。雖然PCI為微創(chuàng)手術(shù)，但是仍屬于侵入性操作，在局部麻醉清醒狀態(tài)下手術(shù)，手術(shù)時(shí)長約為1 h，對患者而言，屬于重大負(fù)性生活事件[2]。老年患者對PCI認(rèn)知不足，受疾病威脅以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等眾多等因素的影響，易產(chǎn)生緊張、恐懼、悲觀等不良情緒，導(dǎo)致急性應(yīng)激障礙(acute stress disorder,ASD)[3]。調(diào)查顯示，急性心肌梗死患者急性應(yīng)激障礙發(fā)生率為30.8%，其中女性、老年患者的急性應(yīng)激反應(yīng)總分評分最高[4]。靜默療法是指將意識或注意力集中于一個(gè)物體、聲音、感受或意念，在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行的一種身心放松訓(xùn)練。目前靜默療法在緩解圍術(shù)期患者生理應(yīng)激反應(yīng)[5]、改善癌癥化療患者睡眠質(zhì)量[6]等領(lǐng)域取得了良好效果，但是其是否適用于老年P(guān)CI患者圍術(shù)期護(hù)理仍需要驗(yàn)證。為此，本研究將靜默療法中的東方靜默法(又稱三線放松法)應(yīng)用于老年冠心病PCI患者，觀察對患者急性心理應(yīng)激障礙的影響，旨在為豐富PCI圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)內(nèi)容提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月我院接受PCI的老年冠心病患者120例，患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組60例。試驗(yàn)組3例中途主動(dòng)要求退出，2例因病情變化退出，對照組2例轉(zhuǎn)院失訪，最終試驗(yàn)組55例，對照組58例。試驗(yàn)組中，男36例，女19例；年齡60～72歲，平均年齡(65.76±6.46)歲；文化程度：小學(xué)及以下13例，初中18例，高中或中專16例，大專及以上8例；心功能分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級31例，Ⅲ級7例；合并高血壓23例，糖尿病18例，腎功能不全10例，慢性支氣管炎4例；家庭月收入<1 000元3例，1 000～3 000元28例，>3 000元24例。對照組中，男35例，女23例；年齡60～69歲，平均年齡(64.66±4.15)歲；文化程度：小學(xué)及以下19例，初中18例，高中或中專15例，大專及以上6例；心功能分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級30例，Ⅲ級5例；合并高血壓30例，糖尿病15例，腎功能不全8例，其他5例；家庭月收入<1 000元1例，1 000～3 000元35例，>3 000元22例。2組年齡、性別比、文化程度、心功能分級、合并癥、經(jīng)濟(jì)收入等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次確診為冠心??；②年齡≥60歲；③首次接受PCI治療和正規(guī)心理干預(yù)；④意識清晰，有基本語言表達(dá)能力和理解能力；⑤入組時(shí)被告知本研究方案，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙、智力障礙或有精神病史；②合并嚴(yán)重腦血管??；③近1個(gè)月內(nèi)服用精神類藥物者；④酗酒者或藥物依賴者；⑤嚴(yán)重心力衰竭、心律失常者。

1.2.3 退出標(biāo)準(zhǔn)：①患者自愿退出；②干預(yù)期間因病情變化、死亡或轉(zhuǎn)院等原因主動(dòng)或被動(dòng)退出；③未堅(jiān)持4周的連續(xù)干預(yù)。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組：給予冠心病常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容：入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士向患者進(jìn)行疾病宣教，住院期間密切觀察患者病情變化，同時(shí)給予用藥指導(dǎo)、飲食干預(yù)、心理支持等常規(guī)護(hù)理；術(shù)前1～2 d，協(xié)助患者完善各項(xiàng)檢查，告知患者手術(shù)配合要點(diǎn)和注意事項(xiàng)等；術(shù)后進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；患者出院前完善個(gè)人信息和隨訪信息，告知其4周后到醫(yī)院復(fù)診。

1.3.2 試驗(yàn)組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施為期4周的靜默療法。

1.3.2.1 成立研究小組和制定方案:抽調(diào)1名心內(nèi)科醫(yī)生、1名護(hù)士長、2名心內(nèi)科護(hù)士、1名導(dǎo)管室護(hù)士、1名康復(fù)科醫(yī)生、1名心理康復(fù)科醫(yī)生，組成研究小組。通過檢索數(shù)據(jù)庫，收集整理國內(nèi)外靜默療法的研究成果，并結(jié)合本研究實(shí)際情況，制定本次研究方案初稿。經(jīng)2輪專家論證和小組討論，對初稿進(jìn)行修訂、整理。正式試驗(yàn)前，選擇10名PCI患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，收集意見。根據(jù)專家論證和患者反饋意見，對修訂的初稿進(jìn)行精細(xì)化調(diào)整。調(diào)整內(nèi)容：①為避免外界干擾，避開查房、輸液、檢查等操作密集時(shí)段，將靜默療法訓(xùn)練時(shí)間由原方案的上午調(diào)整至下午(13∶00～14∶00)，訓(xùn)練時(shí)間由原先制定的30 min調(diào)整為15～20 min；②將訓(xùn)練體位由坐姿改為平臥位；③首次干預(yù)時(shí)，先用5～10 min時(shí)間與患者交談，以增強(qiáng)患者的信任感。

1.3.2.2 干預(yù)內(nèi)容和實(shí)施:①時(shí)間和地點(diǎn)：本研究連續(xù)干預(yù)4周，每天在同一時(shí)段進(jìn)行(13∶00～14∶00)，1次/d，15～20 min/次。盡可能為患者提供安靜、溫馨的訓(xùn)練環(huán)境。②干預(yù)內(nèi)容：患者入組時(shí)，讓其實(shí)名加入研究小組建立的靜默訓(xùn)練微信群。取得患者信任后，向患者介紹靜默療法的原理及操作。用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者介紹“三線放松法”實(shí)施步驟，如“為了讓您放松心情、盡早康復(fù)，現(xiàn)在我向您介紹一種放松方法，叫三線放松法。現(xiàn)在請您把身體想象成3條線：前側(cè)、后側(cè)和兩側(cè)。兩側(cè)：從兩耳開始，沿著肩部兩側(cè)、兩臂外側(cè)、手背、肘關(guān)節(jié)、指尖；前側(cè)：從前額頭開始，經(jīng)過鼻尖、胸腹部、兩腿前側(cè)、腳背、腳趾尖；后側(cè)：從腦后開始，依次沿后頸、背部、腰部、大腿后側(cè)、膝蓋窩、腳后跟、腳底”。介紹完之后，給患者留3～5 min，讓其自行感受介紹的部位。接著，再發(fā)出指令，如“請聽我的指令，當(dāng)我說到1個(gè)部位時(shí)，請您將意識集中到此部位，心中默念‘松’字，有意識放松此處肌肉”。③實(shí)施干預(yù)：讓患者著寬松衣服或病號服，在床上取仰臥位，微合雙目。引導(dǎo)患者按照“三線”順序依次放松整個(gè)全身。當(dāng)一條線完全放松后，在止息點(diǎn)停留片刻(止息點(diǎn)分別為指尖、腳趾和腳底)。三條線完全放松1次為1個(gè)循環(huán)，每個(gè)循環(huán)5～7 min，每次2～3個(gè)循環(huán)，訓(xùn)練結(jié)束后繼續(xù)休息10 min。待患者完全掌握訓(xùn)練技巧后，自行單獨(dú)訓(xùn)練?；颊叱鲈簳r(shí)囑其在家繼續(xù)練習(xí)，居家練習(xí)時(shí)，每次結(jié)束后在微信群中打卡或拍照、視頻留存。分別于患者入組時(shí)和4周復(fù)診時(shí)，由心內(nèi)科護(hù)士發(fā)放調(diào)查問卷，用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)患者填寫，填寫時(shí)間控制在5～10 min，問卷當(dāng)場回收。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 急性應(yīng)激障礙：采用急性應(yīng)激障礙量表(acute stress disorder scale,ASDS)，原量表由澳大利亞新南威爾士大學(xué)Bryant教授編制[7]，主要用于測評患者的應(yīng)激癥狀。該量表包括分離癥狀、再體驗(yàn)癥狀、回避癥狀、高警覺癥狀等4個(gè)維度，19個(gè)條目。每個(gè)條目按照Likert 5級評分法，從“從來沒有”到“總是”分別計(jì)分1～5分，得分越高代表應(yīng)激癥狀越嚴(yán)重。楊陽等[8]報(bào)道稱中文版ASDS量表的Cronbach’α系數(shù)為0.90，27 d后重測信度為0.94，具有良好的信度和效度。

1.4.2 睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)，原量表由匹茲堡大學(xué)Buysse等[9]編制，主要用于評價(jià)受試者近1個(gè)月內(nèi)的主觀睡眠質(zhì)量。路桃影等[10]將PSQI漢化和修訂，形成中文精簡版PSQI，并證實(shí)該量表的Cronbach α系數(shù)為0.845，2周后重測信度為0.994。PSQI包括睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能等7個(gè)公因子，共計(jì)18個(gè)條目。每個(gè)條目按Likert 4級評分法(0～3分)，總分范圍0～21分，得分越高代表睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 2組患者急性應(yīng)激障礙情況比較 2組患者干預(yù)前ASDS各維度得分及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后試驗(yàn)組分離癥狀、再體驗(yàn)癥狀、回避癥狀、高警覺癥狀和ASDS總分均較干預(yù)前明顯降低，且試驗(yàn)組上述得分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者急性應(yīng)激障礙情況比較 分,

2.2 2組患者睡眠質(zhì)量情況比較 2組患者干預(yù)前睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物、日間功能及PSGI總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后試驗(yàn)組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率得分以及PSQI總分均明顯降低，且試驗(yàn)組睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率及PSQI總分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者睡眠質(zhì)量情況比較 分,

3 討論

3.1 靜默療法有利于降低患者急性應(yīng)激障礙 本研究顯示，實(shí)施靜默療法的試驗(yàn)組ASDS量表各維度得分及總分均明顯低于對照組，表明靜默療法能改善老年P(guān)CI患者圍術(shù)期不良心理情緒，降低急性心理應(yīng)激障礙。可能原因與靜默療法能夠促進(jìn)自我放松、降低交感神經(jīng)興奮性有關(guān)。三線放松法作為東方靜默的一種類型，是指將意識集中在個(gè)人的呼吸感受上，伴隨著每次呼吸逐漸放松身體的各個(gè)部位，在操作中要求練習(xí)者一直保持呼吸平穩(wěn)、身體和精神放松。靜默療法在促進(jìn)患者軀體放松的同時(shí)，使注意力集中于呼吸，專注而不游走，促進(jìn)軀體和精神完全放松，有利于消除疾病、手術(shù)應(yīng)激所引起的應(yīng)激反應(yīng)[11]。研究表明，進(jìn)行性肌肉放松能通過神經(jīng)沖動(dòng)反饋至中樞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)，使體內(nèi)多巴胺分泌增多、去甲腎上腺素分泌減少，從而降低交感神經(jīng)興奮所致的應(yīng)激反應(yīng)，緩解焦慮、恐懼等不良情緒[12]。馬雪蓮等[13]對擇期手術(shù)患者實(shí)施基于正念減壓的靜默療法，結(jié)果顯示觀察組血壓、心率、皮質(zhì)醇等下降水平更為明顯，說明靜默療法能降低機(jī)體的生理和心理應(yīng)激水平，有利于手術(shù)的順利實(shí)施，與本研究結(jié)論一致。但是馬雪蓮等[13]報(bào)道的練習(xí)方法稍顯繁瑣，需要患者平臥在地上，在醫(yī)院、病房等環(huán)境不易開展；而本研究的訓(xùn)練方法簡單，不受場地、環(huán)境的限制，更容易在臨床推廣。

3.2 靜默療法能改善患者睡眠質(zhì)量 對于老年冠心病患者，疾病導(dǎo)致的軀體化癥狀、對PCI療效的擔(dān)憂、經(jīng)濟(jì)壓力以及擔(dān)心拖累家庭所產(chǎn)生的愧疚感等負(fù)性心理均可加重睡眠障礙[14]。長期失眠又會加速新陳代謝、升高血壓、加重心理應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增多，使患者產(chǎn)生心悸、胸悶、恐懼甚至頻死感等嚴(yán)重軀體不適癥狀[15]。賴新燕等[16]報(bào)道稱首次接受PCI的冠心病患者失眠發(fā)生率高達(dá)56%～87%，失眠的患者主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間短、睡眠效率低，并且老年患者失眠發(fā)生率最高。本研究顯示，在接受為期4周的靜默療法后，試驗(yàn)組睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率及PSQI總分明顯低于對照組，表明靜默療法可以明顯提高老年P(guān)CI患者睡眠質(zhì)量?？赡苁庆o默療法降低了患者心理應(yīng)激反應(yīng)，改善大腦皮質(zhì)新陳代謝功能，增強(qiáng)額葉皮層、海馬等情緒反應(yīng)，使睡眠障礙得到一定緩解。靜默療法使軀體和心理得到充分放松，使個(gè)體感受積極情緒和愉快體驗(yàn)，有利于刺激松果體分泌褪黑色，促進(jìn)多巴胺和內(nèi)啡肽合成釋放，同時(shí)抑制去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)水平，使交感神經(jīng)興奮性降低，從而穩(wěn)定情緒、緩解失眠[17]。張耕瑞等[18]報(bào)道稱正念放松訓(xùn)練可鞏固老年冠心病PCI治療患者圍術(shù)期的休息—活動(dòng)模式，使患者白天覺醒增加，夜間睡眠時(shí)間延長、睡眠質(zhì)量提高，與本研究結(jié)論一致。

靜默療法可有效緩解老年冠心病PCI治療患者圍術(shù)期急性應(yīng)激障礙，改善其睡眠質(zhì)量。本研究的不足之處在于：靜默療法練習(xí)耗時(shí)較長，1個(gè)循環(huán)的靜默療法耗時(shí)5～7 min，后期可以對訓(xùn)練內(nèi)容簡化，在確保干預(yù)效果的同時(shí)，最大程度節(jié)約時(shí)間和人力。另外，本研究樣本量偏少、來源單一、干預(yù)時(shí)間較短，靜默療法的長期干預(yù)效果仍需要大樣本量、多中心隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。