陸軍 , 劉星星 , 夏博洋 , 卞金俊

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院: 1麻醉學(xué)部, 2質(zhì)量管理科, 上海 200433)

臨床路徑是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重要手段, 是實(shí)現(xiàn)安全、有效、方便、價(jià)廉基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要途徑[1]。 該模式于20世紀(jì)80年代興起于美國, 后在各國得到重視并不斷推廣發(fā)展[2-3]。 我國臨床路徑起步較晚, 國家于2009年下發(fā)相關(guān)文件后開始正式推廣運(yùn)行; 隨后又公布臨床路徑管理試點(diǎn)工作和醫(yī)院, 涵蓋22個(gè)專業(yè), 但并未涉及麻醉科室[4-5]。 中華醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)分會(huì)質(zhì)量管理學(xué)組于2019年度工作總結(jié)中提出:麻醉質(zhì)控信息化處于初級(jí)階段, 且缺乏單病種或單項(xiàng)技術(shù)的質(zhì)量控制[6], 因此, 盡快提升麻醉管理信息化水平, 提升麻醉質(zhì)量管理迫在眉睫。 2020年我院麻醉學(xué)部聯(lián)合質(zhì)量管理科及信息科自行設(shè)計(jì)麻醉臨床路徑應(yīng)用模式并及時(shí)更新手術(shù)麻醉信息化系統(tǒng), 解決此難點(diǎn)將麻醉臨床路徑的應(yīng)用落于實(shí)處, 以期規(guī)范麻醉收費(fèi), 合理控制麻醉費(fèi)用并加強(qiáng)麻醉質(zhì)量控制, 提升麻醉質(zhì)量水平等。

1 基于信息化系統(tǒng)麻醉臨床路徑的建立

1.1 成立麻醉臨床路徑小組

小組成員共8名, 包括5名高年資麻醉醫(yī)師, 1名麻醉路徑管理員, 1名麻醉護(hù)士, 1名軟件工程師, 分別在?？坡樽砉芾?、麻醉質(zhì)量管理、麻醉藥品、耗材管理中有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

1.2 麻醉臨床路徑的制定

基于《米勒麻醉學(xué)》(第8版)、《現(xiàn)代麻醉學(xué)》(第4版)及國內(nèi)外相關(guān)麻醉指南, 小組成員結(jié)合臨床工作現(xiàn)狀展開討論, 初步擬定設(shè)計(jì)《麻醉科臨床路徑管理實(shí)施方案》, 其次將麻醉臨床路徑與手術(shù)麻醉信息化系統(tǒng)相結(jié)合, 組織科室麻醉醫(yī)生進(jìn)行學(xué)習(xí)應(yīng)用, 定期進(jìn)行數(shù)據(jù)采集分析與反饋。

1.2.1 麻醉臨床路徑的“模塊化” 首先將所有的手術(shù)麻醉方式根據(jù)不同操作拆分為9個(gè)模塊: 即全身麻醉(氣管插管)、全身麻醉(未做氣管插管)、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯、深靜脈穿刺(測壓)、動(dòng)脈穿刺測壓、體溫監(jiān)測、輸液加溫及術(shù)后鎮(zhèn)痛; 其次臨床路徑小組討論確定各個(gè)模塊其所包含的不同麻醉內(nèi)容, 包括麻醉收費(fèi)、麻醉藥品及耗材收費(fèi); 最后就各個(gè)模塊所包含的內(nèi)容的使用種類、范圍以及數(shù)量作出限定, 制定出科室藥品、耗材使用規(guī)范。

1.2.2 麻醉臨床路徑的“規(guī)范化” 科室臨床路徑小組根據(jù)相關(guān)指南文獻(xiàn)結(jié)合科室實(shí)際情況討論確定每種手術(shù)所需模塊, 規(guī)范每個(gè)手術(shù)病種麻醉醫(yī)生的醫(yī)療行為。 對(duì)于特殊患者或者術(shù)中突發(fā)等情況, 可進(jìn)行“路徑外醫(yī)囑”或“退出路徑”的操作。

臨床路徑小組首先根據(jù)不同手術(shù)種類制定出與之相對(duì)應(yīng)的麻醉方式, 約束麻醉醫(yī)生的選擇權(quán)限, 通過不同模塊的組合完成不同手術(shù)患者的麻醉, 將麻醉醫(yī)生的工作“規(guī)范化”; 對(duì)于情況相對(duì)比較復(fù)雜的患者, 可根據(jù)患者自身情況對(duì)麻醉內(nèi)容作出相應(yīng)調(diào)整, 以“路徑外醫(yī)囑”的方式增加模塊, 以達(dá)到“個(gè)體化”麻醉; 對(duì)于不適合進(jìn)入麻醉臨床路徑/中途特殊情況需退出麻醉路徑的患者, 可隨時(shí)說明原因退出路徑。

1.3 麻醉臨床路徑的實(shí)施

軟件工程師對(duì)手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)進(jìn)行更新, 完成麻醉臨床信息系統(tǒng)中麻醉臨床路徑數(shù)據(jù)庫的建立。

所有手術(shù)根據(jù)國家臨床版2.0手術(shù)操作編碼(ICD-9-CM3)與數(shù)據(jù)庫進(jìn)行比對(duì), 自動(dòng)默認(rèn)進(jìn)入相關(guān)的麻醉臨床路徑。

麻醉的管理包括整個(gè)圍手術(shù)期, 主要包括術(shù)前訪視、術(shù)中管理和術(shù)后隨訪三部分內(nèi)容, 麻醉醫(yī)生必須按順序進(jìn)行才能完成麻醉病例(圖1)。

圖1 麻醉臨床路徑執(zhí)行流程

執(zhí)行流程如下:

術(shù)前訪視: 麻醉醫(yī)生術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行訪視評(píng)估, 確定麻醉計(jì)劃方案, 填寫麻醉計(jì)劃單, 限定本次手術(shù)麻醉醫(yī)生的麻醉行為。

術(shù)中管理: 在術(shù)前訪視所劃定的范圍內(nèi)進(jìn)行麻醉管理并完成麻醉記錄單和/或蘇醒記錄單。 如有特殊情況可進(jìn)行“路徑外醫(yī)囑”的開具并繼續(xù)執(zhí)行麻醉臨床路徑; 或者進(jìn)行“退出路徑”退出麻醉臨床路徑。

術(shù)后隨訪: 手術(shù)完成后進(jìn)行術(shù)后隨訪并填寫術(shù)后訪視單。

2 基于信息化系統(tǒng)麻醉臨床路徑的應(yīng)用

2.1 麻醉路徑功能

定期分析相關(guān)數(shù)據(jù), 包括患者的麻醉總費(fèi)用(麻醉費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用)、同種手術(shù)不同主麻醫(yī)師的麻醉總費(fèi)用及患者平均住院時(shí)間。 通過對(duì)數(shù)據(jù)的分析, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉工作中存在的問題并加以改進(jìn)。

2.2 麻醉質(zhì)控/不良事件記錄功能

為解決麻醉質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的及時(shí)性、真實(shí)性及未全覆蓋的問題, 系統(tǒng)設(shè)定“填寫麻醉質(zhì)控單”為完成麻醉病例的必要條件。 “路徑外醫(yī)囑”和“退出路徑”患者必須記錄原因, 科室定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析, 可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并加以糾正或改進(jìn)。

3 討論

臨床路徑的執(zhí)行對(duì)于規(guī)范醫(yī)療行為, 改善醫(yī)療質(zhì)量, 控制醫(yī)療費(fèi)用有重要意義。 麻醉科的臨床路徑落后于其他臨床科室的原因也有其特殊性, 包括客觀條件的限制、麻醉醫(yī)生的水平甚至個(gè)人喜好, 麻醉方法的多樣性等造成麻醉的隨意化和不規(guī)范, 限制了麻醉質(zhì)量的提高和發(fā)展。 同時(shí), 近年來麻醉費(fèi)用的迅速增長也不得不引起我們重視[7], 隨著大量藥品耗材的帶量采購及價(jià)格的調(diào)整, 麻醉費(fèi)用的上升是否存在問題, 是否有停止增長甚至下降的空間, 都需仔細(xì)的研究。

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理, 國家衛(wèi)生健康委辦公廳對(duì)2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全工作提出了新的要求[8], 麻醉科也應(yīng)同其他臨床科室一樣, 更好的完成麻醉質(zhì)量控制工作。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)麻醉質(zhì)量管理學(xué)組發(fā)現(xiàn)了制約麻醉質(zhì)量管理發(fā)展的原因——“缺乏在真實(shí)世界中, 對(duì)一個(gè)學(xué)科的質(zhì)量管理體系和管理路徑的有效手段”[6], 正是這個(gè)問題導(dǎo)致了目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院的麻醉質(zhì)量管理控制及麻醉臨床路徑都處于初級(jí)階段, 難以真正落實(shí)。 國內(nèi)也有醫(yī)院正在建立現(xiàn)代的臨床麻醉信息系統(tǒng)與手術(shù)室不良事件報(bào)告系統(tǒng)[9-10], 對(duì)于麻醉質(zhì)控工作而言, 現(xiàn)代化的信息系統(tǒng)可以幫助管理者更好的進(jìn)行工作。 我院針對(duì)此難點(diǎn), 設(shè)計(jì)出了新的手術(shù)麻醉信息化系統(tǒng), 著重解決“信息化如何在臨床麻醉工作中加以應(yīng)用”。 通過新系統(tǒng)的運(yùn)行, 麻醉臨床路徑能夠得以真正有效的執(zhí)行, 做到了對(duì)單病種/操作的質(zhì)量控制, 麻醉質(zhì)控做到了全覆蓋, 也獲得了真實(shí)的數(shù)據(jù)。 通過麻醉路徑的執(zhí)行, 麻醉醫(yī)生必須真正參與患者整個(gè)圍手術(shù)期, 提高安全性。 通過對(duì)數(shù)據(jù)的分析, 我們發(fā)現(xiàn)麻醉費(fèi)用的上升有部分原因是因?yàn)榻陙硇吕碚?、新技術(shù)的應(yīng)用, 如術(shù)中保溫理念的推行、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在圍術(shù)期的應(yīng)用等; 同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些不合理的地方甚至過度醫(yī)療, 通過同種手術(shù)不同主麻醫(yī)師數(shù)據(jù)的對(duì)比分析, 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行臨床醫(yī)療行為約束, 促使我們定期對(duì)科室臨床路徑實(shí)施方案進(jìn)行調(diào)整, 對(duì)科室的藥品、耗材等定期做出調(diào)整, 更加規(guī)范了麻醉醫(yī)生的行為, 改善醫(yī)療質(zhì)量, 提高患者的安全性, 控制麻醉了費(fèi)用。 通過全覆蓋的麻醉質(zhì)控?cái)?shù)據(jù), 我們也發(fā)現(xiàn)了存在的問題, 如開具路徑外醫(yī)囑的原因?yàn)椤吧铎o脈穿刺失敗”, 科室加強(qiáng)了一線麻醉醫(yī)生的深靜脈穿刺的理論和操作培訓(xùn); 退出路徑的原因?yàn)椤把榇┐淌　? 科室相應(yīng)的加強(qiáng)椎管內(nèi)穿刺的培訓(xùn), 通過這一系列針對(duì)性的措施, 有效的提高了患者圍術(shù)期的安全性。

綜上所述, 我院麻醉臨床路徑的實(shí)行在麻醉管理中有令人滿意的效果, 不僅在麻醉質(zhì)控方面作用突出, 完成了全覆蓋, 數(shù)據(jù)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性也得到了充分的體現(xiàn)同時(shí)也規(guī)范了麻醉醫(yī)生的醫(yī)療行為, 控制麻醉費(fèi)用, 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 提高患者的圍術(shù)期安全。 目前我院麻醉臨床路徑的實(shí)行還存在著一些不足。 對(duì)于單病種/操作, 并沒有一個(gè)明確規(guī)范的國家標(biāo)準(zhǔn), 科室只能根據(jù)現(xiàn)有情況討論制定, 方案是否合理, 還需更多單位參與, 需要通過不斷的PDCA循環(huán)來完善, 從而更好的發(fā)揮其作用。