吳珊珊，張慧慧，洪子毓，劉 超，牛洪敏

(蚌埠市第一人民醫(yī)院感染管理科，安徽 蚌埠 233000)

近年來(lái)，細(xì)菌耐藥性一直是關(guān)注的重點(diǎn)，尤其是多重耐藥菌(multidrug-resisitant organism, MDRO)的出現(xiàn)和迅速傳播給臨床抗感染以及醫(yī)院感染防控帶來(lái)極大地挑戰(zhàn)[1]。住院患者發(fā)生MDRO感染和傳播，不僅導(dǎo)致患者痛苦增加、病死率上升，同時(shí)增加了患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用[2-3]。對(duì)細(xì)菌耐藥性開(kāi)展監(jiān)測(cè)是防控MDRO的重要措施之一。本研究分析某三級(jí)醫(yī)院2017—2019年住院患者臨床分離MDRO監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，旨在了解細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)，為持續(xù)改進(jìn)MDRO醫(yī)院感染防控工作提供策略和數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 分析蚌埠市某三級(jí)醫(yī)院2017年1月1日—2019年12月31日住院患者的病例資料。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn) 檢驗(yàn)科對(duì)送檢標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn)，細(xì)菌的接種培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]，藥敏試驗(yàn)結(jié)果評(píng)判按照臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)制定的最新標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌(ATCC 25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)，均購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心。

1.2.2 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)運(yùn)行和多重耐藥菌感染判定 檢驗(yàn)科將細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果錄入醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警系統(tǒng)實(shí)時(shí)鏈接LIS獲取數(shù)據(jù)，院感專職人員每天從醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警系統(tǒng)查看MDRO數(shù)據(jù)，并進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 從醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)，利用EXCEL 2016軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 2017—2019年分離出菌株3 811株，排名前5的病原菌分別是大腸埃希菌961株，肺炎克雷伯菌584株，金黃色葡萄球菌314株，銅綠假單胞菌279株，鮑曼不動(dòng)桿菌259株，這5種細(xì)菌的分離總量占總分離細(xì)菌的63%。

2.2 MDRO構(gòu)成 2017—2019年檢出MDRO共953株，包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLS)腸桿科細(xì)菌、耐碳青霉烯類腸桿科細(xì)菌(CRE)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CR-PA)、耐萬(wàn)古霉素的腸球菌(VRE)，其構(gòu)成比見(jiàn)表1。觀察2017—2019年構(gòu)成比變化，呈下降趨勢(shì)的為產(chǎn)-ESBLS克雷伯菌及CR-AB，上升趨勢(shì)的為CRE、MRSA、CRPA, 尤其是CRE逐年顯著上升，產(chǎn)ESBLS-大腸埃希菌基本持平。見(jiàn)圖1。

表1 2017—2019年檢出多重耐藥菌構(gòu)成比(%)

2.3 MDRO檢出率 2017—2019年主要監(jiān)測(cè)MDRO檢出率見(jiàn)表2。觀察其變化趨勢(shì)，2017—2019年總體呈上升趨勢(shì)，其中CR-AB、CR-PA、MRSA、產(chǎn)-ESBLS大腸埃希菌2018年略微下降后，2019年呈上升趨勢(shì)，且高于2017、2018年。肺炎克雷伯多重耐藥菌總體呈上升趨勢(shì)，尤其是耐碳青霉烯類肺炎克雷伯(CRE-KPN)檢出率大幅增長(zhǎng)。耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CRE-ECO)檢出率較低。見(jiàn)圖2。

圖2 2017—2019年主要MDRO檢出率變化趨勢(shì)

表2 2017—2019年主要MDRO檢出率

2.4 MDRO科室分布 2017—2019年檢出MDRO科室分布排名前5的是呼吸科132例，ICU 118例，EICU 97例，新生兒科66例，泌外科38例。

2.5 MDRO在各類標(biāo)本中的分布 2017—2019年檢出MDRO標(biāo)本分布主要來(lái)源于呼吸道(占48.5%)、尿液(占19.2%)、血液(占11.0%),累計(jì)占總標(biāo)本的78.7%。見(jiàn)表3。從變化趨勢(shì)看，呼吸道、尿液、無(wú)菌部位標(biāo)本有輕微浮動(dòng)，變化不大。見(jiàn)圖3。

表3 2017—2019年MDRO來(lái)源標(biāo)本分布

圖3 2017—2019年MDRO來(lái)源主要標(biāo)本占比

3 討論

依據(jù)2015年版《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)》[5]醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的MDRO為CRE、MRSA、CR-AB、CR-PA、VRE。該院2017—2019年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，住院患者標(biāo)本分離出的病原菌株數(shù)排名在前5位的菌種是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，分離出的MDRO CR-AB占13.3%，MRSA占11.6%,CRE占8.5%，CR-PA占5.2%,VRE占0.1%，其余61.3%為產(chǎn)-ESBLS腸桿科細(xì)菌，主要是大腸埃希菌和克雷伯菌。這與CHINET監(jiān)測(cè)結(jié)果較一致[6-8]。提示以上菌株是優(yōu)勢(shì)耐藥菌株，需持續(xù)關(guān)注、監(jiān)測(cè)及防控，未發(fā)現(xiàn)有明顯耐藥趨勢(shì)增強(qiáng)的新菌株。

MDRO檢出率是醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)之一，該指標(biāo)可直接反映院內(nèi)MDRO流行程度。該院3 a耐藥菌檢出率總體呈上升趨勢(shì)，表現(xiàn)為2018年略下降，但2019年升高，且高于2017、2018年。在重點(diǎn)監(jiān)測(cè)5種耐藥菌中，革蘭陰性菌檢出率最高的是CR-AB占48.1%，其次是CR-PA占18.7%，CRE-KPN占11.4%, CRE-ECO占0.6%，革蘭陽(yáng)性菌MRSA檢出率為35.2%，VRE僅為1.3%。鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌可在醫(yī)療環(huán)境和人的呼吸道、泌尿道長(zhǎng)期存活，耐藥基因亦可通過(guò)獲得傳播，易引起重癥患者呼吸道和泌尿道感染[9-10]。近年來(lái)CR-AB檢出率逐漸升高，CHINET數(shù)據(jù)顯示，CR-AB對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率由2004-2005年40.7%、31.5%逐年增長(zhǎng)至2019年79.0%、77.7%[6]。該院3 a CR-AB檢出率均值為48.1%，較低于CHINET數(shù)據(jù)，但2019年已升至56.7%，是該院重點(diǎn)防控的耐藥菌。CR-PA 3 a檢出率略低于同期CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[6]。近年來(lái)CRE感染有明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，報(bào)道[6-8,11]顯示,國(guó)內(nèi)分離菌株主要是肺炎克雷伯，其次是大腸埃希菌和陰溝腸桿菌，與本研究結(jié)果一致。CRE分離率低于同期CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，但值得警惕CRE-KPN分離率與構(gòu)成比2017-2019連續(xù)三年均呈上升趨勢(shì)，其原因是否與抗菌藥物不合理應(yīng)用、醫(yī)院傳播、社區(qū)獲得傳播有關(guān)有待進(jìn)一步研究。有研究[12]顯示，CRE可通過(guò)感染或定植患者的流動(dòng)在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間傳播，并且有可能通過(guò)糞口途徑，由水和食源性傳播。MRSA和VRE是臨床常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性多重耐藥菌。在發(fā)現(xiàn)和使用青霉素和甲氧西林后，金黃色葡萄球菌迅速對(duì)其產(chǎn)生耐藥性。國(guó)內(nèi)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[6-7]顯示，MRSA檢出率近年來(lái)呈下降趨勢(shì)，但需警惕耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌的出現(xiàn)。該院MRSA 3 a檢出率均值為35%，與相關(guān)報(bào)道[6-7,13]基本持平。中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)顯示，2008-2017年VRE檢出情況相對(duì)穩(wěn)定[14]，該院3 a VRE檢出較低，僅1例,檢出率1.3%，這與周珊等[15]報(bào)道的某醫(yī)院近10年來(lái)VRE檢出率(1.03%)相近。該院MDRO標(biāo)本來(lái)源主要是呼吸道、尿液、血液(共占78.7%)，提示MDRO感染部位主要是呼吸道、泌尿道、血流感染，無(wú)菌部位標(biāo)本(血液、腦脊液、腔積液等)占比不高，由于無(wú)菌部位標(biāo)本可提高多重耐藥菌感染判定結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)努力提高臨床無(wú)菌標(biāo)本送檢的比例。在科室分布方面，主要集中分布的科室患者往往具備老年、免疫力低下、侵入性操作、多種抗菌藥物治療等易感因素。提示醫(yī)院應(yīng)針對(duì)性做好重點(diǎn)部位及重點(diǎn)科室的防控。

三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的5種MDRO檢出率除MRSA與CHINET數(shù)據(jù)基本持平外，其余均低于CHINET報(bào)道水平。但從時(shí)間發(fā)展趨勢(shì)上看，細(xì)菌耐藥情況總體呈上升趨勢(shì)，細(xì)菌耐藥形勢(shì)依然嚴(yán)峻，應(yīng)針對(duì)MDRO感染特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)菌株、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)區(qū)域的監(jiān)測(cè)和干預(yù)，針對(duì)性地開(kāi)展防控措施。