袁凡, 魏小龍, 高蒙蒙, 余遙

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部, 湖北 武漢 430000)

胃腸鏡診療是臨床最常用的消化系統(tǒng)疾病的診療方法, 能直觀、準(zhǔn)確地診斷消化系統(tǒng)疾病, 同時(shí)也可以治療疾病, 在需要進(jìn)行病理檢查時(shí)還可以對(duì)病灶進(jìn)行活檢[1]。 21世紀(jì), 我國(guó)兒科的胃腸鏡診療技術(shù)得到了迅速發(fā)展, 除了常規(guī)的擇期胃腸鏡檢查外, 不少醫(yī)院開展了急診胃腸鏡檢查, 添置了細(xì)徑的胃鏡、腸鏡、小腸鏡、超聲內(nèi)鏡及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影等[2]。 胃腸鏡診療分為普通胃腸鏡和無(wú)痛胃腸鏡, 普通胃腸鏡會(huì)給兒童帶來(lái)一定的不適和痛苦、恐懼和不安、煩躁和抵抗, 診療時(shí)的刺激可引發(fā)患兒疼痛、咽部不適、口腔分泌物流出、惡心、嘔吐、呃逆、嗆咳甚至可致呼吸困難, 耐受性差, 往往不能很好的配合而影響診療效果。 無(wú)痛胃腸鏡可以在診療中使患兒處于睡眠中, 讓醫(yī)生有充足的時(shí)間診療操作、降低漏診率[3]。 無(wú)痛兒童胃腸鏡診療有了麻醉護(hù)士的參與, 將有利于整個(gè)操作過(guò)程的順利開展。

1 臨床資料

選取武漢市華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院112例患兒進(jìn)行無(wú)痛胃腸鏡診療, 胃鏡74例, 腸鏡38例, 年齡1～12歲, 完善相關(guān)術(shù)前檢查, 均無(wú)ASA Ⅴ級(jí)患兒、嚴(yán)重心臟病患兒、嚴(yán)重呼吸道患兒、急性上消化道出血伴休克患兒、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒、有鎮(zhèn)靜藥物過(guò)敏史及其他麻醉風(fēng)險(xiǎn)患兒等。 在麻醉護(hù)士的配合下, 操作過(guò)程順利, 效果顯著, 未出現(xiàn)麻醉意外, 患兒均安全完成診療后返回病房。 診療前均有不同程度的焦慮、恐懼, 96例患兒診療前出現(xiàn)哭鬧; 89例患兒無(wú)痛苦返回病房, 17例因孤獨(dú)出現(xiàn)哭鬧, 6例因疼痛出現(xiàn)哭鬧。

2 護(hù)理

2.1 診療前準(zhǔn)備

2.1.1 訪視、評(píng)估患者 診療前日, 先查看患兒電子病歷, 了解患兒是否完善診療前檢查, 查看檢查結(jié)果有無(wú)異常; 然后去病房訪視和評(píng)估患兒, 包括ASA分級(jí)、PONV風(fēng)險(xiǎn)、心功能分級(jí)、張口困難度分級(jí)、改良的Mallampati分級(jí)、氣道評(píng)估、有無(wú)手術(shù)麻醉史、過(guò)敏史、既往史、聽診患兒有無(wú)肺部感染及咳嗽咳痰等。 告知術(shù)前禁食水注意事項(xiàng), 結(jié)合年齡制定合理的禁食水方案, 避免長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度禁食水, 胃鏡診療, 1～5歲則在麻醉前6 h, 補(bǔ)充機(jī)體所需能量, 排空胃內(nèi)容物即可[4], 腸鏡診療, 診療前1 d晚8點(diǎn)開始禁食, 診療當(dāng)天早上, 口服清潔腸道藥物或者灌腸, 以保證腸道清潔干凈。 嚴(yán)格禁食水, 有利于內(nèi)鏡觀察, 預(yù)防麻醉并發(fā)癥。 告知監(jiān)護(hù)人術(shù)前訪視單、麻醉知情同意書簽名。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、床旁B超是否處于備用狀態(tài), 麻醉機(jī)呼吸螺紋管、氧氣面罩、鼻導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管、喉鏡、牙墊、空注射器、管芯、利多卡因乳膏、負(fù)壓吸引器、氣管導(dǎo)管支架、膠布、口咽或鼻咽通氣道、簡(jiǎn)易呼吸球囊、氧氣設(shè)備、開口器、舌鉗等。

2.1.3 藥品準(zhǔn)備 依托咪酯、舒芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨、鎮(zhèn)痛藥、地塞米松、阿托品、多巴胺、腎上腺素。 配好藥品和麻醉醫(yī)生雙人核對(duì)無(wú)誤后, 貼標(biāo)簽置于無(wú)菌治療盤內(nèi)備用。

2.1.4 患者及家屬的心理護(hù)理 按照中國(guó)兒童一般焦慮量表, 患兒存在恐懼、焦慮等; 家屬普遍存在擔(dān)心診療效果, 麻醉及診療風(fēng)險(xiǎn)等。 父母的陪伴和安撫可減輕患兒的焦慮, 陪伴者一方面需要與患兒進(jìn)行互動(dòng)及安撫, 另一方面要參與決策, 與麻醉醫(yī)生, 麻醉護(hù)士進(jìn)行溝通, 在患兒狀態(tài)較好時(shí)提示麻醉醫(yī)生可以開始誘導(dǎo)[5], 患兒在等待診療期間, 可為患兒播放喜歡的動(dòng)畫片, 動(dòng)畫片選擇溫馨、積極向上、畫面色彩絢麗, 患兒在觀看的過(guò)程中, 心情舒暢注意力集中, 忽略了周圍環(huán)境的陌生感及診療的恐懼感[6], 此時(shí), 麻醉護(hù)士可給家屬講解麻醉過(guò)程、麻醉后并發(fā)癥及麻醉風(fēng)險(xiǎn), 胃腸鏡診療的操作過(guò)程, 診療時(shí)間等, 以減輕家屬的焦慮與擔(dān)心。

2.1.5 診療環(huán)境的布局 診療環(huán)境中, 麻醉所涉及的設(shè)備、藥品、耗材等品種繁多, 7S管理, 顯得尤為重要, 7S管理源于日本豐田公司的一種現(xiàn)場(chǎng)管理法, 是整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)、安全、節(jié)約的7項(xiàng)內(nèi)容的循環(huán), 麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)每日診療前將櫥柜內(nèi)的藥品和耗材按照基數(shù)補(bǔ)齊, 定期清點(diǎn)有效期, 麻醉機(jī)、B超機(jī)、除顫儀等設(shè)備, 處于科室固定位置, 掛備用狀態(tài)牌。 整理: 整理櫥柜時(shí), 各種藥品和耗材, 按照左進(jìn)右出原則擺放, 常用藥品和耗材, 放在最易取的位置, 以此類推, 標(biāo)識(shí)清晰。 整頓: 根據(jù)使用頻率及保質(zhì)期, 定出合理的基數(shù), 不過(guò)量, 避免浪費(fèi)。 清掃: 每日對(duì)櫥柜進(jìn)行徹底清掃一次, 保持櫥柜干凈整潔。 清潔: 定期查看櫥柜里的藥品和耗材是否放置在恰當(dāng)位置, 基數(shù)是否超標(biāo), 是否按照左進(jìn)右出原則擺放。 素養(yǎng): 麻醉護(hù)士要提高自身的職業(yè)素養(yǎng)以及慎獨(dú)精神, 參與管理的能力, 將工作落實(shí)到實(shí)處, 不敷衍, 不走形式。 安全: 定期清點(diǎn)有效期, 確保沒有過(guò)期藥品和耗材, 高危藥品及毒麻藥品, 需專人管理、專柜保管、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記。 節(jié)約: 物盡其用, 提高經(jīng)濟(jì)效益, 降低耗材成本, 使用較少的近效期藥品和耗材, 可與該藥品和耗材使用頻繁的科室溝通兌換遠(yuǎn)效期的藥品和耗材, 盡量避免過(guò)期后丟棄造成浪費(fèi)[7]。

2.2 診療中配合

2.2.1 患兒體位和麻醉設(shè)備的管理 協(xié)助患兒取左側(cè)臥位[8]; 胃鏡診療時(shí)頭稍上仰口腔置入胃鏡專用牙墊; 腸鏡診療時(shí)雙膝緊靠腹部, 露出臀部, 注意保護(hù)患兒隱私和保暖; 調(diào)節(jié)好麻醉機(jī)參數(shù)處于備用狀態(tài), 潮氣量8～12 mL/kg, 呼吸頻率15～18次/min。

2.2.2 麻醉配合 連接心電監(jiān)護(hù), 建立靜脈通道, 選擇粗直的血管, 以減少漏針或血管刺激征, 盡量選擇右側(cè)肢體穿刺, 方便診療過(guò)程中追加藥品, 必要時(shí)B超引導(dǎo)下穿刺, 增加穿刺成功率, 連接負(fù)壓吸引裝置, 采用鼻氧管吸氧3～5 L/min, 比起傳統(tǒng)的麻醉面罩吸氧, 更經(jīng)濟(jì)、方便, 應(yīng)將麻醉面罩吸氧處于備用狀態(tài), 連接好鏡片和鏡柄, 檢查是否處于備用狀態(tài), 插管用物備用。 麻醉誘導(dǎo)前, 囑患兒深呼吸, 已達(dá)到足夠的氧儲(chǔ)備, 麻醉誘導(dǎo)時(shí), 利用游戲分散注意力, 并采用鼓勵(lì)、獎(jiǎng)勵(lì)等方法使患兒配合麻醉誘導(dǎo)[9], 麻醉醫(yī)生靜脈推注0.3 mg/kg依托咪酯+0.2 μg/kg舒芬太尼誘導(dǎo), 0.3 mg/(kg·h)維持[10]。 研究顯示, 依托咪酯麻醉起效迅速且不引起患兒血流動(dòng)力學(xué)紊亂, 手術(shù)后患兒能夠快速清醒, 不易產(chǎn)生呼吸抑制等不良反應(yīng)[11]。 研究顯示, 依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼麻醉能有效減輕患兒因手術(shù)而導(dǎo)致的疼痛, 鎮(zhèn)痛效果顯著且安全性高[12]。 依托咪酯在小兒麻醉中具有起效快、用藥安全性高、患兒蘇醒迅速、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。

2.2.3 麻醉記錄及觀察患兒情況 準(zhǔn)確詳細(xì)的記錄麻醉文書, 包括麻醉記錄單、麻醉總結(jié)單。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、密切關(guān)注胸廓起伏及有無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)、隨時(shí)了解內(nèi)鏡醫(yī)生操作流程, 根據(jù)操作時(shí)間的長(zhǎng)短及部位, 動(dòng)態(tài)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)藥物劑量, 保證診療安全順利高效的完成, 診療過(guò)程中, 監(jiān)測(cè)體溫, 預(yù)防患兒體溫過(guò)高或者過(guò)低, 體溫過(guò)高時(shí), 可適當(dāng)減少被單, 敞開衣服等, 體溫過(guò)低時(shí)可采用warmtouch加溫或輸入加熱的液體。 待生命體征穩(wěn)定后, 和診療醫(yī)生一起將患兒送至蘇醒室繼續(xù)觀察, 可讓家屬陪伴。 抬高床頭, 可以減輕患兒痛苦, 有利于患者呼吸, 提高血氧飽和度, 促進(jìn)患兒舒適和恢復(fù)。 有研究表明, 半臥位與惡心嘔吐、眩暈、頭痛的發(fā)生率無(wú)關(guān), 對(duì)生命體征無(wú)影響[13]。

2.3 診療后護(hù)理

2.3.1 并發(fā)癥的觀察與處理 觀察患者有無(wú)蘇醒延遲、低氧血癥、呼吸道梗阻或舌后墜、高血壓及低血壓、惡心嘔吐、煩躁等, 如出現(xiàn)蘇醒延遲, 遵醫(yī)囑給予拮抗劑, 繼續(xù)觀察, 如出現(xiàn)低氧血癥, 給患兒鼻導(dǎo)管或面罩吸氧, 必要時(shí)用簡(jiǎn)易呼吸球囊加壓給氧, 如出現(xiàn)呼吸道梗阻, 可協(xié)助患兒取側(cè)臥位確保呼吸道通暢, 必要時(shí)置入口咽或鼻咽通氣道, 如出現(xiàn)高血壓或低血壓, 通知醫(yī)生, 遵醫(yī)囑用藥或者補(bǔ)充液體, 補(bǔ)充液體是, 先晶后膠、先鹽后糖, 晶體與膠體為3∶1, 如出現(xiàn)惡心嘔吐可囑患兒頭偏向一側(cè), 防止誤吸, 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止吐藥, 如出現(xiàn)煩躁, 可協(xié)助家屬安慰患兒, 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥[14]。

2.3.2 患兒及家屬的心理護(hù)理 指導(dǎo)家屬更換衣帽后進(jìn)入蘇醒室, 輕喚患兒, 并善用運(yùn)用溝通技巧, 緊握患兒手、愛撫患兒頭和臉等處、親吻患兒額頭等處、以這樣的撫觸動(dòng)作直到患兒意識(shí)清醒[15], 患兒感覺到不適時(shí), 可為患兒播放平常愛聽的兒歌等, 以轉(zhuǎn)移注意力, 患兒感覺口渴時(shí), 可用棉簽蘸取適量水, 濕潤(rùn)患兒嘴唇及口腔, 切記不可飲水, 避免引起嗆咳及誤吸。 告知家屬在蘇醒室觀察的目的及注意事項(xiàng), 避免家屬緊張與焦慮。

2.3.3 健康宣教 根據(jù)診療項(xiàng)目, 告知患兒及家屬診療后進(jìn)食水的時(shí)間, 如一般的胃腸鏡檢查, 2 h后方可進(jìn)食水, 進(jìn)食水時(shí), 可先飲一小口水, 如不引起嗆咳, 方可恢復(fù)正常飲食, 如胃腸鏡的治療, 則根據(jù)病情的情況, 返回病房后繼續(xù)進(jìn)食水, 直到醫(yī)生查房根據(jù)情況方可進(jìn)食水。 告知患兒及家屬, 診療結(jié)束后, 繼續(xù)臥床休息2 h, 以避免頭暈引起跌倒及墜床。

2.3.4 隨訪 診療后第2天去病房隨訪患兒, 了解患兒進(jìn)食水的時(shí)間, 進(jìn)食水時(shí)有無(wú)出現(xiàn)嗆咳, 觀察生命體征, 評(píng)估疼痛的情況, 了解患兒返回病房后, 有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

兒童胃腸鏡是診療兒童消化道疾病最有效、最直觀的方法, 診療過(guò)程總體安全, 為兒童消化內(nèi)科醫(yī)生診斷消化系統(tǒng)疾病提供了重要依據(jù)。 兒童是一個(gè)特殊人群, 耐受力較差、自身調(diào)節(jié)及應(yīng)變能力較低, 診療前后病情變化較快, 所以普通胃腸鏡難以配合、耐受、適應(yīng), 無(wú)痛的介入, 能夠很好的解決這些問(wèn)題, 無(wú)痛胃腸鏡診療技術(shù), 能夠被大多數(shù)家屬和患兒接受。 為了促進(jìn)無(wú)痛兒童胃腸鏡的精細(xì)性、規(guī)范化、舒適度、安全感的發(fā)展, 麻醉護(hù)士應(yīng)該掌握診療的整個(gè)麻醉全過(guò)程, 包括患兒的評(píng)估、設(shè)備的管理、藥品的管理、耗材的管理、麻醉配合、患兒及家屬的心理護(hù)理、診療后并發(fā)癥的觀察與處理、返回病房后的隨訪, 必要時(shí)配合麻醉醫(yī)生搶救, 熟悉胃腸鏡診療的操作流程, 根據(jù)診療進(jìn)展遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)藥品劑量, 以確保診療高效性與安全性。