李毅力，代耀軍，孫宜保，楊勇

(鄭州市骨科醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱科，河南 鄭州 450052)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見疾病，發(fā)生率為10%～20%。該類疾病主要是由于椎間盤組織突出卡壓神經(jīng)根，引起患者下肢疼痛，嚴重影響患者日常生活，當經(jīng)過保守治療無效或癥狀反復發(fā)作時，多需要手術治療[1-2]。經(jīng)典經(jīng)椎間孔脊柱內鏡系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術被廣泛應用于治療LDH，且療效顯著。該技術首先采用環(huán)鋸切除上關節(jié)突尖部，對椎間孔成形，擴大操作視野后可去除椎間盤突出組織。但該技術在椎間孔成形過程中易造成關節(jié)突骨折、關節(jié)面破壞，且存在損傷神經(jīng)的風險，同時該技術在術中需要進行反復透視，造成醫(yī)患射線暴露時間增加[3-4]。本研究運用內鏡下可視化椎間孔成形治療LDH，并探討其可行性、臨床療效及操作相關事項。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年6月至2019年6月鄭州市骨科醫(yī)院共收治了634例游離型LDH患者，根據(jù)納入及排除標準，共65例患者被納入本研究。男41例，女24例；年齡21～51歲，平均(36.7±10.8)歲；手術節(jié)段L2～34 例，L3～46例，L4～535例，L5～S120例。本研究獲得鄭州市骨科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。所有參與本研究的患者術前均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①確診為單節(jié)段LDH，并且臨床癥狀與影像學資料一致；②臨床表現(xiàn)為單側神經(jīng)癥狀；③保守治療時間≥3個月，且治療無效；④成功獲得隨訪。(2)排除標準：①髂嵴過高，影響手術操作；②責任節(jié)段存在腰椎不穩(wěn)；③責任節(jié)段存在骨折、感染、占位等；④既往腰椎手術史；⑤凝血功能異常。

1.3 手術方法

1.3.1麻醉與體位 采用局部麻醉，術中通過靜脈應用止痛及鎮(zhèn)靜藥物。取俯臥位，腹部放置墊枕懸空，以G型臂透視定位手術節(jié)段，標記術側髂嵴體表投影線。選擇髂嵴上緣或椎間隙水平旁開10 cm(根據(jù)手術節(jié)段及患者肥胖情況調整旁開的距離及穿刺角度)為手術穿刺點，根據(jù)上述標記線畫出穿刺基本路徑。

1.3.2工作通道置入及顯露 常規(guī)術區(qū)皮膚消毒、鋪單，應用5 g·L-1利多卡因在穿刺點區(qū)域行局部浸潤麻醉，選用18 G穿刺針于透視下經(jīng)穿刺點向手術椎間隙方向穿刺，邊進針邊對穿刺路徑進行浸潤麻醉。當通過G臂透視顯示正位穿刺針尖放置在上關節(jié)突外側緣，側位于椎間孔區(qū)域內時，局部注射5 g·L-1利多卡因10 mL。置換導絲，沿導絲做7 mm左右切口，置入工作通道，連接脊柱內鏡系統(tǒng)。

1.3.3可視化椎間孔成形 首先用射頻對鏡下出血、脂肪組織進行處理，保證操作視野的清晰。鏡下辨認結構關系，先找到椎間隙位置，再向背側移動通道，找到上關節(jié)突，然后沿著關節(jié)突向頭尾側移動，辨認上下位椎體后緣。使用鏡下環(huán)鋸磨去關節(jié)突腹側骨質，按需對椎間孔進行成形，擴大操作空間及視野。

1.3.4減壓 于操作通道向內側進入椎管，向腹側旋轉通道，顯露椎間盤，暴露出盤黃間隙。切除黃韌帶，顯示神經(jīng)根。向神經(jīng)根腹側探查，使用髓核鉗摘除突出椎間盤組織，對神經(jīng)根進行減壓。探查神經(jīng)根減壓情況，減壓標準為神經(jīng)根搏動可、無明顯張力。檢查術區(qū)無活動性出血后，取出工作套管，查對器械無誤后，于皮內縫合切口。

1.3.5術后處理 術后常規(guī)應用抗生素預防感染，術后4 h后患者即可佩戴腰圍下床行走，術后第2天行腰椎MRI檢查以了解減壓情況；術后1個月，需要佩戴腰圍進行活動，并適當增加活動量；1個月后逐漸行腰背肌鍛煉，逐步恢復正常活動。

1.4 觀察指標記錄手術時間、術中透視次數(shù)及并發(fā)癥情況；采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評價手術效果；采用健康狀況調查量表(36-items short form health survey，SF-36)[5]評估患者生活質量；使用MacNab 標準[6]評估臨床療效。

2 結果

2.1 手術時間、術中透視次數(shù)本研究所有患者均由同一術者順利完成手術。手術時間28～41 min，平均(37.7±11.6)min，術中透視次數(shù)為3～5次。

2.2 手術效果術后1、3、6、12個月及末次隨訪下肢VAS評分及腰椎ODI評分均較術前降低(P<0.001)。見表1。

表1 65例患者術前和術后各隨訪時間下肢VAS評分及ODI比較

2.3 生活質量末次隨訪SF-36評分[(66.92±12.31)分]相對術前[(33.14±13.46)分]升高(t=14.933，P<0.001)。

2.4 并發(fā)癥3例(4.61%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥。3例患者術后第2天出現(xiàn)小腿后外側麻木，給予營養(yǎng)神經(jīng)、減輕神經(jīng)水腫治療，配合局部理療后癥狀逐漸緩解。術中均未發(fā)生節(jié)段錯誤、神經(jīng)根損傷、類脊髓高壓癥等并發(fā)癥。術后均無椎間隙感染、椎管內血腫等并發(fā)癥。

2.5 臨床療效所有患者術后均隨訪成功，隨訪時間26～42個月，平均(31.6±8.1)個月。末次隨訪時，根據(jù)MacNab標準評估，其優(yōu)良率為96.92%(優(yōu)48例，良15例，可1例，差1例)。

3 討論

LDH是引起腰腿疼的常見原因之一，當經(jīng)過保守治療無效，嚴重影響正常生活時，常常選擇手術治療。隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，經(jīng)皮內鏡技術被應用于LDH的治療，其具有切口小、創(chuàng)傷小、術后康復快等優(yōu)點，且療效顯著，應用廣泛。 經(jīng)典TESSYS技術是常用的技術之一[7-8]。但經(jīng)典 TESSYS 技術在治療LDH時首先需要將穿刺針在透視下置于手術靶點位置，然后采用由小到大的環(huán)鋸逐級擴張，在透視下對椎間孔進行成形，該過程需要在術中反復操作及較多透視，并且該過程容易造成無效的成形，破壞關節(jié)突關節(jié)，損傷神經(jīng)根[9-12]。本研究運用可視化椎間孔成形技術治療LDH，所有患者均成功完成手術，且在術中未出現(xiàn)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。鏡下完全可視下對上關節(jié)突腹側進行磨除，其磨除范圍和程度均可得到控制，按需對椎間孔行安全有效的切除，最大程度降低對脊柱穩(wěn)定性破壞基礎上，擴大操作視野，良好地暴露和去除突出椎間盤組織，同時直視下操作也降低了損傷神經(jīng)根及硬膜的風險。本研究患者術中透視次數(shù)為3～5次，明顯少于文獻報道[13-14]使用TESSYS技術的術中透視次數(shù)。該過程在直視下進行操作，無需通過反復透視確認位置，減少了醫(yī)患雙方的射線暴露，加快了手術進程。

本研究結果顯示，患者在術后各個隨訪時間段下肢VAS評分及腰椎ODI評分均較術前降低，術后SF-36評分相對術前提高。末次隨訪其優(yōu)良率為95.6%，均表明了該技術治療LDH臨床效果良好。

本研究中3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率為4.61%，且均為術后發(fā)生，表現(xiàn)為術后第1天出現(xiàn)小腿后外側麻木。分析原因：術中在處理神經(jīng)根致壓物時難免會對神經(jīng)根造成牽拉刺激，可能導致術后出現(xiàn)神經(jīng)支配的區(qū)域感覺異常，給予營養(yǎng)神經(jīng)、減輕神經(jīng)水腫等對癥治療，患者神經(jīng)癥狀可得到緩解。

術中最為關鍵的操作是術中對鏡下組織結構關系的辨認。作者經(jīng)驗如下：鏡下先找到椎間隙位置，再向背側移動通道，找到關節(jié)突，沿著關節(jié)突骨面向尾側移動，辨認上下位椎體；再使用鏡下環(huán)鋸按需對上關節(jié)突腹側骨質進行磨除，可視下對椎間孔進行成形；術中若需使用環(huán)鋸磨除對椎間孔進行成形時，應使用半鋸或1/3鋸而非滿鋸進行磨除，保證全程可視化操作，避免造成神經(jīng)根及硬膜的損傷；當環(huán)鋸到達需要暴露范圍時，可以撬動環(huán)鋸，使骨性結構分離，避免過深磨除局部骨質，造成過多骨質的破壞；切記不得盲目操作、用力過猛，避免造成無效的成形及神經(jīng)損傷；術中也可根據(jù)需要使用鏡下骨刀、椎板鉗、磨鉆等器械進行進一步成形。

綜上所述，內鏡下可視化椎間孔成形在治療LDH時可在直視下按需對關節(jié)突腹側骨質進行切除，最大程度減少對脊柱穩(wěn)定性的破壞，顯著降低了神經(jīng)根損傷風險，該技術具有安全、術后康復快、射線暴露時間短的優(yōu)勢，且療效明顯。