楊洋，楊萍，施夢(mèng)麗，呂春歌，孫永敏，李晶，曹秋影，胡云龍，白雪，張亞平

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)，包括冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)等，是臨床治療冠心病最重要的方法之一，然而隨著對(duì) PCI 研究的深入，發(fā)現(xiàn)其術(shù)后6個(gè)月有10%～20%的再狹窄率[1]。盡管支架植入術(shù)尤其是藥物涂層支架極大地降低了再狹窄的發(fā)生率。但即使是在藥物支架時(shí)代，再狹窄的問(wèn)題仍困擾著臨床醫(yī)生，仍然是研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。核素心肌灌注顯像能夠簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確地反映心肌血流灌注情況，已被廣泛應(yīng)用于心肌缺血的診斷、危險(xiǎn)度分層及預(yù)后判斷[2-5]。本研究以冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)為金標(biāo)準(zhǔn)，探討多巴酚丁胺負(fù)荷99Tcm-甲氧基異丁基異腈門(mén)控心肌灌注顯像(99Tcm-MIBI gated myocardial perfusion imaging，99Tcm-MIBI G-MPI)在評(píng)價(jià)PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月至2020年12月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的PCI術(shù)后3個(gè)月以上且伴有典型心絞痛癥狀(胸痛、胸悶、左上肢及左肩痛)73例患者，其中男42例，女31例，年齡38～75歲，平均(59.5±6.8)歲。所有患者均于1個(gè)月內(nèi)完成CAG及多巴酚丁胺負(fù)荷99Tcm-MIBI G-MPI?；颊呒凹覍贆z查前均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法顯像儀器為美國(guó)GE INFINIA雙探頭SPECT儀。多巴酚丁胺由浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司(國(guó)藥準(zhǔn)字H33020471)提供，99Tcm-MIBI由北京原子高科股份有限公司(國(guó)藥準(zhǔn)字H10973049)提供。患者使用靜脈泵輸注多巴酚丁胺前均停用β受體阻滯劑48 h及鈣拮抗劑24 h以上，無(wú)心絞痛發(fā)作，測(cè)量并記錄患者用藥前、用藥高峰及給藥后心率、血壓及心電圖等。負(fù)荷終止指標(biāo)包括[6-8]：(1)出現(xiàn)較明顯的心絞痛癥狀；(2)嚴(yán)重的心律失常；(3)收縮壓≥210 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、收縮壓降低>22.5 mmHg；(4)心電圖ST段壓低>2 mm。應(yīng)用多巴酚丁胺按體質(zhì)量起始劑量5 μg·kg-1·min-1，以后逐級(jí)增加用量至10～20 μg·kg-1·min-1，每級(jí)維持 3～5 min，最大量可達(dá)40 μg·kg-1·min-1，此時(shí)靜脈注射顯像劑并持續(xù)滴注1 min。囑患者于注射99Tcm-MIBI后約30 min左右進(jìn)食規(guī)定量的脂肪餐，1～2 h后采集心肌斷層圖像。選擇99Tcm能譜，應(yīng)用高分辨平行孔準(zhǔn)直器采集圖像，探頭從右前斜45°開(kāi)始到左后斜45°，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)180°，間隔6°采集l幀，共采集32幀圖像。采用心臟專門(mén)斷層固有程序進(jìn)行圖像重建。將左心室分為17個(gè)節(jié)段，每個(gè)節(jié)段均按下列標(biāo)準(zhǔn)打分判斷心肌放射性攝取，由2名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生共同判斷。其心肌放射性攝取積分為4分制：99Tcm-MIBI攝取正常(4分)，攝取輕度減低(3分)，攝取中度減低(2分)，攝取重度減低(1分)，無(wú)攝取(0分)[9]。判定有無(wú)冠狀動(dòng)脈ISR的標(biāo)準(zhǔn)為支架植入血管支配區(qū)域是否出現(xiàn)可逆性或部分可逆性放射性分布異常。

1.3 CAG檢查方法及分析以Seldinger法穿刺患者橈動(dòng)脈，置入6 F橈鞘，經(jīng)鞘管注入肝素鈉針3 000 U，硝酸甘油針200 μg。J型導(dǎo)絲引導(dǎo)下送5 F TIG造影導(dǎo)管至左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，采用Allura Xper FD20數(shù)字減影血管造影X線機(jī)(Philips公司，荷蘭)行多體位照射。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生對(duì)支架植入位段進(jìn)行定量分析并達(dá)成一致結(jié)果，支架腔內(nèi)或支架兩端邊緣(小于5 mm距離內(nèi))直徑減少50%以上為ISR。

1.4 診斷結(jié)果的判定以CAG定量分析結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，記錄多巴酚丁胺負(fù)荷99Tcm-MIBI G-MPI檢查的真陽(yáng)性(CAG與多巴酚丁胺負(fù)荷99Tcm-MIBI G-MPI檢查均為陽(yáng)性)、真陰性(CAG與多巴酚丁胺負(fù)荷99Tcm-MIBI G-MPI檢查均為陰性)、假陽(yáng)性(CAG檢查為陰性，而多巴酚丁胺負(fù)荷99Tcm-MIBI G-MPI檢查為陽(yáng)性)和假陰性(CAG檢查為陽(yáng)性，而多巴酚丁胺負(fù)荷99Tcm-MIBI G-MPI檢查為陰性)，計(jì)算靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SAS 9.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況73例患者中，共植入94枚支架，每例患者植入支架1～3枚，其中直徑≥3.50 mm支架31枚(33.0%)，直徑3.00 mm支架27枚(28.7%)，直徑≤2.75 mm支架36枚(38.3%)。左前降支植入支架38枚(40.4%)，左回旋支植入支架26枚(27.7%)，右冠狀動(dòng)脈植入支架30枚(31.9%)。73例患者中，年齡>60歲者23例(31.5%)，支架數(shù)量≥2枚35例(47.9%)，吸煙者49例(67.1%)，合并高血壓者62例(84.9%)，合并高膽固醇血癥者58例(79.5%)，合并糖尿病者29例(39.7%)。

2.2 CAG結(jié)果94枚支架中，CAG診斷22例患者的25枚(26.6%)支架發(fā)生ISR，其余51例患者的69枚(73.4%)支架無(wú)ISR。ISR發(fā)生率在單支局部病變的患者為22.7%(10/44)，單支彌漫病變及多支病變的患者為30.0%(15/50)。植入直徑≥3.50、3.00、≤2.75 mm支架患者ISR的發(fā)生率分別為25.8% (8/31)、33.3%(9/27)和22.2%(8/36)。糖化血紅蛋白≥6.5%與<6.5%的患者ISR率分別為25.0%(13/52)和28.6%(12/42)。

2.3 多巴酚丁胺負(fù)荷99Tcm-MIBI G-MPI結(jié)果多巴酚丁胺負(fù)荷99Tcm-MIBI G-MPI診斷ISR 27枚(28.7%)，其中有5枚支架的再狹窄程度因乳腺組織或胸肌肥厚衰減過(guò)度而被過(guò)高估計(jì)，CAG證實(shí)狹窄程度均<50%；非ISR有67枚(71.3%)，其中3枚支架或因患者冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成而被判定為正常，CAG證實(shí)狹窄程度均<50%。以CAG結(jié)果為判定發(fā)生ISR標(biāo)準(zhǔn)，多巴酚丁胺負(fù)荷99Tcm-MIBI G-MPI診斷94枚支架發(fā)生ISR的準(zhǔn)確性、靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為91.5%(86/94)、88.0%(22/25)、 92.8%(64/69)、81.5%(22/27)和95.5%(64/67)。診斷單支局部病變組與單支彌漫病變及多支病變組PCI術(shù)后ISR的靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；診斷植入直徑≥3.50、3.00、≤2.75 mm支架組PCI術(shù)后ISR的靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；診斷糖化血紅蛋白≥6.5%組與<6.5%組PCI術(shù)后ISR的靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但陰性預(yù)測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表1。

3 討論

目前，PCI是冠心病主要治療手段之一。許多研究已證明，即使在藥物支架廣泛應(yīng)用的今天，PCI在使患者獲益的同時(shí)，術(shù)后再狹窄的發(fā)生率仍高達(dá)5%～20%[10-12]。再狹窄問(wèn)題仍然是冠脈介入治療領(lǐng)域的一大難題，往往需要再次進(jìn)行血運(yùn)重建[13-14]。CAG是診斷ISR的可靠方法，可直接觀察患者冠狀動(dòng)脈及其分支是否存在狹窄以及狹窄的程度，缺點(diǎn)是該方法為有創(chuàng)性檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，且不能反映冠心病患者心功能變化，不易發(fā)現(xiàn)微血管病變。

心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging，MPI)是ISR的無(wú)創(chuàng)性診斷方法，能從細(xì)胞學(xué)層面直接顯示心肌血流灌注情況和心肌細(xì)胞的功能狀態(tài)，可以顯示缺血部位、范圍和程度，從而彌補(bǔ)CAG的不足。多巴酚丁胺負(fù)荷99Tcm-MIBI G-MPI可提高靜息狀態(tài)下MPI診斷的準(zhǔn)確率，G-MPI一次檢查可同時(shí)獲得多種信息，將血流灌注和門(mén)控信息相結(jié)合，可更準(zhǔn)確地區(qū)分心肌缺血和組織衰減，從而明顯提高診斷心肌缺血的特異性[15]，已被廣泛應(yīng)用于冠心病的診斷。與腺苷負(fù)荷G-MPI比較，多巴酚丁胺負(fù)荷99Tcm-MIBI G-MPI更加經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、易普及。

目前認(rèn)為PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生機(jī)制主要是血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性遭破壞后導(dǎo)致血管內(nèi)膜過(guò)度增生、血管重塑及血管的彈性回縮[16]，而新生內(nèi)膜增生是ISR發(fā)生的主要原因，內(nèi)皮損傷則是再狹窄的始動(dòng)因素，而與冠狀動(dòng)脈是否為單支局部病變和支架內(nèi)徑大小并無(wú)相關(guān)性[17]。本研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈病變范圍對(duì)多巴酚丁胺負(fù)荷99Tcm-MIBI G-MPI診斷ISR的效能無(wú)影響，同時(shí)多巴酚丁胺負(fù)荷99Tcm-MIBI G-MPI對(duì)3個(gè)不同支架直徑植入組的診斷效能基本一致。

糖尿病患者心肌毛細(xì)血管數(shù)量減少及基底膜增厚可增加心肌對(duì)缺血缺氧的易損性[18]，使微動(dòng)脈對(duì)血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性增強(qiáng)，痙攣收縮，甚至管腔閉塞；在微動(dòng)脈最大擴(kuò)張時(shí)仍有較高的血管阻力，導(dǎo)致心肌微灌注不足，心肌細(xì)胞腫脹，周圍組織水腫，微血管床受壓，又進(jìn)一步加重心肌灌注不足[19]。糖化血紅蛋白反映的是患者長(zhǎng)期血糖控制情況，該結(jié)果提示長(zhǎng)期良好的血糖控制對(duì)于減少ISR具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于可疑ISR患者，多巴酚丁胺負(fù)荷99Tcm-MIBI G-MPI有較高的靈敏度和特異性，尤其對(duì)高血糖或血糖控制不佳的患者是否發(fā)生ISR有較高的陰性預(yù)測(cè)值，這對(duì)于隨訪G-MPI結(jié)果為陰性的患者，具有重要的臨床意義，有助于選擇合適的診斷方案，減少不必要的有創(chuàng)檢查。

綜上所述，多巴酚丁胺負(fù)荷99Tcm-MIBI G-MPI靈敏度高、安全、無(wú)創(chuàng)、易行，能夠準(zhǔn)確地反映ISR患者心肌細(xì)胞損傷及微血管病變的部位、范圍及病變程度，彌補(bǔ)了CAG相對(duì)不足之處，不失為一種早期檢測(cè)ISR的有效手段，尤其適用于不能耐受運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的特殊人群，對(duì)ISR的預(yù)防及治療具有重要的臨床價(jià)值。