才智 劉亮 馬峰 黃海 祖述春 孫利峰 劉星明

股骨頸骨折(FNFs)在老年人群中發(fā)病率逐漸升高，其已成為老年人群死亡的重要原因之一[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)后因患者術(shù)后可以早期下地功能鍛煉，降低長期臥床引起的并發(fā)癥發(fā)生率，已成為治療老年認知功能完好的股骨頸骨折患者的首選治療方法之一[2]。THA術(shù)式的入路不盡相同，不同的手術(shù)入路會直接影響術(shù)后臨床療效。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常用的后外入路、前外側(cè)入路和直接前入路等[3]。自20世紀50年代Moore教授推廣后外側(cè)入路行THA后，后外側(cè)入路受到越來越多學者的青睞[4,5]。1881年直接前入路(direct anterior approach，DAA)首次被Carl Hueter描述，該入路利用縫匠肌和闊筋膜張肌之間的間隙進入，在股直肌和臀中肌之間的深平面來顯露髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊進而暴露髖關(guān)節(jié)[1]。DAA入路因?qū)y關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷小，不切斷外旋肌群，術(shù)后假體脫位率低。因DAA入路行THA存在術(shù)野暴露困難、手術(shù)時間更長、出血量更多等缺點，因此DAA入路行THA存在一定爭議。為此我們進行了一次前瞻性的隨機對照研究，比較側(cè)臥位后外側(cè)入路與DAA入路行THA治療股骨頸骨折的臨床療效及假體安放角度差異。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月至2019年11月在河北省秦皇島市海港醫(yī)院就診的股骨頸骨折行THA治療的患者73例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法隨機分A組(側(cè)臥位DAA入路)和B組(后外側(cè)入路)。

1.2 納入標準 (1)股骨頸骨折Garden Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者；(2)髖關(guān)節(jié)周圍無明顯骨缺損及股骨無明顯畸形；(3)受傷前髖關(guān)節(jié)功能良好；(4)髖關(guān)節(jié)周圍既往無手術(shù)史。

1.3 排除標準 (1)嚴重骨質(zhì)疏松；(2)拒絕行THA治療股骨頸骨折的患者；(3)股骨頸骨折合并髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或股骨頭缺血性壞死；(4)合并嚴重的內(nèi)科疾病如心腦血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等不能耐受手術(shù)的患者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 A組：所有患者采用腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷?cè)臥位患側(cè)在上，取髂前上棘遠端及外側(cè)2 cm處沿著大腿前緣做一縱向切口，顯露股外側(cè)皮神經(jīng)并給予保護，從闊筋膜張肌和股直肌間隙進入，結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支，暴露前方關(guān)節(jié)囊并T型切開，取出股骨頭，標準化股骨側(cè)截骨、擴髓、髖臼側(cè)處理，試模滿意后以外展角(40±10)°、前傾角(15±10)°安裝髖臼假體及植入股骨側(cè)假體，復位髖關(guān)節(jié)，再次測試髖關(guān)節(jié)活動度，術(shù)中透視評估假體的安放位置，沖洗創(chuàng)面，植入引流管一枚，逐層縫合。

1.4.2 B組：患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取側(cè)臥位患側(cè)在上，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，依次切開皮膚皮下組織，分離臀大肌及闊筋膜張肌間隙，保護坐骨神經(jīng)，切斷外旋肌群T型切開關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭，標準化股骨側(cè)截骨、擴髓、髖臼側(cè)處理，試模滿意后以外展角(40±10)°、前傾為(15±10)°安裝髖臼假體及植入股骨側(cè)假體，復位髖關(guān)節(jié)，再次測試髖關(guān)節(jié)活動度，沖洗創(chuàng)面，植入引流管一枚，逐層縫合。

1.4.3 手術(shù)前后準備 術(shù)前30 min及術(shù)后前3 d給予五水頭孢唑林鈉預(yù)防感染，術(shù)前教育患者康復功能鍛煉方法，術(shù)后前3天給予氟比洛芬酯(100 mg,2次/d)止痛，術(shù)后常規(guī)口服利伐沙班(5 mg/d)30 d預(yù)防血栓，術(shù)后第2天開始雙拐助行下地功能鍛煉，雙拐助行4周，4周后開始練習棄拐行走。

1.5 觀察指標 手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、出血量(術(shù)中出血量及術(shù)后引流量之和)、住院天數(shù)；髖臼假體的外展角和前傾[外展角的安全區(qū)間為(40±10)°，前傾角的安全區(qū)間為(15±10)°]，術(shù)后3個月、6個月、1年及以后每年1次定期隨訪，Harris 評分系統(tǒng)(Harris hip score，HHS)評估髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后并發(fā)癥如傷口感染、假體脫位、假體周圍骨折骨折、深靜脈血栓等。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 2015年10月至2019年11月，對73例就診于河北省秦皇島市海港醫(yī)院骨科的股骨頸骨折患者進行篩選和評估，符合標準的患者納入研究。5例患者因高齡僅行股骨頭置換不能納入研究，此外4例患者拒絕參加本次試驗。因此，在進行隨機化分組后，共有64例患者納入試驗，其中A組患者32例，B組患者32例；2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見圖1，表1。

圖1 2組患者的分組流程

表1 2組患者一般資料比較 n=32

2.2 2組患者手術(shù)及住院指標比較 A組患者手術(shù)時間平均為(124±18.66)min，B組患者的手術(shù)時間平均為(82±13.77)min，B組的手術(shù)時間明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組患者手術(shù)切口長度平均為(10.36±1.98)cm，B組患者手術(shù)切口長度平均為(14.68±3.52)cm，A組患者的手術(shù)切口長度明顯小于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組患者出血量平均為(0.52±0.36)L，B組患者出血量平均為(0.87±0.14)L，A組患者的出血量明顯少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組患者住院天數(shù)為(6.32±1.36)d，B組患者住院天數(shù)為(9.55±2.27)d，A組患者住院天數(shù)明顯少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)及住院指標比較

2.3 2組患者的髖臼假體外展角分布及髖臼假體前傾角分布。A組患者的髖臼假體外展角平均為(41.77±5.35)°，前傾角為(20.04±4.63)°；B組患者的髖臼假體外展角平均為(43.52±3.77)°，前傾角為(21.53±3.64)°；2組患者的髖臼假體外展角度及前傾角度均在正常范圍內(nèi)[外展角(40±10)°、前傾角(15±10)°]，2組患者的外展角度及前傾角度差異無統(tǒng)計學意義(P=0.14)。見圖2、3。

圖2 2組患者髖臼假體外展角度分布圖

圖3 2組患者髖臼假體前傾角分布圖

2.4 2組患者HHS評分比較 術(shù)后3個月時A組患者HHS評分為(88.67±7.39)分，B組患者HHS評分為(82.23±3.26)分，A組患者HHS評分明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后6個月時A組患者HHS評分為(90.53±4.53)分，B組患者HHS評分為(86.61±3.21)分，A組患者HHS評分明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；末次隨訪時A 組患者HHS評分為(91.82±3.51)分，B組患者HHS評分為(90.74±2.83)分，2組患者的HHS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者HHS評分比較 n=32,分,

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 2組患者術(shù)后均為發(fā)生傷口及假體周圍感染；所有患者術(shù)后發(fā)生假體脫位；A組患者術(shù)后早期2例患者因股外側(cè)皮神經(jīng)牽拉損傷，引起切口周圍皮膚感覺麻木，3個月后復查時麻木感消失，術(shù)中所有患者均為發(fā)生假體周圍骨折及術(shù)后無深靜脈血栓形成。

3 討論

髖部骨折在世界范圍內(nèi)都是一個嚴重的健康問題，2000年全球發(fā)生了約160萬例髖部骨折，據(jù)估計，到2050年，全球髖骨骨折的數(shù)量將增加3～4倍[6]。股骨頸骨折是髖部骨折中最常見的類型，占髖部骨折的48%～54%，近90%的股骨頸骨折患者年齡在50歲以上，且發(fā)病率逐年上升[7]。股骨頸骨折常發(fā)生在中老年人，常伴有骨質(zhì)疏松癥，而在年輕人中，這種骨折通常發(fā)生在高能量創(chuàng)傷后[8,9]。

一些預(yù)后因素可能影響髖部骨折手術(shù)和病人出院后的臨床療效。有些與病人本身有關(guān)，如年齡、性別及伴隨的疾病，其他的則與醫(yī)院有關(guān)，如手術(shù)延遲、手術(shù)類型和麻醉處理。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年人移位型股骨頸骨折最常見的手術(shù)方式[10,11]。我們認為，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路的選擇應(yīng)被視為與醫(yī)院相關(guān)的預(yù)后因素。在骨科界，對于髖關(guān)節(jié)假體置換的最佳手術(shù)方式仍然沒有共識。最佳的手術(shù)方式應(yīng)確?；颊咦≡簳r間短、康復快、功能恢復早。選擇最好的手術(shù)方法不僅對病人有利，而且對國家醫(yī)療保健系統(tǒng)也有好處[12,13]。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用較廣泛的方法之一是后外側(cè)入路；隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進，微創(chuàng)技術(shù)、術(shù)后快速康復等理念不斷在臨床工作中推廣，經(jīng)DAA入路行全髖關(guān)節(jié)置換成為臨床研究的熱點[14,15]。本研究的目的是比較側(cè)臥位后外側(cè)入路與DAA入路行THA治療股骨頸骨折的臨床療效及假體安放角度差異，評估DAA入路行髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折的安全性及有效性。

DAA入路利用了闊筋膜張肌和縫匠肌之間的解剖學間隔，具有肌肉保留和神經(jīng)間入路的巨大優(yōu)勢，有效的減少軟組織損傷[16]。DAA的潛在缺點是顯著的學習曲線，暴露不充分增加了股骨側(cè)假體植入的難度，以及減少了髖臼后柱的暴露，這可能會影響假體的安放角度[17-19]。然而，選擇DAA入路的目標是最小的軟組織和肌肉損傷，獲取最大的臨床療效。DAA組我們常規(guī)采用術(shù)中透視的方法初步評估假體安放的角度，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，2組患者髖臼側(cè)假體外展角度及前傾角2組之間無明顯差異，雖然DAA組操作的時間較后外側(cè)組長，但是并沒有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，而且DAA組患者手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少，住院時間短，術(shù)后前6個月DAA組患者的功能明顯優(yōu)于后外側(cè)組。因此經(jīng)DAA入路行THA治療股骨頸骨折不失為一種有效的選擇。Kunkel等[14]通過對文獻回顧分析發(fā)現(xiàn)，與其他方法相比，DAA能更快地恢復髖關(guān)節(jié)功能，改善早期功能結(jié)果。Yue等[20]報道DAA入路術(shù)后疼痛明顯降低，而且早期髖關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于后外側(cè)入路，該研究與我們的研究結(jié)論一致。

綜上所述，我們的研究表明，在股骨頸骨折行THA治療的患者中，與前外側(cè)入路相比，DAA入路行THA治療股骨骨折手術(shù)切口小，術(shù)中出血少，住院時間短，假體安放角度較以后外側(cè)無明顯差異，術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于后外側(cè)入路。